一、康复医学概述

（一）康复医学概念

1.康复医学的概念

康复医学是医学一个新分支的学科，康复用于现代医学领域，主要是指身心功能，职业能力，社会生活能力的恢复。世界卫生组织（WHO）康复专家委员会（1969）对康复的定义作了如下说明：“康复是指综合地和协调地应用医学的社会的，教育的和职业的措施，对患者进行训练和再训练使其能力达到尽可能高的水平”。经过数10年的发展康复的目的更加明确，即所谓重返社会。因此，1981年WHO医疗康复专家委员会又把康复定义为：“康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会”。在1993年WHO的一份正式文件中提出：“康复是一个帮助病员或残疾人在其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其在身体上、心理上、社会生活上、职业上、业余消遣上和教育上的潜能得到最充分发展的过程”。

2.康复医学的特征

康复医学是由理疗学，物理医学逐渐发展形成一门新学科。由于传统上在疾病的诊断，物理疗法、职业疗法及其有关治疗中，物理因子及物理疗法一直为主要手段，康复医学是综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的，利用物理因子和方法（包括电、光、热、声、机械设备和主动活动）以诊断、治疗和预防残疾和疾病（包括疼痛），使病、伤、残者（包括先天性残疾）已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复。康复不仅针对疾病而且着眼于整个人、从生理上、心理上，社会上及经济能力进行全面康复，它包括医学康复（利用医学手段促进康复）、教育康复（通过特殊教育和培训促进康复）、职业康复（恢复就业能力取得就业机会），及社会康复（在社会层次上采取与社会生活有关的措施，促使残疾人能重返社会），其最终目标提高残疾人生活质量，恢复独立生活、学习和工作的能力，使残疾人能在家庭和社会过有意义的生活。达到全面康复，不仅涉及医学科学技术，而且涉及社会学、心理学、工程学等方面的技术和方法。

（二）康复医学的服务对象及特殊性

1.康复医学的服务对象

康复医学的主要服务对象是一些暂时或永久的残疾患者，即外伤或疾病后遗留功能障碍，生活自理和就业能力暂时或永久减弱或丧失以至独立生活有困难的残疾病人。主要包括五种人群：①急性伤病后及手术后的病人：包括医院内和医院外所有存在功能障碍者。②各类残疾：指各种损伤和先天性异常所造成的暂时或永久的功能障碍。残疾分为永久性和暂时性，永久残疾是把残疾状态持续到12个月及以上者视为永久性残疾，反之则为暂时性残疾。WHO将残疾依据功能障碍的不同水平分为残损、残能、残障三类，残损是心理、生理、解剖结构或功能的任何丧失或异常，他可能是暂时的或永久的。常常包括：畸形、缺损或丧失肢体、器官、组织或身体的其他结构，原则上它反映器官水平的失调。残能是能力的任何受限或缺乏，使之不能以正常方式或在正常范围内进行活动，残能是个体水平上的失调。残障是由于残损或残能使一个人在适应社会能力上出现障碍，是社会水平上的障碍。③慢性病病人：各种慢性病及并发症所造成的器官功能减退或功能障碍。④老年病人：老年人由于组织器官随年龄的增长而功能逐渐减退。中国正在进入老龄社会，因此老年人的康复锻炼是防治老年性疾病，保持身体健康的重要环节。⑤亚健康人群：康复锻炼对于许多疾病或病态有预防和治疗双重作用。合理的运动锻炼有利于提高组织对各种不良应激的适应性，预防疾病的发生。例如积极的有氧训练有利于降低血脂，控制血压，改善情绪，从而提高体质，减少心血管疾病的发作或延缓发展。

2.康复对象的特殊性

康复医学诊疗对象的多样性决定了其自身的特殊性。

（1）发病情况的特殊性。康复医学的诊疗对象多样，其发生一般也较特殊，常发生在凌晨和交通肇事及意外伤害等情况。患者往往处于毫无准备的状态，到医院后不知所措；再加上对医疗程序缺少了解，常常造成医患双方之间的误会，影响抢救过程及诊疗质量，造成不必要的医疗纠纷。

