（一）非语言沟通

一位患者就诊时告诉医生：“我最近肚子不舒服。”从语言学上分析，患者的这句话没有任何问题。但是如果医生注意到眼前的这位患者是一位年纪轻轻的女性，默默地坐在对面，声音很轻、欲言又止，双手很不自然的摆弄着衣服……那么医生这时候就要考虑一下患者除了语言之外是否还想表露一些隐含的信息？

医生们从业的基础，就是要学习如何获取患者的主诉、病史、个人史等与疾病有关的信息，并在日积月累中不断的实践这一能力。但在日常的工作中可能还是会频频出现与患者沟通不畅的情况，一个很重要的原因是医生们并没有注意到非语言沟通的重要性。掌握良好的非语言沟通技能，不但可以帮助医务人员全面地了解和关注患者，还可以建立医患之间的信任，营造和谐的医患关系。

1.非语言沟通的含义

《剑桥语言百科全书》认为，“非语言交流是对听觉的（非语言声音）、视觉的（面部表情、手势、眼睛接触和身体姿态）、嗅觉的、触觉的、身体空间距离的研究。”

《跨文化交际》这本书里是这样定义：“非语言行为包括言语行为以外的一切由人类和环境所产生的刺激，这些刺激对于信息发出者和接收者都具有潜在的信息价值。”

比较具体的定义是伯贡和赛因提出的，他们认为：非语言沟通是不用言词表达的、为社会所共知的人的属性或行动，这些属性和行动由发出者有目的地发出或被看成是有目的地发出，由接收者有意识地接收并有可能进行反馈。

《中国大百科全书·语言文字》把“非语言（沟通）”称为“副语言”。“副语言”又有广义和狭义之分，狭义的“副语言”指有声现象，如说话时的声音语调。广义的“副语言”指无声而有形的现象，即与话语同时或单独使用的手势、身势、面部表情、对话的位置和距离等。”

从非语言沟通的构成来看，其中一个最基本的成分是肢体语言。医生在为患者进行体格检查时，除了告知患者必要的注意事项时，同时也会调动必要的感觉器官和相应的肢体动作予以配合，经过这一系列动作，才能完成检查任务。同样，由于疾病痛苦，患者常常不得已采取特定的动作或者姿势。

非语言沟通的另外一个重要的类型就是副语言，也称为辅助语言。副语言是人们在使用词语表达信息时其发生的相关要素，如音质、音调、音色等因素。婴儿在尚未完全掌握语言沟通的交流手段时，与他人进行沟通的方式便属于副语言范畴。

非语言沟通的第三种类型属于人们生活中有意识或无意识的各种事物。如衣着，饰品，场地，颜色等因素。现代研究表明，我们留给他人第一印象的时间通常只有6秒钟，而第一印象的持续效果可以长达7年之久。在这6秒钟之内，决定我们第一印象的就是我们的仪容、仪表和言谈举止。美国总统林肯曾因相貌问题拒绝了朋友推荐的内阁成员，朋友责怪林肯以貌取人，说：“任何人都无法为天生的面孔负责。”林肯回答：“一个人过了40岁，就应该为自己的面孔负责。”一个外表邋遢的医生是无法取得患者信任的，同样一个正在吸烟的医生劝导患者戒烟也是没有说服力的，可见非语言沟通的影响是很重要的。

2.非语言沟通的性质与功能

中村克树指出，“非语言交流与语言交流不同，所表现的特点有三：其一，非语言交流不仅存在于人类之间，在动物之间也有所表现；其二，非语言交流在出生不久的婴儿身上就开始有所表现；其三，非语言交流是超越国境、超越文化的现象。这些特点表明，非语言交流是人际交流的起源。

（1）非语言沟通的性质

1）遗传性：

人类的行为大都与生俱来。例如刚出生的婴儿感到不舒适会用啼哭表达情绪。哭声就是婴儿最常见也是最有效的与这个世界沟通的方式。母亲一听到孩子啼哭，马上就会关注到婴儿，并主动寻找孩子啼哭的原因，努力帮助孩子用恰当的方式缓解不适或者满足其要求。行为学家对几内亚新几内亚的原始食人部落研究发现，他们虽然远离人类的文明社会，但是表达喜悦的表情同样是微笑。这说明人类的基本表情：喜悦、愤怒、哀伤等，在不同的文化中都具有较高的一致性。

