一、急诊医疗中病人趋向的分类

伴随着社会在工业化和现代化大规模的发展过程中，生活节奏的加快，生活压力的加大，急诊医学伴随医学发展和社会需要应运而生的新兴学科，战争，公共突发事件，自然灾害的频发对急诊医学起到了推波助澜的作用，急诊医学（emergency medicine）目前已被列为独立的专门学科。急诊医学被喻为现代医学的标志，急诊医生被誉为医院中的特种兵。它的重要性也受到社会上更为广泛和充分的认可。

急诊科（emergency department，ED）的主要任务是对不可预知的急危重病（症）、创伤，以及患者自己认为患有的疾病，进行初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助。但是，目前医院急诊中大多数患者并非都是真正需要紧急救治的危重患者。根据患者的病情的轻重缓急分为以下几类：

（一）危重病人

急诊危重病人往往由120急救车送至医院，这部分患者病情危重，例如突发性心脏疾病、蛛网膜下腔出血等，如果不及时抢救，可能随时有生命危险，这部分患者要刻不容缓地立即抢救。这类病人病情相对是复杂的，有些患者是同事或邻居等送来，几乎不知道病史及发病情况，即便是由病人家属送入医院的有些甚至也说不清病史。这类患者诊断很困难，沟通起来就更加困难，而且由于抢救时间紧急，与患者家属进行的沟通往往很难具有及时性。

（二）急需手术的患者

急诊急需手术的患者大多由意外造成，例如交通肇事造成的复合损伤、治安案件引发的开放性外伤等，一时无法确定损伤部位，不能明确诊断的患者，还有生命危险。

（三）就诊时已死亡的患者

病人已经死亡状态或濒死状态，家属不接受事实，来医院救治。此时，与患者家属的沟通要充满同情心，循序渐进，让家属接受悲痛的事实。

（四）突发公共事件的群体患者

实践中，这类事件大多发生在学校，食堂，饭店等公共场所，发病人数较多，易受群体相互影响，社会影响大，舆论监督和压力大。此时，良好的沟通可以稳定患者的心态，为医疗的顺畅提供条件，也为诊治节约了时间。例如，某住宿学校食堂，100余人在晚餐后出现腹痛、腹胀、腹泻伴有呕吐、发热等症状来就诊，此时要明确病因，晚饭时同学都食用了中午剩的豆腐后半小时出现症状的，初步断定食物中毒。学生人数众多，轻重不一，如何与其进行沟通变成了一个复杂问题。

二、急诊产生医患冲突矛盾的原因

（一）医患间缺乏信任理解

近年来，医患之间的关系越来越复杂。医患之间缺乏信任理解起着主要作用。医患双方各有立场，彼此缺乏信任、理解。门、急诊医务人员每日面对各种各样的患者以及突发情况，要时刻做到令每位患者及其家属满意的确是不容易，难免会欠周到。但是患方对自身疾病比任何人都重视，一点细微的变化都会牵动患方家属的心，希望得到医护人员的高度重视，无论从治疗护理还是身心关怀方面都能无微不至，这对目前的医疗状况来说确实有难度。如果达不到患方要求，患方就会对医方失去信任和信心，造成矛盾激化。

（二）医疗技术的局限性

临床医学教育之父奥斯勒曾说：“医学是不确定的科学，也是概率的艺术”。正是这种不确定性，临床工作想做到万无一失是不可能的，水平再高的医生也难以包治百病。但是，随着人们生活水平的提高和医学科学技术的进步，人们对医疗水平有了更高的要求，希望通过治疗疾病延长寿命，减轻伤残病痛。然而临床医学领域仍有很大的局限性，同时疾病发展有很多的不可预测性。很多疾病例如恶性肿瘤、艾滋病，即使通过积极的救治仍无法完全治愈，当病人发生了未预料到的死亡时，患者及家属对此更是无法理解，容易引发医患之间的矛盾。急诊患者通常病情危重，多以外伤意外和各科危重症为主，起病急骤、病情凶险、变化快，突发事件很容易出现，并且由于患者就诊时间短，获取的病史有限，医生短时间内不能全面掌握患者情况，多种不利因素为医疗带来很大风险。而患方通常因患者突然遭受意外或猝然起病而遭受巨大心理冲击，不能理性面对现实，不能接受病情的加重或变化，更不能接受患者病危死亡，就会把患者的死亡伤残归咎于医疗过失。这都是因为急诊医疗本身有自身客观局限性，很多疾病都有其抢救和治疗时间窗，使急救成功率仍很低，无法达到理想治疗效果。患方同时希望“花最少的钱，享受最优质的医疗服务”，这在目前也是达不到的。

