儿科学是临床医学中的二级学科，研究的对象年龄集中在新生儿时期至青春期。

（一）儿科疾病特征和患者身心特点

1.疾病特征

（1）起病急，变化快，临床表现不典型：

小儿患病时，常常表现为起病急、来势凶、变化快，由于机体抵抗力低下，缺乏局限能力，容易伴发全身症状，死亡率高。儿科疾病谱与成人不同，发病的表现不像成人疾病那样典型，容易造成漏诊。例如，新生儿败血症时易发生化脓性脑膜炎，而缺少典型的临床表现，病情可能骤然加重，甚至发生死亡。

（2）各年龄阶段小儿患病种类不同：

随着小儿的生长发育，解剖、生理、病理、免疫等方面均有明显变化。不同阶段小儿，各有其特点，他们的患病种类存在明显差异，有时虽然临床症状相同，但在不同年龄阶段，小儿的病因却各不相同。例如：惊厥在不同年龄阶段患儿出现，考虑原因各不相同：新生儿期惊厥多因产伤、窒息、颅内出血或先天异常有关；6个月以内婴儿考虑手足搐搦症或中枢神经系统感染引起；3岁以患儿高热惊厥的原因为中枢神经系统感染可能性大；3岁以上患儿考虑癫痫多见。

（3）与成人疾病谱很大不同：

小儿并非成人的缩影，患儿越小与成人的差异越大。儿科一般以急性感染性疾病、先天性疾病、遗传代谢性疾病多见，这些疾病在成人中发病率较低。以心血管疾病为例，小儿首先考虑先天性心脏病，而成人以冠心病为多见。

（4）免疫系统功能尚未完善，疾病防御能力弱：

小儿免疫功能随年龄增长逐步完善，各器官发育逐渐成熟，因而抵抗力及防御疾病能力较成人弱，易患消化道及呼吸道感染等疾病。

2.患儿及家长身心特点

（1）患儿的身心特点：

发展心理学将人的生命阶段划分为：新生儿（0～28天）、婴儿（3岁以内）、幼儿（3～6岁）、儿童（6～12岁）、少年（12～18岁）、青年（18～35岁）、中年（35～60岁）和老年（60岁以上）。我国传统将儿科年龄划定为0～14岁，部分医院将儿科患者年龄延长至18岁。患儿的身心特点包括：①表达能力有限：小儿科也历来被称为“哑”科，婴幼儿语言表达能力有限，早期语言发展研究认为，人在6岁以后才能获得完全符合语法的口头语言。小儿口头语言发育有限，他们只能用体态语言表达自己的不适。婴儿的哭、笑等本能行为能表现出身心的变化和需求。新生儿不同的哭声表示不同的内容：需要爱抚的哭是清脆、响亮、圆润的；饥饿、排尿引起的不适哭声很大，除非满足需求、解除不适，哭才会停止；当婴儿感到身体不适时，会用长时间的啼哭来寻求帮助，婴幼儿在疾病严重时哭声是不成调的尖叫或哭声低弱，采取一般措施不能使哭声停止。医务人员诊治时结合自己的经验理解患儿口头和体态语言，更需要家长代述病情，因此，家长对病情的陈述往往是病史的关键部分，但其可靠性差异很大。②各阶段患儿，发病后心理变化各异：处于不同阶段的患者，发病后的心理表现也各不相同。婴儿语言发展局限，多用形体与哭闹表达不适；幼儿多可以简单描述不适，发病后可能表现出退缩行为（withdrawal behavior），曾经获得的行走、控制排便等能力暂时丧失；儿童情绪表现逐渐复杂，可能产生焦虑、恐惧、悲观等心理，部分患儿出现对抗、任性，甚至攻击行为；对于少年期患者，患病后可能无法上课耽误学业，进而产生紧张、焦虑甚至自责的情绪，他们可能表现出不遵医嘱或其他逆反的行为。这个阶段的患儿，大都会由活泼好动转变为无精打采，对父母的依赖性增强，并且会特别留意医务人员的非语言性行为。③检查及治疗时不易合作：医生在进行检查或者治疗时，患儿注意力不容易集中，容易被外界事物所吸引，有些孩子恐惧害怕，对医生的检查或者治疗排斥，有时甚至需反复多次，医生才能获得正确的检查结果。年龄越小，检查和治疗配合程度越差。