（2）功能障碍的特殊性。康复治疗的对象包括残疾人、老年人、慢性病患者及亚健康人群等，范围较广；而每一类人群作为一个社会群体，除了疾病本身的问题外，还有其自身的生理、心理特征，复杂多变。如中枢神经损伤的患者，损伤后功能恢复的主要理论基础为脑的可塑性，即脑在结构与功能上有修改自身以适应改变了的现实的能力。中枢神经损伤患者经急救病情稳定后，患者常出现不同程度的运动、感觉、言语、认识、心理等多方面障碍，因而患者也较健康人有更多的神经症、焦虑、抑郁等心理障碍。在康复治疗过程中这样的患者常不能正常表达自己的想法，不能理解医生的指令；同时其神经症状与其他临床症状和体征并存，给治疗带来很多困难。从另一个角度而言，当患者处于兴奋状态和良好情绪时，神经抑制解除，此时神经肌肉调节达到最佳状态，对康复治疗有积极促进作用。因此，康复治疗人员应动员患者家庭及社会共同关心帮助患者，解除其不良心态，促进康复治疗的效果。

（3）心理状态的特殊性。康复期患者的心理特点主要有以下几个方面：①自卑感：一个人生了病需要住院，这时患者往往依赖于医院。一般的患者出院后，对原来的工作或身份无任何考虑，但康复期的患者则与此不同：即常担心会影响工作，有的患者被组织调动了工作，担心对新的工作上的生疏，有的担心调动后的工作不理想，还有这种病长期康复治疗，担心再住院，因此，这些患者常常出现自卑感。②自悲感：由自卑感导致产生自悲感，患者感到自己患病后被人看不起，常受到人们的鄙视，无人愿意接触有的患者感到这样做人没有意思，随之产生悲观失望、轻生厌世、企图自杀等心理。因此，康复期患者若不能得到及时的心理疏导，偶可发生严重后果。对此，家属要重视这一问题，即要看到康复期病情好转的一面，也要看到其潜在危险的一面，及时做好康复期患者的心理护理。③对将来的期望：自卑感和自悲感是部分患者康复期的心理特点。但有些患者还有一个极其关心自己前途的心理，因为这是关系到他们今后命运大事。如“我的病能治好吗”有的患者会想到“会让我退出工作岗位吗？”“还能上学吗？”患者提出一个个问题，都希望能找到一个好答案。康复期患者这些心理状态，需要我们有所认识，并在中注意帮助解决，这对病情的恢复或稳定可能颇有益处。

虽然许多患者看上去已经陷入绝望，但其内心深处还是渴望从痛苦中解脱出来。长期引导性、支持性心理治疗，尤其是真心实意地关心、帮助、陪伴、安慰，可以使患者尽快面对现实，重新认识自我，增强其自信心，消除各种心理障碍，以良好的心绪积极、主动、持久地进行康复训练，争取早日回归社会。

（4）诊疗周期的特殊性。康复的诊疗对象多为慢性病或老年病患者，此类疾病本身复杂多变；同时可能合并各种疾病，如高血压、糖尿病等。因此康复治疗的疗程相对较长，有些甚至需要终身康复。患者及家属经过漫长的康复疗程后，如果没有完全康复，均会有不同程度的失望，甚至对于康复治疗医师产生不信任情绪。

（5）年龄结构的特殊性。康复的诊疗对象年龄跨度大，从脑瘫患儿到脑血栓的老人，既可以是妇女，也可以是男子，包括了内、外、妇、儿科的所有诊疗对象。因此，给临床康复诊疗增加了挑战性，需要康复工作者具有更加全面的知识和技能，应对不同年龄患者的特殊情况，才有可能取得良好的康复效果。

（6）最终目标的特殊性。康复的最终目的，不仅治疗患者的躯体疾病或功能障碍，还应该提高患者的生活质量、协助其重返社会。因此，康复工作者不仅需要诊治患者的躯体疾患，更重要的是恢复患者职业、心理和社会交往等方面的能力。患者对于治愈疾病的诉求以及对医生的期望是无限大的，而医生的能力是有限的，一旦患者的需求得不到满足，医患之间的矛盾冲突可能就此激发。而康复患者有一部分并不能获得完全治愈，由此容易引发医患矛盾。

