（一）什么是临床风险沟通

临床风险沟通是指在临床医疗环境中，医护人员与患者或患者家属之间关于医疗风险相关信息与观点的互动式交流，风险沟通有助于患者或家属在临床管理中更好地做出合理选择的决定。在临床咨询服务中，不同治疗方案有不同的风险，对治疗方案的选择是沟通的重点。就患者自身状况及各种治疗方案的风险进行深入沟通，有利于患者理解并接受医生提供的适宜治疗方案，也可提高患者对医疗措施的依从性。

（二）医疗风险产生原因

任何医疗活动都可能产生风险。有很多因素会影响到诊疗结果，包括患者的遗传异质性、就诊时间、诊断措施的灵敏度和特异度、临床表现（症状、体征和各种检查结果）、对各种治疗措施的敏感性等。生命体征、疾病转归和诊疗过程均是处于不断变化中的动态过程，不同医生在同一时间对同一疾病诊疗方案的选择建议和结果判读不可能取得完全一致，同一个医生在不同时间对同一疾病在同一发展阶段的诊疗选择建议和结果判读也不可能完全一致。虽然，现代医学积累的经验能够使医生在建议患者选择诊疗措施前对部分诊疗措施的风险做出预测，但这种预测仅反映所预测结果的发生概率，是否真正发生要在诊疗过程结束后方见分晓。患者常对缓慢发生的风险能理解接受，对短期风险多难以认同，如手术风险、分娩期并发症风险等，这正是导致目前国内外产科纠纷、法律诉讼和医疗赔付高居临床各科之首的主要原因。

（三）风险沟通的主要内容

医生是患者“疾病的识别人”和“治疗的代理人”，要完成好这个角色，必须在以下几方面进行风险沟通。

1．风险沟通的内容

（1） 完整的病史询问；

（2） 医生对当前疾病及其病情程度的判断及依据；

（3） 进一步检查方法对疾病诊断和病情程度判断的价值；

（4） 有创性检查可能出现的风险；

（5） 疾病可能的发展趋势；

（6） 目前可选用的治疗措施的效果和风险；

（7） 治疗成功的概率；

（8） 治疗风险发生概率和严重性；

（9） 目前可采取的预防和处理风险的措施；

（10） 不接受治疗可能出现的后果；

（11） 所在医院和科室对风险发生后能提供的检查和诊疗方法；

（12） 科室医生对该疾病的处理水平；

（13） 诊疗过程有关信息的保密范围和程度；

（14） 对治疗医生的技术级别要求；

（15） 对手术切除标本的常规处理和是否同意用于医学教学和科研等。

必须注意的是，风险沟通不是一次性完成的，而是贯穿于诊疗过程的始终，医生必须在与患者接触期间，及时将疾病诊断治疗进程和结果与患者进行随时的沟通。

2．常见医疗风险告知

所谓告知，不仅包含告知的内容要全面，还包括患者及家属能够正确理解告知的内容和医疗风险。

（1） 对辅助检查的目的、适应证、临床意义、可能出现的不良后果、检查前后的注意事项及检查的费用等，医生应及时告知。有创检查还应该填写知情同意书，获得患者的同意方可实施。

（2） 对疾病的初步诊断不能盲目下肯定性结论。医生在做初步诊断时，最好做出几个可能性最大的诊断，为最终确诊留有余地。如，腹痛患者经B超检查提示为胆结石，但医生不能就此下肯定的结论，应出具“腹痛待查”或“胆结石？”的诊断为妥，避免出现剖腹探查与辅助检查诊断不符的问题。

（3） 疾病治疗应选择国家制定的疾病诊治指南、原则、建议或国家权威教科书推荐的诊疗方案。如果采用探索性的治疗方案，一定要将疗法的利弊充分告知患者并取得同意。

（4） 手术告知除一般内容外，须对手术风险、扩大手术范围、改变手术方式及其他情况充分告知。对手术风险的告知，医生应重视患者的特殊体质、疾病的特殊性和发生并发症的风险，尤其是基层医院施行骨科大型手术后，对深静脉血栓形成的风险，应当向患者充分告知。扩大手术范围和术中改变术式，是外科手术常见的情况，对于“探查性手术”，医师应及时向患者及家属告知并签订同意书。对于患者身体其他附属物的处理亦应告知并让患者知情同意，如胎盘、婴儿尸体处理及胆囊切除的结石等，都应该告知患者。特别是产科对死婴的处理应十分慎重，应充分尊重产妇及其家属的意愿，充分告知后签署书面知情同意书。