（三）不良情绪的影响

医务人员所从事的职业具有风险高、自身的责任大、工作量大的特点，很容易出现消极、淡漠的情绪，对待患者缺乏关爱，只是机械性地照章办事，以居高临下的态度对待患者，对待患者提出的疑问无暇回答，这样其实是极其不专业和不负责的表现。这个时候在接触患者及家属时，就会将负面情绪带给他们，就诊的患者及家属经受着疾病的困扰，情绪十分紧张，一个不当的肢体语言、一句不合适的话，都会使双方情绪点燃爆发，引发医患之间的冲突矛盾。

（四）忽略人文关怀

随着医学模式的转变，人文关怀已被提高到新的高度，医学的最高境界和目标是身心兼治。医务人员在接触患者时，除了治疗疾病本身，还应认识到患者是个“人”，需要生理治疗、心理疏导和情感的安慰。一些医务人员缺乏人文修养，缺乏与家属沟通的技巧，未能使家属了解医学的局限性及疾病发生难以预料的突然变化的可能性；或者服务态度不好，患者及家属不满意，也是引发医患冲突矛盾的原因之一。

（五）缺乏良好的沟通

对于急诊医师，除医疗技术和临床经验的要求外，还有掌握良好的沟通时机与沟通的技巧。有些病人患病很重，医生竭尽全力抢救，但是没有及时的沟通和良好的沟通方法，当病人死亡时，往往家属不予接受，而出现不必要的医疗纠纷。例如，某患者因突然出现呼吸困难，不能平卧急诊就诊，急诊入院后医生给予全力的救治，很快得到缓解，2小时后病人的心肌酶和肌钙蛋白结果显示，急性心肌梗死，医生立即使用了相关的药物。30分钟后病人突然猝死，家属很不理解——明明刚才还说话呢，怎么突然就死亡了？这种不理解原因在于医生忙于下医嘱，没有及时就病人的病情与患者家属进行沟通和告知，从而引发了不必要的矛盾。

三、良好医患沟通的必要性

世界医学教育联合会1989年3月在《福冈宣言》中指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看做与技术不够一样，是无能的表现”。在实践过程中发现，良好的医患沟通可以起到以下作用：

（一）制订更符合患方需求的诊治方案

医务人员可以从患方获得一些关键信息，是进行医疗工作的需要。在医疗服务工作中，医务人员加强与患者沟通交流，及时了解患方以下关键信息：患者就诊最主要的不适、既往疾病及诊治的情况、家族史、过敏史、生活行为习惯等；患者最主要的心理期待；患者家属对诊疗的态度；患者的社会背景等。这些患方的关键信息可以帮助医方制订更加符合患方需求的诊治方案。例如：某年轻患者突然出现恶心、呕吐，家人认为是胃肠道炎症，在当地卫生所静滴消炎、止吐等药物，连续治疗多日未见好转，反而加重，治疗后第三天，患者突然出现大汗、呼吸困难、昏迷，家人急叫救护车送至医院急诊。经医生再三询问才得知，患者近两月多饮、多食、多尿，曾到医院检查血糖偏高，未予以重视。医生立即为其测血糖，血糖值已达40mmol/L，验尿常规含有酮体3+，可诊断为糖尿病酮症酸中毒。医务人员全力抢救，挽救了这位患者的生命。

（二）有助于获得患者及家属的配合

患者到医院看病，希望与医务人员进行平等交流，获得尊重，享有充分的权利，希望知道：当前的病情（主要检查结果、主要诊断）及危重程度；患者的诊治方案及可能的预后；医方的服务态度与医疗技术水平。当医务人员告之真实病情后，更能赢得患者的配合及家属的支持，使治疗取得更好的效果。医生对在用药、检查、改变治疗方案等可能发生的情况，都要根据不同的对象进行有选择的告知，这样既尊重了患者，又拉近关系，也可避免可能发生的矛盾。急诊沟通的基本要求就是在最短的时间内，用最简单的语言向家属说明病人所面临的情况及病情的变化和相关可预知或不可预知的结果，让家属对病人的病情有一个最初的认识和暂短的心理接受过程。