（2）家长的身心特点：

目前在我国，独生子女家庭仍占较大比例，孩子是整个家庭的中心，一旦孩子生病，核心家庭中的爸爸妈妈，甚至还包括祖父母、外祖父母等在内的扩大家庭成员都非常关注，正可谓是“牵一发而动全身”。①紧张焦虑波及全家：家长普遍对小儿疾病缺乏认识，一旦孩子患病，家长就会非常担忧。他们除了为孩子的健康紧张焦虑外，对于医生的医疗技术水平、一些侵入性的检查、药物治疗的副作用以及治疗费用等产生的担忧；②家长对患儿过分的容忍和照顾：很多家长在孩子生病以后，会产生自责的心理，有时还会迁怒于其他家庭成员，于是对患儿的要求无论是否合理，都尽量满足，甚至对孩子的许多错误的行为如打骂医护人员、破坏医院设施也不加以约束管教。还有些家长故意夸大病情，以期获得医生的重视，这样，非但不利于孩子疾病的诊治，而且对于一些慢性病患儿 （如哮喘）以后的康复和教育也会产生不良的影响；③治疗期望值高：与妇科疾病耐受性高、容易延误相反，小儿患病就医往往特别积极，有些家长恨不得一天去几次急诊，跑几家医院，希望孩子的病一经治疗马上痊愈。较高的治疗期望决定了家长对医院和医生挑剔，不论家境如何，小儿患病后，家长希望去最好的医院，选择高年资、高职称的医生。而对于基层医院或者年轻医生，往往充满怀疑和不信任，依从性很差，容易造成医患纠纷。

3.社会因素对医患沟通的影响

目前我国医疗卫生资源配置不均衡，高水平的医生往往集中在大医院，所以造成了大城市里的大医院儿科里人满为患，而基层医院里儿科患者稀少、门可罗雀。就诊环境是影响沟通效果的重要因素，对患儿及家长的心理能产生正面或负面的影响。有些医院儿科候诊室拥挤不堪、诊室里吵吵嚷嚷、哭闹不安，这种现实的就医环境，给患儿及家长本就烦躁的心理造成更大的负担，成为医患沟通障碍、医患关系不和谐的重要因素之一。

（二）医患沟通的方式和途径

我国儿科医患纠纷的发生率很高，因为儿童患者的表达能力有限，所以儿科医患沟通不但对于减少医患纠纷很重要，对疾病的诊治也有重要的意义。

1.与患儿的沟通

（1）根据患儿的年龄阶段特点，采取不同的沟通方式：

小儿生长发育迅速，各阶段患儿的心理发育特点各异，医务人员要通过不同的方式进行有效的沟通，建立良好的医患关系。婴幼儿患病不能诉说感受，他们通过面部表情、声音、身体活动同成人建立联系，达到与成人的相互理解。医务人员在接诊时，有时要以看和听的方式为主，从患儿的面部表情、动作、态度中进行细致的临床观察，及时发现病情变化，发现病症所在。在医患交际中，患儿的体态语言能否为医务人员正确解读，是实现良好的医患交际，达到理想沟通的基本保证。婴儿住院后，进入陌生环境，会觉得缺乏安全感，可能表现出恐惧、孤独、抑郁和分离性焦虑。医务人员在对婴儿患者检查和治疗时，言语语气要温和，可以适当予以爱抚和亲近，消除患儿的陌生感和内心的恐惧。学龄前期幼儿患者疾病的刺激和打击，可使幼儿患者出现退缩行为，医务人员要对住院病儿多加关心，允许他们携带自己喜爱的玩具和物品，这样会很快适应环境变化。针对学龄期儿童患者可能出现的焦虑恐惧等心理，医务人员应当及时给予关怀安慰。患儿因为不遵医嘱和攻击行为，可能与家长和医护人员发生矛盾和冲突，这时医务人员及时纠正，但是不能粗声粗气，疾言厉色，伤害其自尊心。对于少年期患者，医务人员应感情细腻，语气口吻要体现平等，对于耽误学业等心理负担，给予解释和安慰，鼓励他们适当参加社会活动和必要的轻微劳动。

（2）帮助患儿克服恐惧心理：

虽然各年龄阶段患儿的心理状况各不相同，但是医疗恐惧几乎是所有儿科患者共同具有的心理特点，有过看病、吃药、打针体验的患儿，面对医务人员会害怕而哭，面对打针、吃药更会产生莫名的紧张或恐惧，在复诊时，这方面表现更为突出。一般来讲，患儿年龄越大，害怕恐惧的程度越高。医务人员在为患儿检查治疗前，应该讲解要做什么检查治疗，为什么要做，可能会出现哪些不舒服和疼痛，针对性地消除他们的疑虑和恐惧，树立治疗信心，加强患儿配合的积极性。与患儿沟通交谈时，亲热地称呼孩子的名字或乳名，最好与孩子的视线平齐，面带微笑，声音柔和，与患儿建立良好的医患关系，取得患儿的信任。

科学研究表明，所有温血动物一生下来就有被触摸的需求，被称为“皮肤饥渴（skin hunger）”的需要，如搂抱婴幼儿，抚摸患儿的头发、脖子后部，轻拍上肢和背部，可以增强患儿的信任感和安全感。

