一、患者一般情况

患儿，男，3岁半。

二、病史及诊疗经过

因“腹痛6天，伴咳嗽发热3天”，入住当地人民医院。

患儿入院6天前因进食过多，感腹部不适，恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物腹痛呈阵发性，以右下腹为主。3天前感咳嗽、发热。查体：体温38.6℃，脉搏116次/min，呼吸23次/min。患儿精神不振，痛苦表情。咽部充血，扁桃体不肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部稍胀，右下腹压痛明显，无明显反跳痛，肠鸣音正常。血白细胞16.7× 10⁹/L。胸、腹透视：心肺未见异常，大量肠腔积气。诊断：急性阑尾炎；上呼吸道感染。医院予以急症在全麻下行阑尾切除术，术后给予抗生素等药物治疗，第10天拔除腹腔引流管，第12天治愈出院。

出院后1个月后，患儿因“阵发性腹痛5天”再次入住医院。查体温37℃，脉搏84 次/min，呼吸20次/min，血压16/12kPa。右下腹手术瘢痕5cm，愈合良好。全腹无固定压痛，未扪及腹部包块，无胃肠型及蠕动波，肠鸣音正常。血白细胞12.9×10⁹/L。诊断：粘连性肠梗阻。诊断依据：①因阵发性腹痛5天入院；一个月前行阑尾切除术；②查体：右下腹手术瘢痕，愈合良好，全腹无固定压痛；给予抗生素等治疗8天出院。

3个月后，患儿因“阑尾炎术后3个月，间歇性腹痛2个月，加重4天”到当地儿童医院就诊，诊断为“粘连性肠梗阻”入院。查体：体温36.4℃，脉搏84次/min，呼吸28 次/min，血压12/7kPa。急性痛苦病容，脱水貌。腹胀，脐区可见肠型，全腹肌紧张，压痛，以右下腹尤甚，轻度反跳痛，肠鸣音亢进。腹部透视见：下腹部可见3个液平。给予抗感染、补液、灌肠等治疗，5天出院。

16个月后因“阵发性腹痛、伴恶心呕吐半天”第2次入住儿童医院，诊断为“粘连性肠梗阻”。3天后行“腹腔镜大网膜粘连松解术”，术后抗感染、引流、补液等对症支持治疗，住院30天出院。

出院后第2天，患儿又因“腹痛、呕吐4小时”第3次入住儿童医院。诊断为“粘连性肠梗阻”。2天后开腹探查，术中见阑尾存在并呈急性炎症表现，行“阑尾切除术”。病理诊断：慢性阑尾炎急性发作。

三、患者诉求

患方认为：首诊医院手术前告知行阑尾切除术及周围脓肿切开引流术，但术后未告知阑尾没有切除；由于医方没有尽到履行术后告知义务，给后来的诊断治疗增加了困难，导致患儿在儿童医院两次手术，增加了患儿的痛苦，医方应负全部医疗责任。

四、纠纷要点

1.首诊医院在患者第一次诊疗过程中是否履行充分告知义务？

2.首诊医院治疗有无构成医疗事故。

五、纠纷分析

小儿阑尾炎穿孔率高，延误治疗后可产生局限性或弥漫性腹膜炎，特别是婴幼儿阑尾壁薄，大网膜短，穿孔时间可发生于腹痛6小时。小儿阑尾炎继发腹膜炎迅速产生严重的全身中毒症状，甚至威胁生命。因此，主张在发病72小时以内，不论阑尾炎居于何种类型，均应行阑尾切除术。

在临床实际中发现，由于小儿阑尾细长，管腔梗阻是导致阑尾发炎的基本原因，其穿孔部位多在阑尾远端，而近端阑尾多无明显病变。因此，发病超过72小时或阑尾周围脓肿形成的患儿，只要术中操作仔细仍然能顺利切除阑尾，如有困难可逆行切除阑尾。在本案例中人民医院病历中，未查到有关术后将手术中的治疗情况给家属充分告知的记录。其次手术记录中手术名称“阑尾周围脓肿切开引流术”，而术后病程记录为“在全麻下行阑尾切除术”。不同记录出自同一位医师和参与手术的助手。患儿第2次入住人民医院，病历既往史记载“1月前曾行阑尾切除术，术后恢复良好。”两次住院均是同一位主治医师负责。以上情况均说明人民医院医师在医疗活动中，违反了《医疗事故处理条例》有关规定，是造成患儿多次手术的直接原因。

患儿第二次入住人民医院，粘连性肠梗阻的诊断依据不足，依据病历分析有两处错误：

1.病历记载患儿“1个月前行阑尾切除术”，说明医师对患儿第1次住院的治疗情况根本不了解。如了解病情，首先应考虑为“慢性阑尾炎急性发作”，而非“粘连性肠梗阻”。

2.对“粘连性肠梗阻”的诊断依据不清楚：①粘连形成过程：由腹腔内炎症、手术创伤引起渗出液，这种渗出液被再吸收、机化而形成膜状或束带状，其过程需要3～6个月才能完成；②临床表现：早期为阵发性腹痛，晚期呈持续性疼痛阵发性加重。其次为恶心、呕吐，无便及气体排出。腹部体征为腹胀，可见肠型，听诊肠鸣音亢进，③X线检查：小肠内有数个液平面。

以上是“粘连性肠梗阻”的主要诊断依据，但在患儿病历记载中无据可查。

六、沟通与处理

1.患儿在该院首次诊治过程中，医方诊断“急性阑尾炎”明确，在当时的医疗条件下采取阑尾周围脓肿切开引流术，基本符合诊治原则。但医院术后存在沟通告知不足问题。

2. 1个月后再次入院诊断为“粘连性肠梗阻”的依据不足。第1次入院手术记录（阑尾周围脓肿切开引流术）与当日病程记录（阑尾切除术）相矛盾；患儿再次入院记录中，既往史和诊断依据仍错误记录为患儿“1个月前行阑尾切除术”。

3.医方未能提供已向患儿家长说明未行阑尾切除术的可靠证据，未能履行告知义务，违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，与患儿多次手术治疗存在因果关系。

本病例医方应承担主要责任。最后医疗事故鉴定结果，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条规定，本病例属于四级医疗事故。鉴定分析意见，可看出符合基本实情，结论具有说服力。

七、经验教训

1.医务人员需加强责任心。患儿两次入住人民医院，从病历记载中均查不到医师向家属讲明病情的记录，而且病历记载与实际治疗自相矛盾，说明医师在临床诊疗过程中缺乏责任心。由于医方缺乏责任心，没有尽到病情告知义务，是导致本案例的直接原因。

2.病历书写要规范。书写病历是临床医师的基本功之一。如能严格按照规范要求书写病历及病程记录，可使医患双方沟通顺畅及时，保持良好的医患关系，从而避免发生医疗纠纷。

3.诊疗技术有待提高。要提高诊疗技术，丰富临床经验，医师首先要掌握基础理论知识，然后在临床实践中不断总结经验教训，才能逐步提高。