（一）案例介绍

王某，男性，41岁，夫妻均为高校教师。反复出现脐周胀痛，下腹不适20天。王某发病以来无畏寒发热，大便稍稀，小便正常，曾在门诊治疗有好转，但近日来发现体重减轻，后经中医治疗，疼痛转至右下腹，并自觉右下腹有包块。过去曾有便秘、腹泻交替病史。

医生在给王某进行病情评估时，王某向医生反映曾有2次发热，自觉有下腹肿块增大，疼痛加重，但经抗炎治疗后，症状好转，肿块缩小。最后医生拟诊为结肠癌，将患者收入住院。患者得知诊断后精神压力巨大，并把在国外读书的孩子叫回国，做了最坏的打算。

体格检查：体温37℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。慢性消瘦病容，心肺正常，舟状腹，腹软，肝脾未触及，右中下腹稍隆起，可触及8cm×7cm包块，边界尚清，质硬固定，有压痛，肠鸣音正常。白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白90g/L，大小便常规正常。超声显示：于右肾下内方升结肠肿块，钡剂灌肠：升结肠上部钡受阻，升结肠下段盲肠部可见长8.5cm一段肠腔略窄，结肠袋消失，黏膜皱襞破坏与肿物部相符，最终诊断：升结肠下段及盲肠部结肠癌。决定于住院后1周在全麻下对王某行开腹探查术，术前王某对医生的诊断有所质疑，要求进一步检查，但未取得医生的同意。

术中见：盲肠壁增厚水肿，后壁与腹膜粘连，阑尾尖端指向盲肠后位，切开侧腹膜分离阑尾尖端时，有脓性分泌物约3～4ml，周围组织有炎症浸润反应未见肿物。肠系膜淋巴结无肿大。作阑尾切除，缝合侧腹膜，腹腔置烟卷引流关腹。术后抗炎治疗，切口一期愈合，痊愈出院。切除阑尾病理诊断为慢性阑尾炎，未见癌细胞。

术后随访1年无有适。病理结果告之病人及家属后，病人及家属一方面极为喜悦，另一方面对医务人员表现出极为不满，意见很大。

（二）案例引发的思考

1.为何慢性阑尾炎却被诊断为升结肠下段及盲肠部结肠癌？

2.医生为何对患者的病情陈述和质疑不予以重视？

3.如何能避免此类医患问题？

（三）案例解析

1.医生专业知识欠缺，不懂得倾听的重要性

首先，医生在病史采集中欠细致，并且没有认真倾听患者的描述。术前患者王某曾向医生反映曾有2次发热，自觉右下腹肿块增大，疼痛加重，抗炎治疗后疼痛减轻，肿块也随之缩小。正因为医生患者反映的这些炎症表现未引起注意，才误将阑尾炎诊断为升结肠下段及盲肠部结肠癌，如为肿瘤包块，肿块是不可能缩小的。其次，专业知识不扎实，过分依赖检查。X线钡剂灌肠检查见有长8.5cm一段肠腔略窄，未想到由于局部炎症浸润水肿形成肠壁增厚致结肠袋消失，肠腔略窄。本来专业上的欠缺可以在患者提供的资料中有所弥补，但是因为不懂得倾听而将错误一直发展下去。避免此类医患问题的发生，不仅需要医生提高专业素质，尚需要医生转变传统的诊疗观念，重视患者在诊疗中的话语权和提供的信息，对患者在诊疗中的作用重新审视，逐渐认识到患者作为病情信息来源的重要性。倾听、接受和肯定患者的真实感受，充分的体现医生对患者的尊重，这一点是医生需要努力完善的。良好的沟通可以弥补专业上的不足，加强沟通技巧的学习和应用不仅有助于提高诊疗水平，同时可以提高患者的满意度。此外，本案例中若医生向患者家属交代病情时留有余地，也不会造成患者和家属巨大的悲痛和恐惧。因此，也再次提示医疗人员在与患者的沟通中注意语言的科学性和严谨性。

