产科是妇产科的另一个分支专业，产科的医疗纠纷在全国各地医院中均排首位。纠纷高发的原因有产科自身特点和社会现实状况，其中造成产科高纠纷的最重要的原因，并不是我们想象中的各种并发症或不良后果，而是医患沟通不畅。

（一）产科基本特征和患者的特点

1.产科的基本特征

（1）病情进展迅速，高风险：妊娠分娩对于多数人来讲是一个生理过程，但是在有些情况下，它又会转变为一个病理过程，现代医学并不能检查出所有的胎儿畸形，不可预见的危险因素始终贯穿于产科医疗的每个环节，妊娠中意外出现并发症（如胎盘早剥）、分娩中突发危机情况（如脐带脱垂、产后大出血等）都是威胁产妇胎儿生命的危机事件。医生正确判断产程状况、合理选择引产方式、把握终止妊娠的时机以及剖宫产的条件选择，都对最终医疗结果产生重大影响。

（2）产科人群特定，也涉及隐私：产科面对的人群都是孕产妇，有时也会涉及隐私。比如：要求保胎患者门诊就诊时，医生问及生育史（丈夫在场），患者略有迟疑后给出否定回答，医生留意到患者的迟疑，没有追问，而是马上转移提问的方向。之后患者在医生耳边轻声说，曾与前男友有三次流产史。

（3）产科工作繁杂，床位周转快，妇科医生工作量大，内容繁杂，产科技术操作有其特殊性，大部分为有创性，并且对操作手法要求较高，如人工破膜等。

2.患者及家属的特点

（1）患者的身心特点：

待产期间“十月怀胎，一朝分娩”待产期间，孕产妇的紧张焦虑情绪逐渐到达顶点。分娩过程受产妇心理状况的影响，焦虑抑郁使神经内分泌系统失调引起内环境紊乱而影响宫缩，导致宫缩乏力以及消耗体力，使产程延长，进而增加新生儿和产妇并发症出现的可能性。英国迪克·瑞德将孕产妇的这种情绪反应总结为害怕-紧张-疼痛综合征。①害怕忧虑：妊娠后，孕妇就开始害怕忧虑，担心是否宫外孕，妊娠期反应会不会很重，胎儿是否畸形，会不会流产。研究证实，孕妇情绪不仅影响自身健康，对胎儿的健康也有很大影响。孕妇情绪过度紧张，与应激有关的肾上腺髓质和皮质激素分泌增加，进而使孕妇心跳加快、血压升高，影响胎儿脑的发育。肾上腺皮质激素分泌增高，会影响胎儿上颌骨发育，造成唇腭裂畸形等。②紧张恐惧：目前中国产妇大部分为初产妇，对分娩过程认识不足，依赖性强、对于宫缩耐受性低，不稳定的情绪会使产妇难产及子痫的比率增高。A.选择顺产：恐惧分娩痛，初产妇虽未经历分娩，但对于分娩将经历的痛苦和艰难都有很深的忌惮，即使对于经产妇，也会担心能否承受产痛。担心顺产不成功，还要接受手术剖宫产，俗语讲“遭二遍罪”。B.选择剖宫产：对手术产生恐惧，担心手术是否成功，伤口疼痛或感染。无论选择何种方式都担心：婴儿健康或畸形，性别，术后体力恢复，未来孩子的抚养等问题。③疼痛抑郁：经历分娩痛苦以后，产妇因激素水平剧烈变化，情绪障碍的发病率明显升高，10%～85%的产妇会在产后10天内情绪低落，在第3～5天情绪低落到谷底，表现为情绪低落，易激惹，悲伤，紧张等；产后4周内产后抑郁障碍患病率达到6.5%～15%，多个国外研究证实，自杀是产妇死亡的首要原因。

（2）家属的心理特征：

产科患者家属区别于其他科室最大的特点是妊娠期望过高，大部分家属认为分娩是女性正常的生理过程，现代医学发达，对结果期望很高，对于产科的高风险、高强度、高技术的特点认识不足，对医疗结果期望过高。医生应当及时反复沟通告知，患者家属仍然低估风险。