（5） 医生对患者病情与疾病的转归情况应充分告知。在临床活动中，患者及家属最关心的是疾病的预后，他们不仅常向医师提出问题，还希望得到满意的回答。医师在告知时要讲究艺术、把握分寸、留有余地，要申明疾病预后的影响因素是多方面的，良好的预后是医患双方共同的愿望。如果有肯定性的结论，尤其是不良的预后，应逐步进行告知，或先告知家属，征得同意后再告知患者。

（四）临床风险沟通的技巧

风险沟通不仅是一个简单的陈述问题或解释数据的过程，让患者正确认知医疗风险，需要一定的交流技巧。有关风险认知的研究发现，有些风险更有可能给患者带来担忧与恐惧，即使其发生概论非常小，当人们评估风险发生在自身的概率时，他们往往会根据自己的价值观、经验与理解做出判断，而不是依据科学的数据。

1．风险沟通的技术要点

（1） 风险沟通是现代医疗保健中有效决策的核心。

（2） 风险沟通并非直白沟通，风险信息的传播有一定的规则可循。

（3） 坦诚告知我们知道的。

（4） 坦诚告知我们不知道的。

（5） 探讨人们对有关风险信息的理解情况、反应和观点。

以上五个要点不能穷尽所有临床风险沟通的问题，需要指出的是，临床医生要向患者表明自己非常关注治疗给患者带来的风险，愿意与患者讨论他们希望得到的治疗结果，并有能力就治疗风险答疑解惑。

2．风险沟通的语言

目前还没有足够证据保证能够用量化的方式表达精确的风险，人们通常对风险进行分级描述，如，“低”、“中”、“高”或“可能”、“一般不可能”、“极少”等。

对风险分级描述的解释因人而异，有人建议将风险等级术语标准化，比如“高风险”意味着100个事件中发生1个的可能性。但是没有充分证据表明患者会依据这样的比喻来评估自己将要承担的风险。有些专家认为，由于临床治疗技术日新月异，患者的情况也非常复杂多样，这样的评级无法兼顾技术进展及患者个体情况的差异性，因而对于有效的风险交流来说，这种分级方法并不是一个最佳解决方案。

3．风险沟通技巧

沟通技巧是一种人格特征，虽是一个人的天分，但可以通过学习而具备，通过训练而掌握，通过实践而提高。美国健康风险管理协会（American Society for Healthcare Risk Management，ASHRM）2004年提出的“临床医疗4E要素”已经在欧美国家的医患沟通中广泛采用，其由约定、感同身受、教育和争取患者合作组成。

（1）约定：

约定是建立医患关系的第一步，在妇产科领域，微笑面对患者、一对一交流、温馨的环境、恰当的语气、给患者充分的时间陈述而不随意打断、抓住适当的机会引导患者陈述等，都是构建融洽医患关系的简单有效办法。

（2）感同身受：

同情和理解是获得患者好感和信任的有效方法，在患者陈述病情时，医生应该仔细倾听，认同患者所表述的痛苦、恐惧和关切，接受患者的感受和价值观念，使患者感受到医生的表现不仅出于职业需要和习惯，而是已经在分担她的痛苦。

（3）教育：

针对诊疗方法选择和风险，对患者进行教育是风险沟通的主要组成部分。医生在倾听完患者的陈述后，应该根据自己的经验，评估患者的文化水平，对医院和医生的信赖程度，对自身所患疾病诊断、治疗及预后的了解程度，并就临床风险的大小对患者进行解释，尽量鼓励患者询问所不理解的问题，并给予合理的、合乎现代医学技术的解释说明。

（4）争取患者合作：

患者就诊的最终目的是清楚疾病诊断和选择治疗方法，医生行医的最终目的是明确疾病诊断和落实治疗措施。因此就目的而言，医患是一致的，但由于医疗活动的高度专业化，医生在诊疗活动中始终处于主动，在绝大多数情况下是由医生为患者确定诊疗决策，即使在理论上诊疗选择应由患者自己做出。每个医生都希望患者参与医疗决策，鼓励患者遵从诊疗计划，利用自己所掌握的医学知识，采用患者可理解的沟通方式，获得患者的信任和理解。