（7）家属群体的特殊性。对于某些危重病变，如神经系统急性损伤，随着病情的变化发展，患者家属群体的心态也会发生不断的变化。在急性发病时，因急于抢救性命，患者家属心情急迫，往往对医务人员言听计从，甚至盲从；而当病情稳定后，其心情放松，此时各种各样的想法随之而来，往往对诊疗措施要求较高，甚至苛求。如对护理质量不满意、对康复治疗的价格诸多指责、对诊疗条件要求更高等。随着康复治疗时间的延长，患者家属对医疗程序及疾病知识有了一定的了解，对患者的期望值也随着康复进程的进展而大大提高，往往不仅要满足生存问题，而且要求有更高的生活质量。

二、医患沟通的基本要求与方法

（一）建立良好医患关系的基本要求

1.转变意识，是建立良好医患关系的前提

要求康复工作者顺应现代医学发展的需要，不能忽视人的社会属性，要明白人是有头脑、有思想的；除了要重视治疗患者的躯体病变，还要重视患者的情感、心理、意识等方面的障碍，以促进患者整体功能的改善，提高其生存质量，并更好地回归社会。

2.坚持以患者为中心，相互尊重

医务人员应尊重患者的医疗权利，平等待患，一视同仁，为患者提供公平的医疗服务。同时，患者为了诊治疾病而信任医生，尊重医务人员的劳动，密切配合诊治，共同完成维护健康的任务。相互尊重、理解和信任是医患沟通、协调医患关系的基础，也是化解医患矛盾、消除彼此隔阂状态的基本原则。尊重的基本含义是对人应该尊重。通俗地说，就是把人当人来对待，人与人之间是平等的，应该相互尊重。对于病人来说，受到医务人员的尊重是一个绝对的无条件的道德权利；对于医务人员来说，尊重病人是一个绝对的无条件的道德义务。因此，在医患关系中，医方和患方是平等的，相互依赖的，医务人员受到患者的信任，来保障患者的健康利益。在这种关系中，患者出于对医务人员的充分信任将自己生命和健康交付给了医方，医务人员接受并承载着患者的信托，以此维护患者的生命健康。懂得尊重患者的人格、意志、权利是医务人员最起码的职业道德。

3.丰富的医疗知识和技能，是建立良好医患关系的基础

从患病到康复，直至回归社会，融入社会生活中去，康复工作者只有始终把医疗水平的提高作为和谐医患关系的支撑点，才能得到患者的信赖。医者与患者主动沟通，首先是为了收集患者尽可能多的疾病相关信息，并进行分析、研究，最后才能作出诊断报告。这里的沟通是以询问病史和体格检查为主，沟通越多，获得的信息就越全面，诊断正确率就越高，误诊率就越低。可是这些年来，我们一些医生恰恰忽略了做医生的基本原则和技能，忽视获取病史和体检的信息，往往以实验室检查结果的信息作为诊断的主要依据，主观臆断，违反诊断规程，致误诊和漏诊率上升，也加重了患者的经济负担，还为医患纠纷埋下了隐患。因此，医者应该积极与患者沟通，第一目的是找出病症，作出正确诊断。国内外大量临床事实证明，在患者治疗疾病过程中，也特别需要医患沟通。是在治疗过程中，患者病情是变化的，因此诊断也应是动态的，才能确保治疗是正确和及时的，这就需要医护人员随时与患者及家属沟通，掌握准确的病情信息，不断精确修正诊断并调整治疗方案，以获得优良的疗效；告知患者及家属真实病情，维护患者知情权，同时征求患者及家属对治疗方案（包括费用）的选择意见，增强医患合作性与患者的依从性；及时对患者和家属施以不断的积极影响和优良的服务，促进医患互动，增强患者信心与抗病能力，减少并发症，增强疗效。在更新知识水平和技能上，要引导康复工作者尽快适应医学模式的转变，对当今飞速发展中的自然科学与社会科学的交叉、各种知识相互渗透的特点要予以高度重视。

4.促进言语感情交流

在医患交往中，医务人员是主导，而患者及其家属是主体，因此，医务人员要积极主动地进行相互交流，同时要求患者及其家属主动参与并配合诊疗，才能促进医患关系的良性发展。在这一过程中，必要的感情交流就显得尤为重要。

