（一）案例介绍

孙某，男性，30岁，左肩关节疼痛，活动受限2小时。

患者有明确的外伤史；头部左颞部擦皮伤面积2cm×3cm，血运良好，左肩部局部肿胀，擦皮伤面积3cm×7cm，碾挫一般，血运尚可，左锁骨中断压痛阳性，可扪及骨擦感，左肩关节活动受限；X线：左锁骨中段粉碎骨折，断端对位对线差。患者诊断较为明确，为左锁骨粉碎性骨折，错位并成角畸形，需进行手术治疗。手术前要做一些与手术有关检查，包括血常规、传染病等检查；因患者头部着地擦伤史，因此需要做头部CT来判断头部受伤情况；患者及家属同意进行手术治疗，但不同意进行血常规及传染病 （乙肝丙肝、艾滋、梅毒）等检查，患者自认为没有这些传染病，但又没有化验检查作证据，与患者沟通时，管床A医生在沟通时说这些项目是常规检查，可以避免这些疾病传染给别人，不检查这些项目不能进行手术，虽然患者及家属心存不满，但为了尽早进行手术，还是遵医嘱做了这几项检查；患者头部擦伤，且有头痛症状，在手术前为排除头部病变，以免在手术中发生危险，需要做头部CT检查，A医生与患者与家属协商后，患者家属拒绝此项检查；在签署了手术同意书后，手术如期进行，在术后调养过程中患者头痛加剧，做头部CT后显示：颅内散在出血，需转入脑外科治疗；患者及家属得知情况后，情绪骤然失控，认为没早点做头部CT发现病情是医生的责任，是医生没有传达到位，耽误病情，并一纸诉状投诉到医务科，如不妥善解决，家属要起诉A医生及医院，虽然当时A医生已经向家属交代了事情的严重性，但因疏忽忘记了让家属签署拒绝此项检查的知情同意书，没有书面支持，医院及A医生只能承担赔偿。

（二）案例引出的问题

1.医生沟通中的不足

医学检查作为完善术前的重要组成部分，因涉及检查费用的原因，经常成为医患沟通中的障碍和激发矛盾的因素，因此，在与患者进行相关检查项目的沟通中，需要医生具备一定的沟通技巧。分析本案例的整个沟通过程不难发现，A医生在沟通中存在如下问题：

（1）对检查的解释不到位、不准确：

A医生在沟通中只是提到这是常规检查，未做进一步简要的说明，虽常规检查这种说法在医院中是医护所有工作人员基本都熟悉的，但是对于某些患者及其家属而言，他们相对缺乏医学知识，这种说法在他们看来相对抽象。加之当前医疗环境比较紧张的情况下，很容易让其对常规检查产生歧义，容易使患者误认为这是医院为了创收而附加给患者的检查，根本不必做。因此，为了不必要的麻烦，医生在临床工作中慎用常规一词，可将“需要做常规检查”改成“需要做与病情有关的相关检查”，并做简要的介绍和说明，语言交流中一定要体现出医学检查与疾病治疗的相关性。医院的沟通语言并不适用于所有患者身上，对于一些文化程度较低的患者，应该注意语言的通俗易懂，并且对具体内容做进一步详细的解释，在病情、时间允许的情况下，医生与患者进行一定的沟通是非常必要的。

（2）语言生硬，缺乏关爱：

案例中A医生提到的“不检查这些项目不能进行手术”，虽然医生表达了当时的现实情况，但是这种说法过于生硬，缺少对患者的关爱，这样一来则容易导致患者及其家属认为医生对病人的病情不负责任。因此，与患者进行沟通时应尽量避免不能、不准等生硬词汇，应尽量将专业术语转化为患者及家属可以理解的语言，且注意语言的亲和力和关爱性。一项中国医生协会完成的调查显示，90%以上的医患纠纷都是因不当的医患沟通所致的。而大部分的沟通障碍都是医务人员的语言不当造成的。患者作为弱势人群，生理和心理同样相对脆弱，所谓良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒，所以语言的亲和性和关爱性在沟通中发挥重要作用，值得外科医生重视！

（3）沟通角度欠佳：

A医生提到“做传染病的检查可以避免将传染性疾病传染给别人”，梅毒、艾滋病等疾病本身就是比较敏感的疾病，患者患病的可能性基本是很小的，医生这种语言及看问题的角度会导致患者产生反感情绪，有一点医学知识的人，听到这样的告知都容易产生不满心理。此外，医生的语言也无形中流露出对患者的漠不关心。因此，我们在与患者及其家属交流与沟通时，应尽量从患者的角度出发，可以换一种表达方式如，需要手术的患者都例行进行传染病的检查，一方面保护手术患者自身的健康利益，同时也是在保护其他手术患者的健康利益。此外，这些检查的结果还将决定您手术器械的选择，所以请您配合。在医患沟通过程中，医生绝大多数是承担沟通主体的角色，因此医生的沟通语言往往引导沟通进程，而医生在整个沟通中最重要的一点就是一定要从患者的角度出发，帮助患者一步步消除生理或心理的痛苦，始终坚持“想患者之所想，急患者之所急”，这样一来就有助于建立良好的医患关系。

2.特殊沟通应注意书面化

本案例中，医患矛盾的致命问题在于，医生建议患者做头部CT明确头部有无外伤时，患者拒绝做此项检查，而在这种情况下，A医生未能及时让患者或家属签署拒绝做检查的知情同意书，这成为后续医患纠纷的关键点。从中也看出医生的工作态度缺乏责任性，虽然患者一再拒绝做各项检查，容易让任何一个医生感到反感，感情用事。但是为了患者的治疗考虑，医生应该坚持医生的责任感和使命感，为患者做详尽的解释，沟通时注意语言要诚恳、客观，不具有诱导性。如果在此情况下，患者依然不配合，就应该和患者及家属共同签订知情同意书。目前医患关系相对比较紧张，签署知情同意书既是对患者负责，也是对医护人员的一种保护。沟通中语言沟通包括口头语言和书面语言，一般口头语言具有不可储存性，因此，遇到一些涉及患者和医生权益的沟通时，应该谨记将沟通内容以书面语言的形式记录下来，一旦出现矛盾，也有据可查。