例如：患者34岁，孕4产1，本次顺产分娩一女婴，婴儿体重3560克，第三产程出血较多，胎盘不剥离，阴道出血3550毫升，立即行子宫切除术。病理报告：子宫胎盘大面积植入，胎盘脐带帆状附着。术后，丈夫从紧张惊恐的状态平复过来，开始考虑妻子没有子宫的问题，怀疑妻子性欲会不会下降，妻子的女性形象会不会消失，性格会不会改变，这些问题加重了丈夫的精神负担，对今后性生活失去了信心，不愿意接近产妇，产生烦躁情绪，进而对产妇的康复起到不利影响。

3.就医环境及其他社会因素影响

产科住院周转率高，一个产妇分娩往往有3～4个陪护，尤其是婴儿出生以后，给产科的环境卫生、安全和舒适性提出了很高的要求，也为医患的良好沟通埋下了隐患。在拥挤的环境下，在新生儿的哭闹中，出现焦躁情绪的产妇和家属更容易迁怒于医务人员。

计划生育政策的影响，初产妇居多。婚育观念变化，晚婚晚育，产妇年龄偏大，另外，环境因素影响，出生缺陷的发生率增加。新闻媒体对于医患纠纷尤其是产科医患纠纷的不恰当报道，给产科医患沟通蒙上了阴影。

（二）产科医患沟通的方式和途径

目前国际妇产科学界倡导一对一的“导乐分娩”是指在分娩过程中，有一名有生产经验的助产人员，在产前、产中和产后陪伴产妇，特别是在整个分娩过程中，持续地给予产妇生理和心理上的支持，使产妇感到舒适安全进而顺利分娩。

1.分娩程序中的医患沟通

（1）待产期间：

孕晚期要对分娩方式进行初步选择，目前我国剖宫产比率逐年上升，已经大大超出了世界卫生组织规定的剖宫产比率。医生应当向产妇和家属详细讲述正常范围的妊娠，选择自然分娩是有益的、合理的，告知自然分娩优点的同时，也要告知可能出现的风险和并发症。剖宫产是解决难产和母婴并发症的一种手段，并不是一种理想和完美的分娩方式。医生全面告知分娩的医疗技术知识后，尊重产妇和家属的选择。

曾有这样的案例，医院产科接收一位产妇，检查发现胎儿明显过大、头盆不称，且胎儿臀位，产妇孕期双下肢水肿、高血压，医生决定为其剖宫产，便对产妇和家属说：“肯定得做剖宫产，要不然母子难保平安”。产妇家属认为产妇个子很大，胎儿发育很好，怎么就不能顺产。肯定是医院因为想多赚钱，所以吓唬人做剖宫产。后来产妇产期来临，家属还是不同意剖宫产。因为担心产妇和胎儿出现异常，病房主任上报医院职能部门，于是院领导、职能部门人员和科主任，一起来到产妇床前，与产妇以及家属详细描述了产妇当时情况，揭示了剖宫产的必要性，取得了产妇家属的认同，同意手术签字，最终母子平安。

产妇待产期间，可能出现的极端情况是胎儿死亡，这对于孕妇和准备迎接新生命的家庭来讲无疑是巨大的打击，在美国，妇产科医生通常是指导孕妇看超声图像，并告诉她正常时应该有胎心搏动，当孕妇看到自己的胎儿无搏动，自己说出“我的孩子已经死了”。

（2）分娩时：

有学者将分娩比作是考验医患关系的风口浪尖。我国绝大部分产妇是初产妇，普遍对分娩过程存在焦虑和紧张。分娩时，应当安抚和激励孕产妇，是情绪由不安变为安定，由懦弱变为坚强，由悲观变为自信，由被动变为主动，更好地促进分娩过程的顺利进行。有研究认为，心理与分娩过程密切相关，焦虑影响潜伏期和总产程时间长短，抑郁可能延长活跃期和第二产程的时间，并对术后出血有不利影响。正常分娩大部分能够顺利阴道分娩，但部分因产程进展异常需要手术助产，如剖宫产、胎吸或产钳等，甚至有脐带脱垂等危及母子生命的情况。分娩时可能出现脐带因素引起的急性胎儿窘迫，脐带缠绕过短或扭转，胎头未入盆、胎膜破裂伴脐带脱垂等，脐带受压脐血流阻断，影响胎儿循环，引起急性缺氧导致胎死宫内，在这种紧张的条件下，进行医患充分沟通十分困难，患者和家属这时也往往无法进行理性的思考，这就要求医生给予安慰鼓励，让患者努力配合并消除恐惧，让家属充分了解面临的风险，同时告知解决的可行性方案，共同解决面临的风险。