（三）是医学科学发展的需要

医学科学是一门实践性强、个体之间差异较大，风险性高的学科。在生命过程和许多疾病中，还有很多没有被人类完全认识，有的虽已认识但没有行之有效的治疗方法。广大医务工作者要不断探索，不断总结，不断提高，这也需要广大患者的支持和配合。因此，医患双方通过语言进行交流沟通、互相信任显得十分必要。只有医务人员加强与患者的沟通，充分尊重患者的知情权、选择权，建立良好的关系，才能使患者积极支持、配合医疗工作，才能使医务工作者有良好的心态从事医学事业，推动医学科学的发展。

四、急诊患者和家属的特点

（一）急诊患者的心理特点

1.普通急诊患者的心理

大部分患者由于疾病突然来临，尤其是外伤患者，从健康状态突然遭到痛苦折磨，甚至有终身残疾的危险，从心理上难以面对现状，不了解疾病性质的发展，以及环境的改变，可表现为极度恐惧，情绪十分不稳定。

2.急需心肺复苏或生命垂危患者的心理

生命垂危者，患者与家属十分焦虑，在进行抢救措施时，患者总希望家人陪伴或家属围住患者不愿离开，患者害怕死亡。

3.非急诊患者的心理

有部分患者并非急诊患者，自认为患病严重或者想节省看病时间，就诊后急于得到治疗，而不愿做一些常规检查、化验，认为处置不及时，便认为医务人员不重视自己，脾气暴躁，易产生抵抗情绪。

4.成批外伤病人的心理

面对突发灾害、伤者多、秩序乱、环境差、人员纷杂，受伤病人出现应激性精神紧张，心情不稳定，恐惧、绝望、悲观、人心惶惶。

（二）急诊家属的心理特点

其实家属的情绪和言行对患者有着很大的影响，及时与家属沟通并取得其信任，则可以帮助护理人员劝慰患者，稳定患者的情绪，保证医疗的顺利进行。反之，如果家属惊慌失措，痛哭流涕势必影响患者的情绪，干扰正常的治疗。

急诊患者家属的心理特点如下：

1.急切与紧张

患者因为突然之间的意外或者发病，家属缺乏足够的思想准备，带着缓解病症、解除痛苦的急切心理来就诊。急诊对于患者及家属来说是一个陌生的环境，加上抢救过程中患者与家属相互隔离，家属不能与患者实时交流，表现为精神紧张、手足无措，感到无助。

2.焦虑与恐惧

由于家属对于患者病情的知识缺乏全面认识，加之抢救过程紧张忙碌的氛围，抢救结果的不可预知性，能否使患者及时从危急阶段扭转过来，使病情得到明显控制和减轻，担心出现难以接受的严重后果，担心医护人员的操作过程中出现疏漏等；这些不良心理状态常常会使患者家属出现焦虑和恐惧的心理特征。

3.忧郁与烦躁

主要是家属对急诊抢救工作缺乏足够的了解，对护理人员的技术存在疑虑，救治过程紧张压抑的气氛；家属的不合理要求得不到满足或认识上出现偏差；划价、缴费、取药过程的不顺利，家属认为患者救治费用过高等；诸多因素会使家属产生忧郁与烦躁心态，甚至将其不满转嫁到医院方面，甚至发生过激事件，干扰正常的救治工作。

4.无助与依赖

不少患者在家中担当了重要角色，突发疾病或意外伤害的发生会使家属有天塌下来的感觉，害怕失去收入来源或家庭依靠，转而对抢救寄予厚望，当救治在短时间无法治愈患者时就会感觉到无所适从，不能控制自己的情绪，痛哭流涕，不知以后该如何是好，表现为无助与依赖的心理。