人类通过学习和训练才具备的非语言行为实际上也并未脱离遗传限制，而是在遗传的局限性下的范围内的极致化。例如：杂技演员表演令人眼花缭乱的动作，并不能完全随心所欲的设计与实施，也不能与生活在深林中的人类近亲猿猴相比。对于人类很多的非语言行为，是需要后天经过刻苦的训练和学习的。

2）伴随性：

大部分非语言行为不是代替语言而是伴随着语言行为同时出现的，是对语言表达信息量的重要补充，是寄生在言语交流行为之中的。因此在医患沟通中，非语言行为通常作为辅助手段，增强语言行为的说服力和感染力。如果只有言语而没有非语言因素，那么医患间的交流将是平淡乏味的；如果非语言行为与语言行为不能协调一致，那么就可能会出现莫名其妙的怪动作，削弱语言的表现力。

3）连续性：

医患之间的非语言表达信息是从人身上连续发出的，威斯曼和巴克解释道：“非语言交流是连续的，而言语交流则是以非连续的单元为基础的。只要他人或你自己感觉到你的身体面部和你的存在，非语言交流的可能性就存在。著名心理学家西格蒙德·弗洛伊德曾形象地说：“没有一个人能不泄漏私情。即使他的嘴唇保持沉默，但他的指尖也会泄漏天机。”医生只要走进诊室，他的非语言行为就开始源源不断自发地发出信息，并被患者所感受。这一特点提醒医生要加强自身修养，以免不经意间的非语言信息给患者造成不良影响。

4）自然性：

有研究表明，非语言行为显示人的内心世界的效果是言语行为的五倍。因为言语行为所表达的意义大多属理性层面，常常需要经过加工，有时甚至与人们的内心想法截然相反，所谓“言不由衷”即属此类。而非语言行为则常常是潜意识的自然流露，因此更加真实。日常的临床工作中，医生要自觉运用非语言行为表情达意，以真情实感服务患者。

（2）非语言沟通的功能

1）辅助功能：

将语言所要表达的意义加强。例如：护士在安慰和鼓励患者以积极的生活态度面对疾病时，会对患者说：“让我们相互配合，共同努力，一定可以战胜疾病！”她在说的同时会握紧拳头或者将双手握住患者的双手，这就大大地增加了所要表达的决心。

2）表露功能：

非语言沟通可以表露出一定的感情和思想状态。例如：聆听中奖号码时的紧张和专注的神态，表现出一个人盼望中奖的急切心情；如听到医生告知疾病的不利消息时悲痛或难过的表情，表现出患者内心极度的痛苦与无奈。

语言受到最高级中枢的控制。随着年龄的增长，我们掌握了在不同场合下选择性的说话的能力。换言之，有的时候人们会根据场合说一些言不由衷的话。所以谎言一般是通过语言表达的。非语言行为受到低级中枢的控制，所以往往容易暴露表达者内心最真实的想法。一个成年人如果感到恐惧时，一般语言上表达是处变不惊。但是，发抖的声调和肢体将其内心的恐惧感表露的一览无余。这时非语言行为传递的信号是可信的。当语言与非语言行为之间表现出不一致时，一般而言，非语言行为传达的信息更加可靠。

3）适应功能：

非语言沟通可以帮助人们适应一定的环境。如一位年轻的女子遇到尴尬或者感到不适应时，会不自觉的摆弄发梢，抚弄衣角，帮助自己缓解紧张的心情。又如：在临床护理工作中，体语起着很重要的作用。如护士进行操作时，不断地向患者说明该项护理的目的、注意事项，患者也不断地向护士提供自己的感受情况。但是对于一个刚刚进入陌生环境的患者来说，他们会从医务人员的肢体语言中来判断其是否关注自己病情和心理状态。医务人员是平静还是表情夸张，是说话漫不经心还是全神贯注地倾听，患者都能通过医务人员的非语言行为做出基本的判断。另外，患者同时也通过非语言沟通向医务人员传递信息。如患者感到肌肉酸痛，四肢颤抖，躁动不安时，都是病情变化的讯号和征兆，作为医务人员必须要引起重视。

（二）语言沟通

1.语言与言语

20世纪，在语言学奠基人索绪尔的影响下，现代语言学由此诞生。索绪尔将“语言（Language）”与“言语（Speech）”做出了界定和区分，这对于语言学产生了极其深远的影响。他看到语言有多方面的二重性：第一，语言是声音，属于物理范畴；第二，言语源于个人，它是说给对方听的，属于社会范畴；第三，言语既有共时性又有历时性。索绪尔认为，语言和言语活动不能简单混为一谈；语言是一种表达观念的符号系统，它既是言语的社会产物，又是人类社会沟通过程需要习得的规则；言语是个人的意志和智能行为，是个人赖以运用语言规则表达思想的组合，是人们在交际中对语言的运用，也就是理解语言和用语言来表达思想的过程。