（1）要学会控制调节情绪：

人的心理是人脑对客观事物的反映，同时人也在按照自己的主观感受和需求反映客观事物。因此，心理学将人对客观事物的愉快与不愉快体验称为情绪。在康复过程中，治疗师与患者及其家属直接面对面相处时间较长，因此治疗师的情绪变化，将会不同程度的感染着患者在治疗中的情绪。人非草木，孰能无情，愉悦或烦恼的情绪是客观存在的，但在医患交往的特定环境中，应注意控制和调理，以职业道德和责任心加以调节。做到面对患者及其家属的时候，要满腔热情，把愉快和欢笑带给患者，使其身心愉快的接受治疗。这样不但使患者从行为上接受了治疗师，而且从心理上认可了治疗师所付出的辛苦与劳动，以利于提高康复质量，融洽医患关系。

（2）提高对所从事的工作的认识，增强责任感，磨炼不怕困难，坚韧不拔的意志：

在诊疗过程中，康复工作者如果能够不厌其烦、耐心细致的回答患者的提问，不但能够获得很多与诊疗相关的重要信息，还有助于消除患者及家属的疑虑，坚定其对康复治疗的信心。

（3）尊重患者尊严，使康复患者享受到人情温暖，感受到人格尊严：

作为康复患者，身体的伤病往往带来心理创伤或脆弱，在期望得到治愈伤病的同时，还渴望得到人情温暖，渴望得到人格尊重。良好的医患沟通和服务把医务人员的人性关爱传递给患者，使患者感受到医院充满情义，接受治疗的同时享受温情，可让身处弱势的患者感受到人格的尊严。患者在不同康复的时期，其心理状态和表现也不同，这就需要康复工作者注意观察和交流，把握其心理状态和需求，制定有针对性的治疗方案，从感情上给予支持与帮助。

（4）语言在康复治疗中可以抚慰、启迪和调节病人自身的抗病能力：

在医疗过程中，医者用药或其他方法治疗、用语言进行沟通，都是在调节、激活患者自身的抗病能力。医师可以在医疗服务中通过与患者进行语言沟通，发挥治病的主导作用。中外医学界都普遍关注和强调语言沟通在医患沟通中的重要地位和作用，并且把善于运用医学语言与患者沟通作为医务工作者的一项必备的基本功。掌握和发挥语言艺术是医务人员最基本的要求。

医疗服务语言具有服务性、专业性、可操作性等特征。所有临床医务工作者使用临床医疗语言都要坚持真诚性、解释性、安慰性、保护性的原则，否则，将会影响医疗工作的进展，影响医患关系的顺畅，甚至引发医患纠纷。

5.重视书面沟通

对于重要检查、手术协议书的签订，医务人员的沟通不能流于形式，简单、粗暴。不要让病人家属理解为医务人员在逃避风险、规避责任，进而影响医患关系。医务人员要让患方认识到医患有着共同的努力取向——病人的康复，医务人员会尽心尽力。协议书上的手术风险要向病人解释清楚，这个过程最重要的是语言技巧，既要让病人家属、亲友对治疗有着坚定的信念，又要让病人家属、亲友对手术的风险有必要的理解，所以医务人员交代风险时，要着重交代医务人员对可能的手术风险的防范措施。要让病人家属、亲友明白医务人员无论术前，还是术中术后，医务人员对可能的手术风险都有预见，针对风险也已采取了相当的防范措施。

6.规范医疗措施

在市场经济环境下，医患关系大大不同于计划经济环境那样单纯。经营、价格、服务、权益、效益、诚信、声誉、法规、证据、管理、新技术、新药物、风险性，等等，都是以前医疗过程中所少有的复杂要素，平衡好这些随时都会发生纠纷的因素，需要较强的医患沟通观念和能力，特别要求医院的管理人员建立较科学完善的医患沟通的制度和规范，引导全体医护员工都来融洽医患关系，以构建新型的医患合作信任关系，最大限度地使得患者相信康复工作者，积极主动地配合诊疗。这样不仅可以提高康复治疗的效果，还可以改善医患关系，建立彼此之间的信任和交流。