五、常见的急诊沟通

（一）垂危患者的沟通

某患者，61岁，在家中突然出现呼吸困难，随即打车到了医院。根据一般经验很容易判断病人已经死亡，失去了抢救的希望和价值。但是家属竭力要求抢救。试想一下，如果急诊医生在接诊时，立即告诉家属病人已经死亡了，没有抢救意义了，同时不去作为，会出现什么情况？恐怕医患之间的冲突会瞬间爆发，因为这么短的时间家属还不能接受这个事实。这样的纠纷屡见不鲜。此时，医生正确的做法是，接诊要果断立刻迎进抢救室，告诉护士马上开通静脉通道，迅速把心电血压监护带上，同时用深沉的语气告诉家属恐怕不行了，接着继续问病人发生疾病的病史，此时家属看我们一直在忙着抢救病人，心情稍稳定一点，他们下意识开始考虑医生说的快不行的含义，他会马上说，快抢救，我们此时接上的监护和血压会显示病人心脏电活动消失，及时跟家属沟通，告知心跳呼吸已经没有。抢救一直在进行，医务人员在抢救的同时反复与家属询问病人平时情况，告知患者家属患者来时已经不行了，尽管医生已经尽了全力，但遗憾的事情还是发生了。留有一段时间，会使家属从心理上更容易接受病人死亡的事实。此种情况向家属沟通一定要语气沉稳，坚定，真诚，同情和理解的心情。行动要干脆利落，不要犹豫。这些可以很快让家属有信任感，对后面的工作有铺垫。此时要有病人就是你熟人的感觉，与家属找到同感和理解。切忌病人家属急冲冲地来了，接待的态度很冷淡，漫不经心，或直接告诉家属不行了，准备后事吧，有的甚至在周边嬉笑等不严肃的行为。这些负面的行为会为家属在纠纷时留下埋伏。

生命给予我们只有一次，面对死亡的时刻，我们应该怀着敬畏生命的心情，尊重逝者，同时也是在尊重我们自己的生命。

（二）重症患者的沟通

重症患者往往是接近死亡还有抢救生存希望的患者，此时病人已经失去了沟通和掌控自己命运的能力，家属变成了主要的沟通对象。此时，沟通的难度在于没有任何辅助检查，不能明确诊断，只能凭经验治疗和抢救，家属有烦躁、焦虑等不稳定情绪，任何过激的行为都可能出现。医生面对这类患者时的压力可想而知。此时，既要有坚定的意志和信心，又要有沉着、稳重的心态，同时还要急患者和家属之所急，保持定力，判断好病情，在头脑中快速形成治疗的思路。这阶段的医生既要承受医疗诊断受限的压力，还要承受患者家属期望值给予的巨大压力；既要明确让家属知道目前病人的状态随时会有危险，还要积极抢救。沟通要简短，但病人危重的主题必须明确。医务人员在积极地抢救，不要过早的给予预期后果的交代，此时的行动远远胜过任何的语言。如果预测预后不好的话，要边抢救边沟通和交代预后。同时可以调动家属帮忙做些事情，如送化验等。让家属共同努力，尤其在半封闭的抢救室中，应当让家属看到病人病情的变化。此时，不要回避，要直接而且态度要坚定和诚恳告知和沟通。

例如，某患者，68岁，既往高血压病史，突然出现呼吸困难，然后即逐渐加重，带病人送到医院治时，已经出现意识障碍。家属一下子来了20多人。此时的沟通必须要保证接诊的迅速性，快速将病人接诊到抢救室，开静脉通道，迅速给病人查体，同时判断病情，还要同时询问有高血压病史及血压控制的程度及情况，做到眼快，嘴快，手快，耳灵，最后要简短的把目前的危重状态和我们正在做的告诉家属中的决策者。此种情况说话要保持坚定、诚恳、负责、认真的态度，争取语言和行为得到家属的认可。认可度越高，越容易接受病情的预后。医患关系由最初的紧张变为信任和理解。

（三）意外损伤患者的沟通

意外损伤的患者大多由于交通肇事、治安案件等原因所致，病人病情危急，而且损伤的部位很难立即判断，是急诊中最棘手的患者。这类患者多数由同事、朋友或者由公安机关等送来，一般没有家属在旁边。与这类患者进行沟通尤为困难，来人无法承担任何责任，也无法确定其提供信息的准确性。此时，医务人员应当一视同仁，立即抢救，同时，每步抢救及检查要有清楚和详实的记录，检查过程要有医护人员陪伴。家属来时，能给予完整的介绍和沟通，得到家属的认同与理解。