语言与言语是两个不同概念但两者又紧密相连。首先，言语离不开语言，个体只有遵循语言中的词汇和语法结构规则才能正确表达自己的思想和感情。其次，语言也离不开言语。任何一种语言都必须通过人的言语活动才能发挥它的交流工具的作用。语言的发展、完善、更新，都离不开人们的言语活动。

2.语言沟通的分类

语言沟通是语言的实践过程。当我们发出语音或使用文字符号时，我们所要表达的信息就被传递出去，如果被对方接收并理解，那么有效的沟通得以实现。个体进行语言沟通时，需要按照一定语言规则对词语进行控制和组合。每一种文化都是通过语言的社会化过程教授新的社会成员本民族的语言以及其负载的民族文化。

语言沟通是指以语词符号为载体实现的沟通，按语言沟通的形式分类可以分为口头沟通、书面沟通和电子媒介沟通。

（1）口头沟通：

指借助语言进行的信息传递与交流。口头沟通的形式很多，如会谈、电话、会议、广播、对话等。头沟通是比较灵活又直接的一种沟通形式。口头沟通的优点是快速、简便和即时反馈。在这种沟通方式下，信息可以直截了当快速传递并当场得到对方的反应，若有疑问或曲解，当即澄清。此外，口头沟通另外一个优点就是可以附以表情、手势等体态语言或声调、语气等副语言，加强沟通的效果。口头沟通也有其不足之处：即信息以口头方式经过多个层次传递时，信息容易衰减和失真。一般情况下，在患者就医过程中，医方的答疑解问，检查与治疗，或向患方告知与疾病相关的情况时主要借助口头沟通。但涉及一些有创性的重要治疗方案（手术），则需要借助相关具有法律相应的文字加以说明。

（2）书面沟通：

指借助文字进行的信息传递与交流。书面沟通的形式也很多，如，通知、文件、通信、布告、报刊、备忘录、书面总结、汇报等。在临床诊疗过程中，对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，以及一些特殊（如丧失语言能力）的患者，医方常采用书面形式进行沟通。书面沟通的优点是有形有据、可保存、可核对。此外，书面语言在正式发表之前，可以反复琢磨修改，因此，一般比较周密、逻辑性强，较好地表达作者所要发表的信息。书面沟通的不足之处是耗费较多的时间和反馈不及时。在相同的时间内，口头要比书面所传达的信息量多。口头沟通可以当场核实对方对信息的理解是否符合发信者的原意，但是书面沟通则不具备这一效应。

（3）电子媒介沟通：

是随着电子信息技术的兴起而新发展起来的一种沟通形式，包括传真、闭路电视、计算机网络、电子邮件等。电子邮件逐渐成为医患之间沟通的主要媒介。患者通过邮件将需要向医生请教的问题提交上来，并及时得到医务人员的反馈。同时，电子邮件也逐渐成为医患之间情感交流的主要方式，患者通过邮件向医务人员表达感谢，问候，诉说自己的心事。在交流的过程中，医患之间建立起信任。电子媒介沟通除了具备书面沟通的优点外，还具有传递快捷、信息容量大、成本低和效率高等优点。电子媒介沟通的不足之处是看不到对方的表情，不能及时捕捉对方的心理状态并及时反馈。

3.语言沟通的原则

（1）尊重原则：

在人际交往的过程中，尊重交往对象是沟通的基本前提，医患沟通也不例外。尊重原则是指作为医务人员要尊重患者的人格，用平等友善的态度与患者进行沟通。具体而言，尊重要求医务人员接纳患者与自己不同的世界观、价值观、生活习惯、行为方式和宗教信仰等，尤其是要尊重和理解当患者因自身疾病所导致的过度敏感、焦虑的负性情绪与行为。恰当的尊重包括：①完全接纳：接纳对方的优点与缺点，尤其是当患者处于疾病状态时，身体上的虚弱，心理上的敏感使他们不同于常人，焦虑，担心，恐惧的情绪比较明显。这时医务人员应该敏锐观察到这些细节，用自己的爱心安慰患者。②一视同仁：即医务人员不因患者的贫富，性别，年龄，种族等区别对待。古代名医孙思邈在《大医精诚》中写道：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心。誓愿普求含灵之苦……勿避险希、昼夜、饥渴、疲劳。一心赴救，无作功夫行迹之心。如此可为苍生大医。”这段话强调了作为医生对待每一个患者都要平等，不能因为自己的好恶而做出有悖于道德和良知的事情。它还强调作为医务工作者应具备“慎独”品质。所谓慎独就是医务人员在无人监督的情况下，凭借高度的自觉，按照一定的道德规范行动。慎独是医务人员为患者提供卓越服务的保证，也是对患者的尊重。