2.医生在诊疗中忽视了患者作为病情评估的重要信息来源

任何患者的主观意见或看法都值得医生倾听和思考，况且本案例中患者王某为高校教师，属于高级知识分子，通过他对医生提供的病史能够看出患者对其自身的疾病或多或少有一定的认识。医生对患者的病情评估或诊断应该将患者看作是完整的人，患者的语言能够为医生的评估和诊断提供有力的线索。如果医生在工作中，仅仅停留在自己的世界里，而未能进入患者及其家属的世界中，将很难发现较多与诊疗有关的问题。因此，为了做好这项工作，医生在询问病史时必须像宇航员那样，学会如何快速地旅行于两个不同的世界，因为从患者的世界收集信息可能同从专业的领域收集信息同样的具有挑战性。但是由于长期的临床工作，医生往往习惯于依靠自身的医学知识的权威性对疾病进行诊疗，不注意倾听患者对疾病的述说和认识，甚至认为患者的观点不专业、不值得关注，因此，也不会愿意接受患者的任何说法和想法。这一点恰恰反映了目前医疗一线医生的缺陷，即忽视最初学校教育中书本上讲授的内容：患者的主观资料作为病情评估的来源，具有重要意义。可见，经验主义对医生造成的一些负面影响值得警示，同时提示循证医学观念的深入在临床工作中需进一步加强。

（四）案例处理结果

由于医生当时对患者的病史及提出的要求未引起重视，未能及时明确诊断，患者和家属对医生不满意是可以理解的。患者长达20天病痛的折磨下均未明确诊断，也未得到及时合理治疗，但最终患者病痛得以诊断并被解除，医患之间的矛盾也基本得到解决。在患者及家属沟通过程中，主管医生考虑：①患者症状不典型；②右下腹部包块伴有胃肠症状，曾有便秘、腹泻交替病史，伴有不明原因体重减轻结合辅助检查，当时考虑肿瘤是有依据的，但是忽略了与相关疾病进行鉴别如阑尾周围脓肿。手术结束医生立即通知了患者及家属，病人的诊断明确，并请患者及家属放心，尽到了术后第一时间告知义务，及时消除了患者及家属的焦虑和恐惧，患者及家属一下子从绝望的痛苦中解脱出来，也为医患沟通创造了条件，主管医生也本着实事求是态度，承认自己未能与患者进行有效沟通，倾听患者的诉说，没有尊重患者提出的要求，最终取得了患者和家属的谅解，并积极配合术后的追踪随访工作。

（五）案例沟通技巧的探讨

1.术前沟通

病情评估时有必要考虑患者的主观意愿，允许患者对诊断和治疗提出质疑，尊重患者想法，并酌情处理。临床明确诊断后，应该运用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的相关内容。对需要手术治疗的患者，应说明原因和手术的注意事项及手术风险，使患者对手术有个简单的认知，消除或减轻患者因知识不足引起的焦虑或恐惧的情绪。患者心理负担的减轻有助于提高患者手术治疗的效果，因此在沟通中应适当的采用倾听和安慰性的语言，增强患者战胜疾病的信心。

2.术中沟通

外科病人在手术室停留的时间虽然短暂，但却是整个疾病治疗过程中最关键的一环，因此在术中，医护人员一定要保证严肃认真的态度和精益求精的技术，言行举止要规范。

3.术后沟通

本案例中患者的诊断术前术后出入较大，一方面是由于医生的疏忽或不细致导致的，因此，手术后，医生应该进行深刻的反思，即使患者没有不满的情绪，对于此类问题应该有个自我反省，以防止同样的事情再次发生。面对本案例中不满情绪的患者及其家属，医生的态度应诚恳，委婉的表达自身的专业不足，对患者造成的精神上的伤害表示同情。

（六）本案例给我们的启示

1.端正工作态度，重新审视医生自身的权威性

本案例中主管医生因一味的忽视患者对自身疾病的陈述和质疑，导致最终错误的诊断，不仅提示我们对临床医生进行在职继续教育以提高专业技术水平的必要性。同时应该注意端正医生的工作态度，工作中尊重患者的话语权和感受，不能仅仅停留在医生自己的世界中，不能因自身的专业性而树立起对患者的权威性。

2.提高医生对厚德精术医学内涵的认识

精湛的医疗技术水平固然重要，良好的医德、医风，培养并保持科学、严谨的工作作风同样至关重要。精湛的医学诊疗技术、科学严谨的工作作风和贴心细致的人文关怀应该是现代医学领域对厚德精术的高度概括。这不仅是医患沟通的基础，更是保证医疗安全，取得病人信任的有力保障。医生在工作中要学会移情，即站在患者的立场上考虑问题，把患者当做你的亲人，假如你的亲人遇到如此的情况，你将如何去做？

3.勇于承认失误，争取患者的谅解与配合

如果临床工作中一旦发生此类的医患问题，医生应该在发现问题的第一时间想办法弥补，并敢于向患者及家属承认失误，争取患者的谅解和配合。