国外曾有一个电视节目，报道了一个患有严重遗传代谢性疾病的女孩，她的爸爸患同一种病刚刚去世，去世前曾安慰小女孩说 “等爸爸病好一点，带你去环游世界”，不久爸爸病重去世了。小女孩把最喜欢的玩具熊当爸爸，后来她在小熊身上写上自己和爸爸的名字，由休假旅游的医务人员带着出去旅行，并且要把小女孩的希望告诉旅行中遇到的人，并且把小熊传递给他们，帮助她和爸爸完成环游世界的梦想。电视台在小女孩弥留之际，在德国找到了那个小熊，小女孩通过视频见到了正带着小熊旅游的人。虽然最后女孩没能生还，但是这种医患关系和人文关怀却给人们留下了深刻的印象。

2.与患儿家长有效沟通

在所有临床科室的医患沟通中，儿科的家属作用无疑是最为重要的。无论是从疾病的诊治方面，还是避免不必要的医疗纠纷方面，家长在医患关系中起着举足轻重的关键作用。

（1）疾病诊治以及背景知识沟通：

患儿家长急切地想了解相关疾病的知识，常常会追问发病原因、治疗方法、用药或手术风险甚至于是否为遗传所致。医生面对询问，应该耐心地给予背景知识沟通。对于患儿的诊断、治疗、预后等内容的沟通中注意：①全面性，背景知识沟通的内容具体包括患儿疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查的目的及结果的意义、患儿病情的预后、治疗可能引起的严重后果，药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用等；②通俗性是指针对专业术语进行通俗的解释，让患者家属能够充分理解；③精确性是指医生的告知，应当严谨、准确，不能有歧义；④真实性是指不能夸大疗效或者隐瞒后果，让家长在诊治过程中扮演“指导者-参与者”的角色。

（2）治疗费用沟通：

患儿就诊时，家长焦急忧虑，往往会不惜一切代价，尤其是在经济方面，好多家长自己生病时，用药和治疗会考虑经济因素，而在孩子生病时常会说“不论多少钱，用最好的”。医疗技术的发展给患者带来福音的同时，也给患病家庭带来医疗费用过高的压力。医生在合理检查、合理用药的同时，要注意及时与家长进行医疗费用的沟通，避免出现超出家庭经济负担能力，无法将治疗完成，或在治疗后出现不必要的纠纷。

患者，男，5岁，因发热、气促入院，经检查诊断为重症肺炎、呼吸衰竭、心脏衰竭。医生经家属同意行气管插管、呼吸机等治疗，但病情未见明显缓解。几天后，患儿病情进一步加重，医疗费用高，家长非常不满，冲医务人员喊“你们这三甲医院怎么连肺炎都治不好，肯定是打错药了吧，查不出来原因，我们不会交钱的！”医务人员虽然觉得委屈，但是仍全力抢救患儿，经过十几天的不懈努力，患儿终于病情逐渐好转。又过了十几天，患儿病情恢复可以出院了。家长经过1个多月的观察，被医务人员不计恩怨、兢兢业业的工作态度所感动，出院前将所有住院费用结清，还送来锦旗表示感谢。

3.儿科临床教学中的沟通

儿科是医疗纠纷高发的科室，所以儿科实习成为医疗教学中的一个难点，如何正确处理与患儿及家长的关系，获得配合和信任，让实习医生有更多的医疗实践机会，成为儿科教学面临的一个亟待解决的问题。培养儿科实习医生医患沟通的能力，要求实习医生不但要了解疾病本身，更要注重心理社会因素在疾病中所起的重要作用。另外，通过强化岗前教育的培训，注意学生人文素质的培养等方面，以健康教育为载体，加强医患沟通实践，圆满地完成儿科教学任务。

患儿，男，5岁，因室间隔缺损入院，医生与患儿及家属沟通后准备行心脏修补手术。麻醉由带教老师指导一名进修医生完成，在实施麻醉过程中，进修医生气管插管时不慎捅破气管，造成双侧胸部皮下气肿，经现场抢救脱离危险。这一情况在手术外的家属一无所知，当时，就此事要不要告知家属展开争论，最后，一致决定向家属说明真相。于是手术医生和麻醉带教医生共同向家长做了解释说明，并表示愿意承担责任。家长在得知真相后表示谅解。

4.医疗环境与医患沟通

优化门诊就诊和住院环境，保持清洁、卫生、安静、空气流通，适当的光线；在布置病房和装饰墙壁，或者儿科护士工作装的色彩方面，可选择不同于其他临床科室的粉红色、浅蓝色的柔和清新的色调；给患儿以安静、平和与舒适之感；病室最好设有游艺室，为恢复期患儿提供娱乐的场所。

总而言之，在儿科临床工作中建立和谐的医患关系，或者严格地说是医生-患者-家属关系极为重要，以平等、尊重的心态以及恰当的语言、非语言进行医生与患者及家属的沟通。儿科医患沟通中应当注意，医生往往容易忽略患儿的心理感受，特别是年龄稍长的少年，与家长意见不统一时，医生只听家长的、站在家长一边，不考虑患儿的理解能力采用乏味的说教，可能引起逆反甚至抗拒行为，导致治疗失败或者不必要的医患纠纷。