在我国的医患关系中，受传统文化的影响，医务人员常常被赋予一种权威角色，习惯于主动指导患者的行为方式。另外，医学活动中，医务人员相对于患者拥有更多的医学知识背景，信息优势常常会引发医务人员的心理优势。这些都会导致医务人员在于患者交往过程中忽略尊重这一沟通原则。

（2）真诚原则：

真诚沟通是指开诚布公，表里如一，真实可信的与患者交往。在与患者沟通时，医务人员应该清楚的知晓自身的能力范围，清楚认识到医学的局限性。对待患者，应及时向患者及家属说明情况，给予他们相关的心理关怀与支持。

关于真诚原则，容易引起争议的一个问题是，如果患者患有目前医学技术不能解决的严重疾病时，作为医务人员应采取保护性原则还是应该对患者及其家属如实交代病情。所谓保护性医疗，指的是医务人员通过评估，认为如果将患者疾病的严重程度告知患者，将会不利于患者的身体康复进而产生不良后果。但是保护性医疗要求将有关疾病的实际情况完全坦白的告知家属。可见保护性医疗与真诚原则之间存在一定冲突。

保护性医疗的假设是：病情危重的患者属于弱势群体，需要医方加以保护，否则将会对患者日后的健康状况产生极为不利的影响。身患严重疾病的患者一般会经历以下几个心理过程。首先，否认期。被诊断为恶性疾病的很多患者在第一瞬间想到的就是“不可能”，他们会在一定时间内继续求证患病的结论是否真实。第二，愤怒期。因为疾病逐渐加重，加上治疗可能会让患者感觉痛苦，这些都会带来精神上的不耐烦，导致患者情绪低落沮丧。第三，接受期。患者已经在心里接受了自己患病的事实，开始逐渐接受医务人员的治疗，这时医务人员要做的就是让患者尽量的维持好体力接受治疗。最后，抑郁期。患者知道自己预期生存时间不多，逐渐变得沉默寡言，甚至有些患者会有轻生的念头。这个时候应该注意多和患者进行合理的交流。尤其是面对恶性病患者，如果医务人员没有适当地告知，患者不了解自己的真实情况，不能积极配合日后的治疗，不能及时的处理个人和家庭的重要事物，这对于医方和患方都是巨大的损失。

（3）共情原则：

指的是一种能深入他人主观世界，了解其感受的能力，也称为同理心。又译作同感、投情等。著名心理学家罗杰斯认为，良好的咨询与治疗关系本身就具有治疗的功能，而共情是建立良好咨询关系的三个充分必要条件之一。在与他人交流时，能进入到对方的精神境界，感受到对方的内心世界，能将心比心地考虑对方，体验对方的感受，并对对方的感情做出恰当的反应。

共情通常是在人与人交往中发生的一种积极的感觉能力。共情又分为广义的共情和狭义的共情，广义的共情是指所有人际场合中产生的设身处地为他人着想的能力，如公共场合是指从临床心理学中发展一种特殊的理解能力，广义的是以狭义的为基础的，因此，这里重点介绍狭义的共情能力：即指在人与人交流中表现出的对他人设身处地理解的能力。

共情的现实表现主要有三类：第一种，一个人能够体会他人的苦难，忧伤，痛苦，如果与对同类的正面认识和积极情感相结合，那么共情的结果是同情。同情心理将会引发同情者给予被同情者一定物质或精神上的帮助。关于人类的自我认识的评价中，常将共情中同情他人的现象称为人性的光辉。正面的共情及其支配下的行为，是群居动物之间合作需要的心理反应。医学的产生与发展，其本质是人类对于他人由于疾病引发痛苦的共情表达。

