一、患者一般情况

患者，男，36岁，工人，已婚，高中学历，汉族。

二、病史及诊疗经过

因“车祸伤半小时”，至某地级市骨科医院急诊科治疗。入院时查体：腰背部大面积压痛，双下肢无麻木，感觉、活动好（根据门诊病历记载）。X线片示：L1椎体轻度楔形变，L1～L5椎体前缘骨质增生，X线报告单提示：建议CT检查L1椎体。临床诊断：腰部软组织伤。在急诊科留院观察，给予活血止痛膏、七厘胶囊等药物治疗。留院观察当日，患者因“腹胀、排尿困难，请外科会诊、导尿”。留观期间，患者因医院服务态度差与急诊科医生发生矛盾并争吵。第二日，患者要求出院，按医嘱带药。在急诊科留观期间，没有请骨科医生会诊，也没有按X线报告的要求对L1椎体进一步检查和治疗。

2周后，患者因“腰背部疼痛10日余”，到当地人民医院就诊，X线片示：L1椎体压缩骨折，临床诊断：L1椎体压缩骨折。次日入该院住院治疗，给予平卧硬板床及药物治疗，3周后出院。

三、患者诉求

患者从当地人民医院出院后，立即到第一次接诊的医院要求赔偿并坚持医疗事故鉴定：患方认为：第1腰椎压缩骨折没有诊断出来，是漏诊；没能针对第1腰椎压缩性骨折采取相应治疗措施，延误治疗，漏诊误治导致患者伤后出现全身不适、腰痛、性功能障碍等病症。

四、纠纷要点

1.医院在患者第一次诊疗过程中是否存在误诊误治？

2.医院有无充分告知患者病情预后及治疗选择。

五、纠纷分析

患者因车祸急诊入院，院方及时给予X线检查，放射科医师报告提示“第l腰椎楔形改变”。但临床医生未及时记录X线检查结果并告知患者，也未根据X线报告对患者进一步做CT检查，未能及时做出正确诊断致使诊治延误，院方无出院记录，经治医师没有给患者提出出院后的书面治疗指导意见；其次患者出院所带部分治疗药物与其病情相关性差。未及时告知患者单纯性腰椎压缩性骨折的治疗处理意见及预后，即通过患者自身功能锻炼而达到复位与治疗的目的。后者安全简单，是目前常采用的方法。结果患者回家后未卧床休息治疗，使病情加重。

六、沟通与处理

轻度的腰椎压缩性骨折由于症状轻、患者伤后能自行活动，临床上容易漏诊。分析首诊医院的影像学资料及对患者现场查体情况，患者自动出院造成医疗行为中断，医患双方的因素共同导致患者诊治延误，但未加重患者人身损害，医方医疗行为与患者疾病本身损害后果之间无因果关系。

患者出院后LI椎体前缘压缩程度有轻度加重，但后来的MRI、CT检查示无椎管狭窄及神经受压情况，且查体发现神经体征与腰椎病变节段不符。患者所诉全身疼痛、性功能障碍与腰椎骨折压缩程度加重无明显相关性。在诊疗过程中出现的L1椎体前缘压缩程度轻度加重，与感觉平面改变及患者所述的全身难受、性生活受到严重影响、大小便困难等没有因果关系。

医院的病历与以后的医疗事故鉴定材料显示，患者伤情并不严重，虽然没有得到及时的诊治，导致后来L1椎体压缩加重，但最终仍然只属于轻度压缩骨折，椎管与椎间孔没有变窄，神经没有受压。患者所诉的“全身难受、性生活受到严重影响、大小便困难”等症状也许并不存在，患者之所以坚持医疗事故鉴定，更主要的原因可能并不在于伤病本身，而与以下几个因素有关：①医生的服务态度差，医院急诊科医生不与患者交流，据患者讲：每天换一个医生，每个医生与患者讲话平均不到一句，“腰痛的厉害”医生不管，患者在医院留观期间就与院方有了矛盾并发生争吵，出院时给开了一大堆与病情无关的药物；②患者出院后在第二家医院明确诊断为Ll椎体压缩性骨折后，到第一次就诊的医院要说法，医院没有给予耐心地解释，而是坚持认为患者L1压缩性骨折是出院后再次受伤引起，医院没错，患者“爱上哪儿告就上哪儿告”；患者为车祸伤，由于第一次就诊的骨科医院没有确诊，肇事方根据医院的诊断不予患者报销医疗费用。虽然最后鉴定结论，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等规定，本病例不属于医疗事故。但医院和医生在医疗行为、服务态度上存在明显的缺陷。

七、经验教训

腰椎压缩性骨折临床上很常见，诊断与处理也并不困难。急诊科医生必须认真、全面查体，对超出医生自身知识范围的疾病要及时请相关专业的医生诊治，同时与患者沟通。虽然工伤、交通事故、打架等所致的外伤患者，往往有夸大病情的表现，但医生决不能因此就主观地认为患者装病而忽视患者所诉。任何由高处下坠，重物由高处下落打击颈背部，翻车或撞车时颈背受挤压，矿井、房屋、墙壁等坍塌使脊柱受压或跌倒臀部着地的患者，均有发生脊柱骨折和脱位的可能。如同时有局限性自发脊柱疼痛或脊柱运动障碍的主诉，则脊柱骨折存在的可能性更大，应仔细检查脊柱，弄清暴力的性质、方向或患者的体位。病史和体征对腰椎压缩性骨折的诊断很有帮助，但确诊要靠X线片与CT检查，并且要注意，除了椎体压缩性骨折外是否合并有其他骨折与脊髓损伤，必要时需做MRI检查。

本案例漏诊误治可能与以下因素有关：①患者为车祸伤，此类患者常常会夸大病情，医生容易忽视这类患者的症状与体征；②患者伤情较轻，伤后能够自行行走，给人以骨关节正常的印象；③急诊科医生不是专科医生，对腰椎压缩性骨折认识不足。但是，X线已经提示L1椎体轻度楔形变，Ll-L5椎体前缘骨质增生，X线报告单诊断也写明：“建议CT检查L1椎体”。急诊科医生应及时告知并让患者做腰椎CT，或者请骨科医生会诊，像本案例中的医生让患者出院且未告知预后和治疗选择的做法肯定是不当的。幸好患者出院后立即到另外一家医院骨科求诊，被明确诊断为L1压缩性骨折，并得到相对及时的诊断与治疗，X线片复查示：Ll压缩骨折只是轻度加重。如不然，患者回家后立即参加工作，很可能会发生更严重的后果。