在医疗活动中，对坏消息的传递有许多途径，包括主动传递和被动传递。医生应当在病人明确诊断后，有计划、有步骤地将这个坏消息传递给病人。在处于危急时刻的患者和家属面前，医生每一句安慰与关心的话语都会使病人和家属感到莫大的支持与鼓舞。病人及家属往往是在极度紧张、焦虑、渴望的情况下等待着结果，这个结果可能改变一个人的生活，改变一个或多个家庭的命运。

（一）告知方法

5W1H分析法也叫六何分析法：是对选定的项目、工序或操作，都要从原因（why）、对象（何事what）、地点（where）、时间（when）、人员（who）、方法（how）六个方面提出问题进行思考。这个分析方法应用于危急时刻消息的告知具体指：谁告知？告知谁？—who；告知的内容—what；在什么场所告知—where；在什么时间告知—when；医生的意见和建议—how。

1.谁告知，告知谁（who）

谁是告知者，一般情况下，术者或者主治医师告知比较合适。主治医师或术者掌控整个病程及手术治疗过程，对手术过程中出现的坏消息能全面掌握；主治医师和患者及其家属接触比较多，对病情比较了解，这样能得到被告知者的充分信任。尽量避免让进修或者是实习医师告知坏消息，由于身份的限制，进修、实习医师对手术情况和整个病情的发展不能够全面深入了解，临床经验也不够丰富，被告知者一旦提出与病情预后和诊治相关的问题时，可能得不到确切而满意的答案，这就让被告知者感觉医生对患者病情不够了解，进而失去被告知者的信任。

告知谁：按照我国现行的法律法规，坏消息首先应该告知的是患者，而现实情况需要结合伦理道德等方面综合考虑，对后果极其严重、不治之症等一时难以接受的病情变化，或者是一旦得知坏消息时会导致病情加重等患者，可以告知其家属。

2.告知内容（what）

首先在患者入院时对患者的疾病诊断，既往疾病的治疗情况及现病情、合并症及并发症等情况充分了解和掌握。在各种治疗前，有必要对患者的现状与患者及其家属进行预见性的告知和交流。对被告知者可能涉及的提问也要做好充分准备，不能含糊其辞，更不能有问不答。告知者要掌握好哪些坏消息是可以直截了当地告知，哪些坏消息是需要循序渐进地进行告知，这也是告知内容应该考虑的问题。

3.告知场所（where）

 应该选择一个比较安静，不受外界打扰的场所进行告知。告知者和被告知者要相视而坐，如果被告知者不是一个人的话，要让被告知者全部都坐下，采取比较放松的姿势。告知过程中告知者应避免接听电话，应集中注意力做好告知，不要让被告知者觉得医生行色匆匆，满不在乎、敷衍了事。

4.告知时间（when）

原则上应该在最短的时间内让患者得知病情的具体情况，以免耽误病情，影响后续治疗。如果是急诊或者是手术中需要重新选择手术方案，就需要立即征求患者及其家属的意见，得到家属充分理解，并做好书面记录，必要时请家属签字。

5.告知后的情绪如何处理（how）

 不论被告知者是患者本人，还是家属，告知坏消息后必然会出现不相信、惊慌、悲痛、抑郁、归咎他人、愤怒等一系列情绪反应。针对这些反应该如何处理？医生首先要耐心倾听被告知者的倾诉，体谅被告知者的难处。其次不要把自己的判断和推断强加给被告知者，允许被告知者有充足的时间进行选择。观察被告知者的反应，对被告知者的提问，最大限度地给予解答。不要避重就轻，对最主要的问题避而不答。医师在尊重被告知者自主权的同时，要尽最大努力调动他们的积极性，告诉治疗和不治疗会出现的情况，告诉各种可能的治疗方案，让被告知者有充分选择的权利。充分听取患者及家属的意见，对被告知者最关心的问题要经过认真的商讨和论证，争取给予被告知者满意的答复，尽全力减轻被告知者的疑虑和担心，让他们对未来的病情充满希望。

（二）告知程序和策略

SPIKES模式是告知程序和策略的具体方法和技巧。（表1）

1. S（setting up）

是指设置一个恰当的会面环境，选择一个安静的环境，将手机调成静音，让病人或家属坐下来，准备些面巾纸，以应对情绪反应较强烈的病人或家属。与患者或家属保持视线平行，保持目光接触，将全部注意力关注到患者或家属身上。

2. P（patient's perceptions）

是指探询病人或家属对病情的认知情况，可以直接询问他们了解哪些情况。技巧是：要使用问—答—问的方式，鼓励患者提问题。

3. I（patient's invitation）

是指引导病人询问有关病情的细节，先明确病人想知道哪些信息，有针对性地告知；如果病人不想对病情了解很多，医生应该尊重他们的选择。

4. K（knowledge）

是指告知消息，在这一阶段，要列出一个总的大纲，不要想到哪儿说哪儿。并指出每个信息对病人或家庭意味着什么。医生应注意：在告知坏消息前，给病人或家属一些预警信号，让他们能有个心理准备，比如说“很抱歉，我不得不告诉您一个不好的消息”，绝对不能说“我们实在无能为力了”；要使用简单易懂的语言，而不是医学术语；注意停顿，以给病人或家属足够的反应时间等。

5. E（emotions）

是指与病人和家属共情，这是面对病人情感反应最好的方式。首先医生要认可病人或家属的情感，理解他们的处境并尊重他们的表达方式，从心理上支持他们。在告知坏消息过程中，这是最难的一步，需要每个医生充满爱心地帮助他们。

6. S（summary）

是指对谈话进行总结，提出治疗建议，留出时间让患者或家属提问题，并确定以后还有时间同他们交流。综合所有信息，与病人沟通后，达成一个治疗方案。

表1 告知坏消息的策略

（三）告知禁忌

告知过程中要切记以下几点：

1.告知时要严肃认真。

2.不宜采用电话告知的方式告知坏消息。

3.避免告知过程中接听电话和中途因其他事情转移注意力。

4.注意语态和表达方式，医生要绝对避免以领导者的态度或口气来与患者、家属交谈，而要把自己的身份融入到患者家属的一员中去，让被告知者感受到医生和患者、家属的共同心愿是治疗疾病，战胜病魔。