练习一

【案例讨论】———如何告知患者坏消息

一位青年女性病人，两年前被诊断为乳腺癌，并进行了手术、放疗、化疗治疗，本次是因咳血收治住院。经CT检查发现双侧肺部肿块，并经过肺活体组织检查确诊为乳腺癌转移。病人并未意识到此次发病的严重性，而认为自己是肺部感染。讨论：如何告知病人坏消息，即告知病人癌症转移的真相。

练习二

【角色扮演】———告知坏消息的情景演练

1.目的：

使学生掌握坏消息的告知方法，掌握正确的告知程序和策略。

2.方法：

针对上述案例，进行角色扮演。将学生分为三人一组，分别扮演医师，患者和患者家属。由“患者”讲述自己病情和心理期待，“医师”在角色扮演中练习如何向“患者”和“家属”告知坏消息，时间15分钟。然后，由“患者”和“家属”分别反馈“医师”的工作。最后再交换角色，分别练习。

练习三

【案例分析】———手术中出现意外时沟通不到位引发的纠纷

1.患者一般情况

患者，男，67岁，退休教师，本科学历，汉族，爱人为农民，家庭经济条件较好。

2.病史及诊疗经过

患者因“反复头痛2年余”收住神经外科。入院后，拟诊“鞍区占位，颅咽管瘤可能性大”，于入院后7天在全麻下行“右颅开颅手术”。术中锯开颅骨瓣后，突然出现右额叶皮层迅速膨胀，张力增高，麻醉师检查后认为麻醉无异常，同时探查右侧额叶及骨窗周围未见明显出血，且行术中B超检查额叶内均无血肿影像，遂嘱给予过度换气、脱水等处理，脑膨隆有所减轻，考虑到继续手术可能出现的困难及难以预料的意外情况，手术第一助手拿着一张写好的手术同意书，在前后不到一分钟的时间里，由家属签字确认要求终止手术。术后6小时复查头颅CT平扫提示：右顶叶可见5.2cm×3.4cm团块状密度增高影。

3.患者诉求

患者家属对签署终止手术同意书表示反悔，认为医生是乘人之危借此推卸责任，家属有受蒙骗的感觉，要求医生对此次手术失败负责。

4.纠纷要点

（1）手术过程中是否存在缺陷？

（2）手术失败是否与医生有关？

5.纠纷分析

患者术中突然出现右额叶皮层迅速膨胀，张力增高而终止手术是未做好术前准备所致，终止手术同意书签字是因为当时主刀主任在手术台上抢救患者的脑膨胀，为避免延误抢救，临时让第一助手与家属沟通，并非医生害怕而不敢与家属沟通。助手言语简单，未给予耐心解释，而且术前未全面告知患者及家属手术可能发生的意外导致家属不能接受手术失败的结果，沟通上存在不足。

6.沟通与处理

由于术前准备不充分、助手的沟通简单及术前沟通不全造成患者手术终止及家属误解与不信任。对此，医务部组织病区主任亲自向家属解释，重点解释终止手术同意书签字一事，并对助手的沟通简单造成误解道歉，承诺该患者由病区主任亲自主管，多次组织全科、全院专家会诊，并邀请家属参与讨论方案，病区主任每天查房，表现出对患者充分尊重和友好，举止稳重，语气诚恳、温和。1个月后，患者病情稳定，在术前准备完善的情况下再次手术，顺利切除肿瘤。患者家属耳闻目睹了医生的尽心努力，最终对医生表示了谅解。

7.经验教训

（1）手术前必须做好术前准备：

本案例主治医师的不足就是术前准备不充分，术前对家属未做好可能发生手术意外的告知，使家属没有心理准备。

（2）关注家属心理，人性沟通：

本案例手术第一助手缺乏医患沟通和社会心理学知识，让家属签字时没有作充分解释，也没有察觉家属签字带有的情绪。助手应耐心为家属解释签字原因并解答家属的疑问，理解家属的感受，取得家属的同意，帮助家属做出正确的判断。

（3）纠纷出现后应积极主动沟通，及时处理：

出现医疗纠纷后，医生应真诚道歉、耐心解释，积极主动地帮忙查找原因，也可以请上级医师或相关专家会诊，让患者家属参与必要的医疗决策，确保家属了解正发生或将要发生的事和原因实事求是地进行处理，以建议而非命令的方式进行沟通，给患者或者家属选择，这是解决医患矛盾的有效方式。