众所周知，求医的目的就是要寻求医院的帮助，以消除家人的身体疾病或能减轻症状，可一旦被告知患者病情已近极危趋向临终时，家属常常不能接受，继而提出诸多疑问，此时，如果医生只考虑使用高超的技术、昂贵的药物并自认已尽全力，而不注意与家属的有效沟通，常常会引发医疗纠纷。患者不能接受的背后往往存在着多种因素，如：“不好的结果来得太突然，没有让家属预料到，家属无任何思想准备”、“家属尚未完成患者的心愿”、“家属尚未对患者尽到义务”、“钱花了不少但人没留下”。以上这些因素中，从亲情的角度不难理解，任何家属都难以接受临终这一事实，但临床工作仅就这些因素也不会导致较麻烦的医患纠纷，但如果夹杂有对任何医疗服务的不满则会使问题升级，甚或引发恶性医疗纠纷（医闹、暴力伤人等）。因此，在对临终患者的医疗行为中，医生除了要遵循诊疗规范外，随时与患者家属进行有效的信息沟通至关重要。

案例：

男性，59岁，干部，患病数月，经当地医生介绍乘轿车专门来某院就医（已在当地几家医院就诊，怀疑肺癌，但无明确诊断），患者已出现肿瘤相关症状：呼吸功能不全，衰弱，体重减轻，肝肾功能不全，贫血等，入院按恶性肿瘤疾病评估，体能状态接近4分，即患者基本卧床，生活不能自理，合并有多个器官功能障碍，由于患者全身状况不良，不能耐受有创检查，只能留取痰液送检，同时给予基本的支持对症治疗。入院3天后，痰液送检结果报告为鳞癌，结合影像诊断为肺鳞癌、Ⅳ期（晚期、全身多发转移）、多器官功能不全。虽已诊断明确，但终因病情严重，一周后即处于临终状态。患者家有一双子女，儿子、老伴及单位随行人员数人此次一同来院。

下面是发生在患者入院一周之内医生与家属方沟通的场景：

医生：（在初步完成入院评估后，将与家属交代患者病情）“您是患者的老伴和儿子吧，请就座。这一路一定很辛苦吧。”（表现同理心）

儿子：“是，大夫，我们是经人介绍专门来你们医院治病的。我已和单位请了假，专门陪我爸看病。”（不等医生说完，患者儿子已表现出焦急的心情，同时流落出对此次治病抱有极大的希望）

医生：“好的，我就是想和你们谈谈患者的病情，想必你们也能料到他的病不轻，虽然目前还没有明确的诊断，但据我们多年工作的经验，还是考虑是肿瘤导致了患者目前的病状。”（告知病因、也传递病重的信息，同时观察家属的反应）

（此时，在一旁的妈妈心情沉重不语。）

儿子：“当地大夫也和我们说了，我们有瘤子的思想准备，您放心吧，为治好我爸的病，我们全力配合，治病用的钱您不用考虑。”（儿子在家里能担当做主）

医生：“是呀！能感觉到你很孝顺，也一定能担当起家里顶梁柱的作用，（肯定家属，同时传递出做好坏消息的心理准备信息）从目前的情况来看，就是有明确的诊断结果，恐怕您父亲的身体也承受不了肿瘤治疗的副作用，而且他的情况短时间内还会恶化。”

儿子：“大夫，不会吧！您是说……，这里是全国的大医院，我们相信这里才来的，您一定得想办法，没准还不是呢。”（此时，儿子虽然还没有完全明白医生的话意，但已经部分意识到了父亲病情的严重程度，但仍报以希望）

医生：“这点你放心，我们会尽力的，可现实不容我们乐观，你们家人要有思想准备，我们随时沟通。你们最好把病情也和单位通报一下。”（表现出同理心）

儿子：“好的，我再和家里人说说。”（儿子此时似乎接受了父亲病重已近临终的现实）

（两天后，患者情况继续恶化，生命体征暂时维持，痰检报告：查到鳞癌细胞，至此，晚期肺癌基本诊断成立，医生再次与家属沟通。）

医生：“大家坐，今天想和您谈谈您父亲下一步的事情。您父亲癌症的诊断是明确的，而且已是晚期。我的意思是……，患者的生存期不会太长。”（委婉而同情的表达）

儿子：“大夫，我明白了，我们得再合计一下。”（很无奈）

医生：“我不知道您那里的风俗，患者从家走（当地死亡）？还是在医院走（异地死亡）？家里再商量一下，有需要帮助的我们会尽力。还有，您父亲是干部，工作上的事情有无向单位交代的？您是否考虑问问？”（观察家属的反应）。

