一、患者一般情况

患者，女，58岁。退休，已婚，高中学历，汉族。既往有颈椎间盘突出症和腰椎间盘突出症。

二、病史及诊疗经过

因“腰疼及左下肢放射性疼痛20余天”，到当地医院就诊。查体示：L4，L5～S1部位压痛，直腿抬高试验左侧30°（+），右侧90°（+），直腿抬高加强试验双侧（+），左侧伸趾肌与屈趾肌力较右侧弱，左小腿外侧皮肤感觉较右侧减弱。CT示：L4，L5～S1椎间盘突出，诊断为“腰椎间盘突出症”。医生向患者介绍非手术治疗方法后，患者要求封闭治疗。遂于疼痛科给予腰椎封闭治疗，封闭药物为2%利多卡因5ml，维生素B₁₂ 1mg，维生素B₆ 0.2g，泼尼松50mg，生理盐水10ml。复诊时，泼尼松改为长效糖皮质激素曲安奈德，3次封闭治疗后患者自我感觉病情好转、疼痛减轻。于3周后行第4次封闭治疗后，患者述头晕不适，留院观察后回家继续休养恢复。3天后，患者因自觉恢复不明显，双下肢麻木、活动不利、排尿困难，复诊给予对症处理。患者于第2天突然出现双下肢肌力减退，大小便困难，入院治疗。1周后转入上级医院治疗，诊断为“腰椎间盘突出症、药物注射后截瘫”。经上级医院手术治疗摘除突出的椎间盘，患者双下肢症状及体征好转，能自行排尿。

三、患者诉求

患者方认为医院应对出现的双下肢麻木、肌力下降、大小便障碍承担责任，他们认为：①治疗手段错误，不应进行封闭治疗；②第4次注射时穿刺部位过深，伤及神经，导致截瘫；③在医疗过程中未将医疗风险告知患者。

四、纠纷要点

1.患者截瘫的症状是否与医院穿刺封闭有关；

2.医院没有无遵守医疗常规，违反操作规程从而造成医疗事故。

五、纠纷分析

腰椎间盘突出症是骨科常见病之一，是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂，髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环破裂，髓核即由该处突出。髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受压症状，也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成截瘫。

患者因腰椎间盘突出症就诊，有封闭和手术治疗指征，进行第4次封闭治疗后出现双下肢麻木、活动不利及尿潴留症状。局部封闭治疗是医学上认可并得到论证的止痛手段。糖皮质激素对化学原因引起的炎性反应有明显的抑制作用，一般持续药效时间较长，每次注射可以维持7～10天，每周1次，间隔1～2周方能继续治疗，如果短时间内注射次数过多，容易导致糖皮质激素的蓄积。封闭药物曲安奈德未按使用说明应用，且应用周期过短，应用次数过多，是造成人身损害的原因之一，故存在违规医疗行为。此病例中医生对患者的查体不够全面，而且每次封闭治疗前医生没有再次查体，在沟通方面欠缺，没有及时告知患者保守治疗或者手术治疗的选择。

六、沟通与处理

当地医院医生在首次接诊患者的时候应当仔细认真的查体，对腰椎间盘突出的一些特殊表现进行针对性的检查，如是否有会阴部的感觉障碍、有无肛门括约肌的功能障碍等，并且结合影像学上的结果，来判断一个椎间盘突出症的患者是适合手术治疗还是保守治疗。有一些患者如果髓核突出较大，并且合并有会阴部的症状，非手术治疗效果不明显，应该及时手术治疗。

该患者原有颈椎盘突出症和腰椎间盘突出症，查体表现上看颈椎盘突出症和腰椎间盘突出症与患者目前症状、体征有一定因果关系。故在责任程度方面医院需承担轻微责任。最后医疗事故技术鉴定认为属于医疗事故，等级为三级戊等。

本病案医生应当尽到告知义务，针对每一个患者，应当讲清楚各种治疗方法的差异及临床效果，以及各种治疗结果可能出现的并发症，并在患者充分理解的基础上征求患者的选择意见。上述该例患者不适合保守治疗，治疗方法的错误是导致其恢复差的原因，这和医生的告知情况有很大的相关性。操作过程应该严格遵守医疗规范。

七、经验教训

1.从细微之处入手，做到详尽的体格检查，充分了解相关疾病的手术治疗和非手术治疗指征。

2.要充分履行告知义务，将患者的治疗方法和效果以及出现的并发症告知患者，并且得到患者的理解，患者选择的治疗方式需要签字同意。

3.严格遵守操作规范，减少并发症。对药物的使用要严格按照药物使用说明书进行，并注意到药物的蓄积毒性可能造成的伤害。