（二）医患沟通的基本方法

1.营造宽松的沟通气氛

医生以整洁的仪表和亲切、安详，稳重的态度迎接康复患者，有助于消除患者的紧张与不安，形成良好的第一印象，也有助于以后的沟通。即使是复诊病人，也不宜一接触就问病情，这会使人感到医生只关心疾病而非病人本身。一些非医疗性的会谈，对增进医患关系和病人满意度有益处。清爽安静的诊室环境会使病人感到舒适、放松。沟通是一项很严肃的活动，其间应尽量避免闲杂人员进出，医生也不宜频频打电话或被打搅，这些都会令病人感到缺乏隐私权及不受重视。

2.预防为主的沟通

理解掌握康复患者及家属的主要心理变化需求：一旦有亲人进行康复，患者整个家庭原有的生活、工作就会受到很大的影响，无论是康复患者还是家属、亲友最想了解的是病人患的疾病到了何种程度、需要作哪些检查、如何才能痊愈、治疗的费用等情况，所以在与病人家属及亲友沟通时要针对病人家属的心理动态，耐心地、有的放矢进行沟通。在临床康复治疗过程中，要主动和患者及其家属沟通，发现可能出现问题的苗头，把这类患者及其家属作为沟通的重点对象。一般来说，由于康复治疗的周期较长，患者及其家属对治疗目的与服务态度产生疑问或不满时，大都会先在日常言语或行动中有所体现。此时，如果康复治疗人员发现这类问题，就可以及时的与患者及其家属进行有针对性的沟通，避免矛盾的激化，达到防患于未然的目的。

3.使用保护性语言，忌用伤害性语言

在整个医疗过程中医护人员要注意有技巧地使用保护性语言，避免因语言不当引起不良的心理刺激。对不良的预后在病人没有心理准备的情况下不直接向病人透露，以减少病人的恐惧，可以先和家属沟通。有时为了得到病人的配合，告之预后实属必须，也应得到家属同意和配合，但需注意方式和方法。伤害性语言会给人以伤害刺激，从而通过皮层与内脏相关的机制扰乱内脏与躯体的生理平衡。如果这种刺激过强或持续时间过久，会引起或加重病情。

4.集体康复宣教沟通

由于康复治疗有时是一项长时间的工作，往往需要患者家属的配合或参与，因此，对患者及其家属进行康复宣教就显得尤为必要。定期面向患者及其家属举办一些科普宣传活动，重点讲解该种疾患或功能障碍的临床表现、康复治疗方法及治疗过程中的现象，并强调患者及其家属主动配合诊疗的重要性。通过这种集体性的沟通，可以增强患者对自身疾病的认识，理解各种诊疗措施的作用，增强对其康复治疗的信心，同时无形中也化解了各种因理解差异所造成的医患矛盾或纠纷。还可以印制一些康复宣教手册，给患者及其家属阅读。

5.协调统一沟通

当康复团队中的成员对某种疾患或问题的解释不能确信时，可请示上级主管人员或由康复团队成员间进行预先沟通，形成统一的意见后再与患者及其家属沟通，以避免出现各自解释矛盾，导致患者及其家属产生不信任感或疑虑现象。由于每个医院的条件不同，医生的技术水平不同，对同一疾病认识可能有不同，因而对同一疾病的处理方法也有可能不同，更何况疾病的发展和诊断与治疗是一个复杂的动态过程，故医生不要评价他人的诊疗，否则常会导致病人的不信任，甚至引发医疗纠纷。

6.注意沟通的言语艺术

医生应使用科学、通俗、易懂、使患者能够理解的词语和字句，并应根据病人的文化及教育背景，做相应的调整，要避免不适当地使用医学术语。病人使用了医学术语时，医生应做必要的解说。医生的问题不能语义不清、模棱两可，防止因病人理解错误而导致不真实的回答。注意口语的科学性、通俗化，科学性表现在不说空话、假话，不模棱两可，不装腔作势，能言准意达，自然坦诚地与病人交谈，要时刻注意言语的艺术性，注意说话的分寸。医生在会谈时要善于把握重点，深入探询。医生应当准确、及时地抓住重点，有疑问不应轻易放过，要及时提出加以澄清。帮助康复患者消除顾虑，积极合作。