儿子：“我们是满族，我们再商量商量，谢谢您了！”（家属走出了办公室，表现得比较平静）。

随后表示回当地，次日，在医院和单位随同的全力帮助下，患者离京。回到当地后第三天，患者故去，患者儿子来电话告知并表示感谢。

这是一桩典型的晚期肿瘤的沟通案例，一家人满怀希望来京，家属很快面临患者临终状态的病例，因为沟通及时、到位，医患和谐满意。

当然，也可能会是另一种场面。

医生：“谁是家属？过来，交代一下病情。”（面对急急火火从外地来院的重症患者及家人，看完患者后，医生并无指向地说）

儿子：“是，大夫，我们是经人介绍专门来你们医院瞧病的。不然，我爸就没救了。我已和单位请了假，专门陪我爸看病。”（不等医生说完，患者儿子已表现出焦急的心情，同时流露出对此次治病抱有极大的希望）

医生：“病得太重了，这么晚才来，连诊断都难搞清楚，还谈治疗！”（表现出不耐烦和批判的态度）

儿子：“当地大夫也和我们说了，我们有瘤子的思想准备，您放心吧，为治好我爸的病，我们全力配合，治病用的钱您不用考虑。”

（此时，在一旁的妈妈心情沉重不语。）

医生：“有钱也没用，这病用钱买不来！恐怕你爸连花钱的机会都没有了，你们得有准备。”（医生虽然传递的意思是患者病情严重，但态度冷漠）

儿子：“大夫，不会吧！您是说……。这里可是全国的大医院，我们相信这里才来的，您一定得想办法，没准还不是呢。”

医生：“大医院的大夫也不是神呀，相信也没用，情况就是这样，十之八九是癌症，留在这儿你们得做好人财两空的准备。”

儿子：“大夫，您还没确定我爸得的是不是癌呢，怎么就这样说。”（家属本来就焦急，在没有结果的情况下，听医生这样说已经不满意了，也不可能接受父亲病重已近临终的现实）

首次沟通是个不愉快的结果。

两天后，患者情况恶化，生命体征暂时维持，痰检回报：查到鳞癌细胞，晚期肺癌基本成立，医生再次找家属沟通。

医生：“我说的没错，你们看看……，癌症晚期。你们还是赶快决定吧，患者没几天了。”（医生将癌细胞阳性的化验单交给家属看，但眼睛却看别处）

儿子：“大夫，我爸来时不还挺好的吗，怎么才几天就快不行了，钱也花不少了，不能就这样吧。”

医生：“我不是早跟你说了吗，有钱也救不了人，还是赶快准备后事吧！”

儿子：“我们是外地人，是满族，我们得必须回到家里（当地死亡），你们得保证他能活着回去（家属已经非常不冷静）。”

事情到了这里，哪位医生也保证不了患者能活着回到家里，在家属准备将患者接回去和要求医生让患者活着这期间，我们可以想象气氛会是如何。

（一）病危临终临床沟通困境及化解

作为临床医生，在与临终家属的实际沟通中，经常会遇到一些困境。

1．入院后不久即面临临终

家属满怀希望地把患者送入院即被告知患者病危，此时的家属既没有料到如此沉重的后果，也没有做好任何的心理准备，往往一下子慌了手脚，加之对亲人的不舍心情等，很容易产生焦躁情绪，稍有不慎就可能引发医患纠纷。

沟通方法：

及时做好对入院患者的全面评估，一旦确定有可能导致病危的因素（生命体征不稳、器官功能不全等），院方除了积极救治、监护外（围绕患者床边），同时还要有人及时了解掌握患者的社会关系、患者在家庭中的地位、家属的心理状态、家属的期望值等。据此，在第一时间、有针对性地就临终状况与家属交代，同时给家属以安慰和必要的安置（如较安静的环境，送上一杯热水和纸巾）。此外，还要将病情及相应的检查救治措施向家属交代，令其充分知情。

2．入院期间病情加重致临终

家属认为患者住院的目的是为治好病，往往怀有很高的期望值，却被告知病危，一下子很难接受临终结果，甚至不相信医生对患者病情变化及导致临终原因的交代，容易引发质疑或争吵。

沟通方法：

在沟通过程中，必须做到心中有数、客观真实、同情关爱，包括掌握入院初期病情评价结果，了解家属成员的心理状况，随时向家属交代病情，让家属充分知情。在家属对住院期间诊疗措施认可的前提下，如果是疾病的进展原因导致的临终，院方应及时下病情告知，保证给家属留有商量的时间。若在住院期间，如果是因为突发病情变化导致病危临终，则应在前述工作的基础上，除第一时间采取抢救措施外，也要及早向家属交代、告知，同时，还要关注家属的心理及情绪反应，做好必要的帮扶和安慰工作。