几年前曾有这样的案例报道，患者剖宫产手术中，医生发现患者阑尾红肿，考虑到阑尾没有重要生理功能，还存在炎症隐患，手术医生在未与患者及家属沟通的情况下，将患者的阑尾切除了，医生认为影响家属告知，手术后，将切除阑尾拿给手术室外的家属看。术后患者康复良好，但对医生擅自切除自己阑尾表示不解，多次到医院沟通。医生认为，切除阑尾是为患者着想，又没有多收费用，觉得冤屈。后患者告到法院。法院认定，医生在有条件实现与家属沟通的情况下，未进行必要的术前沟通，擅自切除了患者的器官，侵犯了患者本人器官的处置权。医生应当承担民事责任，医院除承担案件诉讼费用以外，赔偿患者100元损失费。

（3）分娩后：

完成高度紧张的分娩后，医生和家属往往都放松了对疾病的警惕，产妇和家属都把注意力集中到了新生儿身上，这时出现抑郁情绪的可能性明显增高，这不但影响母婴关系，造成新生儿或婴儿喂养和教育困难，而且增加产妇远期抑郁障碍的风险。医生应当密切关注产妇精神心理状态，特别是情绪的波动，与患者和家属加强沟通。

对于分娩中出现危重情况，必须切除子宫的患者，医生应当向丈夫讲解女性生殖系统相关知识，雌激素由卵巢等器官分泌，调节整个机体的变化，切除子宫后不会衰老更不会变性。至于性欲高低与个人身体状况密切相关，丈夫所怀有的顾虑会很大程度上影响自己对性生活的满意程度，也可能影响妻子对性生活的态度。丈夫应当在医生的帮助下消除顾虑，更加体贴关爱妻子，以辅助妻子达到最好的康复效果。

一旦婴儿出现异常情况，因为怕影响产妇身体恢复，不敢告诉产妇，但医生一定要及时告知家属，由家属决定或建议家属选择合适时机告知产妇。曾有报道，一名顺产新生儿，怀疑“新生儿肺炎”行胸片检查时，偶然发现新生儿一侧锁骨骨折。当时医生认为锁骨骨折无临床病理意义，无特别处理，预后良好，又是偶然发现因怕产妇多虑，结果产妇出院当天才告知产妇和家属，此时家属反应非常剧烈，感到受欺骗和蒙蔽，当即发生家属群殴和围攻医院的局面。

2.产科临床教学中的沟通

有些产妇担心如果成为教学病例，使自己的妊娠、分娩受到不良影响。患者担心有学生进行检查会引起不适甚至会造成机体的伤害。使实习生们不能完成产检的手术操作，连见习产妇分娩也常常被拒绝。协调教患关系，医生要做好与产妇及家属的沟通，说明临床教学遵循的原则，不会影响产妇的分娩，如果患者拒绝也不要勉强，选择其他病例进行教学。

几年前网络上曾发起过呼吁医院把尊严还给产妇的声音，起因就是一位孕妇到医院产科做产前检查时，医生确定胎儿臀位。当天医生带着七八个实习学生在门诊，有男生有女生。医生一边指着孕妇隆起的肚子，一边详细讲解胎儿臀围孕妇的体征，讲解时还提到分娩时可能要采用剖宫产，以及剖宫产的风险。当时孕妇听了非常恐惧，再加上讲解中她的下体毫无遮挡，暴露在外，七八双手在孕妇肚子上连摸带摁。孕妇感到十分难堪，事后，多次发表文章呼吁医生在带教实习时，应该征得孕妇同意，注意保护孕妇隐私，维护产妇尊严。