1.患者一般情况

患者，男，74岁，汉族，退休工人。

2.病史及诊疗经过

患者因“左肺部占位性病变”于某年6月17日入住某三级甲等中医院（简称A医院）呼吸科。入院20多天，行各项相关检查之后，病变的性质仍不能确定，考虑病灶部位手术难度较大以及年龄因素，暂缓行有创检查和PET/CT检查，治疗组医生采用中药汤剂保守治疗。同年10月底，患者出现皮肤、巩膜发黄，急查肝功能ALT 2194U/L，AST 1282U/L。A医院遂向一家三级甲等西医院（简称B医院）申请会诊，11月5日患者转入B医院。就诊50天之后，患者死亡。死亡诊断中记录患者死亡的原因为“药物性肝炎、亚急性肝衰竭”。

3.患者诉求

结合B医院出具的死亡诊断，死者家属认为肝损害与A医院持续、大剂量使用中药“黄药子”有关，并且在患者三个多月的服药期间医院未给予肝功能复查，以致因“黄药子”造成的肝损没能及时发现，延误了治疗时机。此外，入住B院期间，患者经过一系列抢救治疗，虽然生化检查各项指标均有明显好转，但出现了“真菌感染”。家属认为自患者入院起，在没有感染病灶的情况下，医生持续使用广谱抗生素，长达40多天，这种滥用抗生素的治疗方案造成了真菌双重感染。并且抗菌药物对肝损影响很大，尤其对已有“药物性肝炎、亚急性肝衰竭”的患者，损害更为严重。因此家属认为，A医院与B医院治疗过程中，都存在过错，遂将两家医院告上法院，要求其根据各自的过错程度分别承担70%以上及10%的赔偿责任。

4.纠纷要点

（1）两家医院在诊疗过程中是否存在医疗过错？

（2）A医院“黄药子”这味中药的使用是否违背用药指南，剂量上是否符合规定范围？

（3）B医院诊疗过程中是否存在滥用、错用抗菌药物问题？

5.纠纷分析

（1）经调查取证，患者6月17日入住A医院之后，基于患者左肺门占位考虑，院方进行了包括肿瘤标记物、痰找结核杆菌、纤维支气管镜及刷片、黏膜活检等在内的检查以鉴别诊断，并给予中药清热化痰、益气养阴，符合临床诊断诊治原则。在中医学中，黄药子具有凉血、解毒、降火、消瘿的作用，在抗肿瘤方面具有疗效，符合中医治疗原则。同时医方开具的10g黄药子的药物剂量，符合《中药学》的药物剂量要求。此外，考虑到患者病程发展的过程符合黄药子致药物性肝炎、肝损的临床特点，并且A医院的方剂中还配伍了半枝莲等药物以减轻对肝脏的毒性作用，体现了医疗注意义务。因此在“黄药子”的选择和用量上符合规定，没有过错。

（2）《中药学》教科书及现有文献均指出黄药子严重的不良反应，包括肝功能损害，用药时应注意监测肝肾功能的情况。患者从7月份第一次出院到10月份第二次入院期间，一直在A医院门诊就诊，期间A医院从未给予肝功能复查，因而未能及时发现肝功能异常、调整治疗方案，存在医疗过错，与患者病情发展及死亡结果有因果关系。

（3）患者因皮肤黏膜黄染转入B医院之后，医院根据病历记载，给予其保肝降酶、抗感染及人工肝血浆置换治疗等措施，符合治疗原则。考虑到肝功能障碍、腹水是继发感染的高危因素，同时，患者左肺占位病变对感染的发生及控制也有不利影响。因此，结合临床各项检查结果，B医院使用抗细菌及抗真菌药物具有适应证和必要性，但是该类药物可加重肝肾的损害，给治疗带来矛盾和困难，这点没有向家属阐明清楚。综上所述，B医院的诊疗行为符合医学规范和病情治疗要求，然而在将抗感染药物治疗的矛盾性和不良反应告知患者方面存在缺陷。

6.沟通与处理

（1）根据医患双方的陈述、票据、病历，医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书等证据，法院认为本案为医疗损害赔偿纠纷。根据《民法通则》第一百零六条第二款的规定，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果、因果联系。综合本案分析，A医院给予患者“黄药子”10g的中药汤剂，符合药品使用相关规定，但在用药诊疗期间没有进行定期监测肝功能，尤其是老年患者，存在医疗过错，与患者死亡有因果关系。同时入院期间暂缓行有创检查和PET/CT检查，对诊断和制订完善的诊疗方案有一定的不良影响。参酌鉴定结论，法院酌定A医院对于患者的死亡承担65%的赔偿责任。

（2）B医院在对患者的诊疗过程中，无违反诊疗规范的过失行为，虽然存在对药物使用的矛盾性及不良后果告知方面的缺陷，但诊疗行为符合规范，与患者死亡结果无因果关系，患者对于B医院的诉讼请求，法院不予支持。

7.经验教训

（1）药物的选择与使用过程中，除了考虑治疗作用外还应针对药物的毒副作用给予对应的保护措施。

本案例中A医院在运用中药的过程中，充分考虑了药物的适应证及使用剂量，开具了合理的药方。同时考虑到药物的毒副作用采取了相应的保护措施，如配伍能够减毒的药物。但是对于不良后果的监测重视不够，导致不良反应逐步恶化，错过最佳治疗时机。如果能够加强监测，针对不良后果及时给予治疗，则可能延缓病情恶化。

（2）加强医患沟通，提高患者对医疗局限性的认识及诊疗方案的理解，降低对疾病治疗的期望值。

B医院在整个疾病的治疗过程中并不存在违规行为及医疗过失，但是患者家属仍然认为医院存在滥用药物行为，并由此引发纠纷。在医疗活动中，患者及家属由于医学知识的缺乏，往往不能正确的认识和理解治疗方案的必要性与矛盾性，如根据病情必须采取的治疗措施可能会引发不可避免的不良后果，在这种情况下，院方应加强与患方的沟通，促进其认识到当今医疗上的局限性，降低家属对治疗结果的期望，做好面对不良后果的心理准备，同时对院方的治疗给予理解和配合，由此降低纠纷隐患。