第二种，一个人能够体会他人的苦难，忧伤，痛苦，如果与对同类的负面认识和消极情感相结合，共情的结果可能就是幸灾乐祸或是落井下石。其进一步表现在例如战争这样的特定情况下，人类伤害个体或者群体的行为。此时的共情是基于竞争或者仇恨、敌对的心理，在意识到对方不能忍受一定的伤害行为时，故意给予对方有意的伤害。这类同样是由共情引发的行为，人们往往称其为兽性。负面的共情及其支配下的行为，是群居动物之间存在竞争的心理反应。

第三种是共情的特殊反应，也叫无动于衷。人类社会发展成为超大规模群体之后的一种心理现象。有时人们意识到他人的不幸，但是因为对方缺乏和自己的交往，或者不存在与自己情感和利益之间的联系，于是人们的表现是无动于衷。如果人们继续原来的小群体生活，身边其他人的不同遭遇，就会引起正面或者负面的共情反应。

在医疗卫生服务的过程中，医务人员无动于衷的表现是患者不能接受的感受之一。可能有如下原因：医务人员面对众多的患者，这些患者于他们并无太多的共同之处，为了避免影响自己的工作和生活，医务人员常常会采取自我保护的措施，这会让一些患者感到医生对于他们“无动于衷”。另外，当医务人员面对各种患者时，常常克制自己产生过多的共情以求对患者起到所谓的“保护”作用。如术前医生与患者及其家属的谈话，习惯于强调手术的风险，不太顾及患方的感受，也没有及时为消除患方知晓手术风险后的负面情绪而努力，这些都是无动于衷的表现。

作为一名合格的医务工作者，具备“同理心”至关重要。“同理心”指的是一个人设身处地为对方着想，对于医生而言，就是怀着悲悯之心来关怀病人的身心痛苦。实际上，现行的医学教育并非要培养：“技术优良。漠不关心，也不善于沟通的医生”，而是要塑造那些懂得对病人“表达关心、愿意给病人时间的医生。”

有人说，一个医生要真正理解患者，也许只能在他自己成为患者的时候。美国著名医学家刘易斯·托马斯曾坦言，他对医生本人没患过重症感到“遗憾”。中国的医学人文学者也认为，患病经历有利于医生对患者意义世界的移情理解。如果没有这种经历，医生就始终难以理解患者的恶劣处境，更无法真切地感受一个人面临生命危难时的悲伤和恐惧。

现实中，医生很多时候并不曾体会到患者的心境，也忽略了患者表达的急切。门诊中，此类情景很常见：当患者想提出对疾病的不同看法时，医生一句“你是医生，还是我是医生？”当患者在术前惴惴不安地向医生倾诉感受时，医生一句“小手术一个，胡思乱想什么？”这样冷冰冰的话语犹如一股寒流，让患者凉透心底，更为未知的手术增添了一丝不和谐的因素。

临床医学的目标是什么？难道“治愈”真是压倒一切的目标？当器官慢慢虚弱、老化、废弃，当越来越多的慢性疾病和不治之症挑战医学治愈的可能时，医疗界人士也逐渐意识到，有时，理解病人的痛苦是另一种形式的救死扶伤。

“To cure sometimes，to relieve often，to comfort always.”译成中文就是“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”。即使在一百多年后的今天，世界发生了翻天覆地的变化，可是对于自身的奥秘，还是知之不多。对于人类的大大小小各种疾病，我们征服的仅仅是一小部分，如天花、脊髓灰质炎、结核病等。有相当大的一部分人类还是无能为力。医学界流传一句名言：“医生只能维护我们一时的健康，我们一生的健康还需要靠自己。”目前所谓已知的致病因素，如不良的生活方式、环境污染，人们不仅无所顾忌，反而是愈演愈烈。越来越多的恶性肿瘤、精神疾病，虽然不能说是无所作为，但真正能够治愈的，与人们的期望相比，实在是少之又少。

医学不能治愈一切疾病，不能治愈每个患者。患者切不可盲目相信医学的“本事”，对医学产生不切实际的幻想。虽然，治病救人的神圣使命、追求成功的强烈欲望、医学的人文性质、医者父母心的圣洁光环等，所有的一切都在鞭策着绝大多数医务人员在孜孜不倦地追求精湛的技能，优异的素质，试图做一个真正能“治愈”的人。但“治愈”仅仅是“有时”的，终究是局限的。

给人以帮助和安慰，则是医疗工作的常规行为与功能，无论其社会意义还是现实意义都大大超过了“治愈”。“技术”之外，医生常常会用真心和温情去帮助患者，以期尽可能减少其痛苦。因此，全面地关注患者和真诚地理解病痛都是必要的。