（三）案例解析

由案例可见语言沟通对于医生职业而言具有重要的意义。而本案例相对比较典型，临床工作中也比较常见。不仅涉及部分临床患者的常见表现，也反映出临床医生的一些不足。这个案例告诫医护人员在与患者沟通时不仅在语言上要有相应的技巧，必要的沟通必须要落实到纸面上。医务工作是一项非常严谨的工作，这就要求我们不能有丝毫疏忽，任何的疏忽都有可能对患者造成很大的损伤，同时也可能导致医生的切身利益受到损害。

（四）案例处理结果

医务科接到患者的投诉后，迅速调查情况，经认真的核查后发现，尽管本案例的责任不全部属于A医生，但A医生在沟通工作中的确存在疏忽，经过医患双方共同协商后，医院和A医生需要向患者做出一定的赔偿。患者确定脑部出血后转入脑外科治疗，择期进行手术，患者在脑外科期间的费用由医院及A医生承担一部分。患者最终没有提起诉讼。

（五）本案例给我们的启示

（1）外科医生在术前一定要将患者的病情考虑周到，与患者病情有关的相关检查一定要全面实施。在与患者及家属沟通时，要时刻从在患者角度，设身处地地为患者考虑，不能因为患者的态度而情绪化，应始终保持工作的责任感与使命感。沟通中言语忌生硬，如患者拒绝做相关检查或其他医疗有关的项目，必须与患者共同签署知情同意书。

（2）因当前医患关系较为紧张，手术同意书对于各种术中或术后可能出现的问题描述得非常详尽，大部分患者及家属不能理解这种做法，觉得医护人员这是在推卸责任，那么，此时就需要医生与患者做好充分的解释，使患者理解这种做法不是在推卸责任，而是对手术风险的客观预测，这些风险是可能存在，告知患者这些风险是为患者负责任的表现，因为患者有知情同意的权利。

（3）外科患者因为文化程度、年龄或信仰等的不同会表现出不同的特点，看待问题的角度和思维都存在差异，这就需要医生在工作中能够根据不同患者的不同特点，选择合适的沟通语言和方式，始终坚持从患者的角度出发，患者因缺乏医学知识会向医生提出不同的问题，可能所提的问题在医生看来简直有些不可思议，但是医生必须坚持对患者的尊重，患者的疑问可能成为诊疗过程中的障碍或矛盾，因此，医生在注重专业技术提高的同时应重视语言沟通技巧的训练。语言不仅可以传递信息也能传递情感，对患者的关爱性的语言可以促进医患关系良性发展。

【复习思考题】

1.患者在外科手术前最常见的心理反应，不包括下列哪一项

A.焦虑 B.恐惧

C.大吵大闹 D.睡眠障碍

2.外科医生在术前谈话中告知患者的项目中不包括下列哪一项

A.该病例的目前诊断 B.外科手术方案

C.外科手术可能出现的并发症 D.手术后患者一定会好

3.外科医患沟通中最重要的是医生的

A.技术 B.态度

C.经验 D.对病情的了解

4.患者术前焦虑的原因不包括

A.担心手术安全性 B.对医生缺乏信任

C.家庭关系不融洽 D.患者文化程度低

5.外科医患沟通的重要心理基础是

A.信任 B.真诚

C.移情 D.倾听

6.案例分析题

王某，男性，57岁，近日发现左肩胛下方有个硬肿，独自前往某医院就诊，医生Z某开具B超检查，经分析检查结果，医生怀疑是纤维瘤或脂肪瘤，告知患者，并建议手术切除，王某听到瘤子这个词心理突然恐惧不安，因为没有做好心理准备，王某没有立即答应手术，回家后，王某整日寝食难安，最后实在忍受不住心理压力，便和家人讲述去医院的情况，并让其儿子通过网络查一查这个瘤子有多严重。

问题：这个案例中，医患沟通存在什么问题？

参考答案：

1.C 2.D 3.B 4.C 5.A

6.解析：医生沟通不到位，医生没有告知患者病情的具体内容，导致患者过分担忧；纤维瘤和脂肪瘤在医生眼里就是个良性肿瘤，手术后一般就可以治愈了，但是患者的医学知识缺乏，想到是肿瘤，又需要手术，极容易误认为是恶性肿瘤，无形中增加了巨大的心理负担。本案例中医生没有从患者的角度出发，耐心地向患者解释病情，没有承担其在医患沟通中沟通主体的角色。

【拓展导读】

1.《医患沟通概论》

由孙绍邦主编，“关注病人的心理和社会需要必然要求医生在临床工作中与病人进行有效的沟通。只有通过医患沟通，才能与病人建立起促进治疗的良好医患关系，才能了解病人需关心和需要的是什么，才能根据病人的实际情况制定出合宜的治疗方案，从而取得最佳的医疗效果。”本书论证深刻，剖析了医患沟通在临床诊疗中的重要意义和作用。

2.《护理中的人际沟通学》

由李小寒主编，“人们对人及事的理解取决于自身的直接经验，而人的思维又常常以自我为中心，对于为切身体验的事物往往感觉难以理解。只有当别人所经历的情感是自己曾经体验过的或正在体验的，才能被其真正理解。”本书结合临床实际，探讨了沟通的意义及方法。