3．诊疗过程中临终

家属认为接受检查治疗就为治病，却因此被突然告知病危临终，怎么说都难以接受临终的事实。

沟通方法：

在正确选择诊断、治疗方法的前提下，医务人员必须事先就每一项诊断、治疗方法的利弊与能代表患方利益的家属进行深入沟通，确保其充分知情，包括对某些伤害性甚至致死性救治措施的风险的认识，并清楚表明愿意承担风险。一定要记住，永远不能说：“一般没事的，这就是走一个常规”。当然，也要诚恳表明检查治疗虽有风险，但风险一旦发生，医护人员会高度关注并积极救治，让家属知道医生是值得信任的。

4．疾病终末期临终（正常死亡教育）

家属仍有可能不接受临终的现实，对医生提出不切实际的、无法满足的要求。

沟通方法：

此时同理心非常重要，应摸清家属与患者的感情关系，给予真诚的安慰，但不必急于解释、说明、争辩，仅需默默地倾听（并使用适当的肢体语言）。在这种情况系，家属往往是由于感情失控，不够理性，其目的并非想要一个明确的结果，只是将医生当做自己情感失控时的发泄对象。当然，如果家属失控，其言行有可能对医者构成伤害，则需警惕、自保，必要时寻求帮助或回避。

5．家属处理意见不统一时临终

患者已处临终状态，虽经救治，但确已回天无术，此时，患者亲属会出现意见不统一的情况，有的积极过度，提出种种要求，反复找医生；有的则沉默观望，但未必做好亲人真正临终的心理准备。常见的意见不统一包括对是否接受重症监护治疗（ICU），对是否接受特殊检查，对是否接受特殊操作，对是否愿意支付因特殊抢救造成额外医疗费用等。

沟通方法：

对临终状态不可逆转的患者，除了应及时向家属客观、准确地交代病情外，应搞清楚家属当中的权威性人物，并主动与其沟通。同时，对救治态度积极的家属要给予情感的肯定，如可以说：“看得出来，您和×××的感情很深、您是一个很孝顺的子女，您们为×××付出了太多的努力。我很能理解您不舍得亲人离去的感受，但您可以想象一下，他的身体器官功能已然耗竭，若再采取××方法，不但帮不了他，还会增加他的痛苦，这一定不是您所希望的。我们和您的愿望都是一样的，就是不延长和增加他的痛苦”。同时让权威家属把信息传达给其他亲属，以免信息不统一。

（二）沟通注意事项

1．首先，对患者病情、疾病走势、可能和不可预料的因素要心中有数，建立全程自信。

2．其次，第一时间了解患者的社会关系、家庭地位、社会影响，家属中的权威性代表人物，建立“联系金账户——即说话算数”。

3．及时、准确、客观地向家属交代患者状况，必要时做合理的引导性建议，比如针对不可逆临终患者家属的过度、过分要求，可先给予肯定：“我很理解……”；“你们是太想和×××在一起”；“你们为亲人付出了太多……”；“但是，患者现在的状况已经……，让我们为他想想……，其实这结果也许是最好的”。建立起良好的信任。

4．关注家属此时比关注患者更重要，面对临终患者家属的不安、焦躁、悲痛情绪，不但要学会共情心理，更要做出共情行动，如，“我来帮您……”，“我去……”，“请随我来……”，递上一杯水，送上面巾纸等。还要随时做出肢体语言，建立起和家属间的亲近感。

5．做好对家属临终准备工作的帮助，特别是对外籍患者尸体的安置及去向要事先了解，交代相关注意事项，必要时帮助解决。建立起伙伴关系。

6．做好下一步有关尸体料理的交代工作，如太平间信息、服装等准备等。建立合作关系。

7．患者临终，必然涉及对费用的交代，此时的工作方式更应合情、合理地表现出来，如可与家属说：“家里相关的工作还需要什么帮助吗？有一点我还想提醒您一下，为了不影响出院手续的办理，财务处相关的费用您还要办理一下（这对已经欠费家属更重要）”，当然，在整个诊疗过程中都要关注和提前交代医疗费用，建立防范医疗欠费意识。

8．对于不冷静的家属，要选择比较安静、安全的沟通环境，沟通时最好有同行陪伴，必要时要有内保人员在场，以防不测。建立自身安全防范意识。

总之，医院是救治生命的场所，同样，医院也是生命离去的最后一站，在处理患者临终与家属沟通这一问题上，需要临床工作者不但要将医学知识与技能合理地应用到患病个体身上，也更需要我们用生命哲学的思维和对逝者关爱的心理及行动来进行。