这类患者在做检查中容易出危险，不做检查又不能准确判断损伤部位。此时，立即给予救治，同时与家属沟通，语言简短，切中要害，明确告知家属或来人，去做检查会面临的危险以及不进行检查的后果，其他相关利弊也要明确告知，并做好沟通记录。如果家属作出决定，要及时签字确认，以免以后发生不必要的纠纷。

例如，某男性患者，37岁，车祸后送至医院，医生经快速检查发现，血压下降、休克、腹部肌紧张，同时有明确的胸痛主诉。此时如果手术不知道损伤部位和脏器，盲目进入手术室，危险性极高，手术的成功性很小。但是不去手术室，去做CT检查，途中有生命危险。此种情况如何获得家属的支持和理解及配合是我们必须要解决的难题。此时，首要的是先纠正休克状态。但众所周知，抢救休克是需要时间的，因此医生一定保持积极救治的态度，使病人在这种积极的行动中获得生的希望。其次，明确告知家属，目前病人所处的情况：危重、正在抢救，但是手术的风险和因检查而造成的延误治疗得风险应当进行比较，哪种做法使病人生还的希望更大，告知可能预期的后果。如果去做检查后手术生存的希望更大，则应当获得家属首肯，及时在沟通记录上签字。及时联系检查科室并通知相关手术科室做好准备，缩短延误时间。

此时，切忌医务人员只顾及抢救病人而忽视了与家属说清楚和沟通好，或没有进行相关的记录，结果在检查过程中，病人死亡。此类事件常常会引起纠纷，家属认为医生没有尽到责任，因为没有及时沟通，家属无法像医生一样对病情有良好的判断经验。此外，不要因害怕承担责任而推脱患者，希望患者尽快离开自己所在的科室，到别的专科去。该承担时必须拿出勇气去承担，否则途中有问题，首诊医生的也负有难以推卸的责任。

（四）群体患者的沟通

急诊中的群体患者大多出现在突发性公共卫生事件中。实践中，这类事件大多发生在学校，食堂，饭店等公共场所，发病人数较多，易受群体相互影响，社会影响大，舆论监督和压力大。此时，良好的沟通可以稳定患者的心态，为医疗的顺畅提供条件，也为诊治节约了时间。

例如，某学校食堂，70余人在午餐后出现腹痛、腹泻，伴有呕吐、发热等症状来就诊，此时要明确病因，大家中午都吃豆角后30分钟出现症状的，初步断定豆角中毒。学生人数众多，轻重不一，如何与其进行沟通变成了一个复杂问题。此时，应仔细询问病史，发病环境及相关的饮食水源等，明确原因，并且对预后有一定的估计。积极与这群体的负责人进行沟通，再由他们的负责人来对他们解释和沟通，把事件的初步估计及初步的预后进行交代，比如，告知他们补液治疗后就会好转和诊疗计划。这种沟通方式一方面是因为由他来和学生沟通就比较容易，另一方面，也节约了就诊时间，提高了效率，并且增加了医嘱的依从性。此外，还应当及时将此事通报科室领导，请求援助，同时制定相关的治疗方案，按重者优先的原则进行检查和救治。总之，应对突发性公共卫生事件中群体患者的沟通要有稳定的心态和良好而又温和的语言，给他们以安慰和安全的感觉，消除由群发事件带来的恐慌。

（五）病情恶化患者的沟通

某患者，54岁，因腹部疼痛来就诊。在急诊诊疗过程中，突然身体一歪，继而抽搐、出现呼吸心脏骤停。此时，面对眼前的突发病情变化，医生首先考虑抢救，同时查找原因，给予心电监护，药物治疗，与家属进行简短的沟通，告知病人有危险，我们在抢救，可能是心脏病或脑血管病。同时要求护士给相关科室打电话，在取得家属同意的情况下，边抢救边转运到抢救室。如果估计预后不好，则应反复与家属沟通，说明可能的判断，如急性心肌梗死、动脉夹层等疾病，让家属有接受的时间。此时在病人家属面前不要遮掩，实事求是告诉他们的病情变化可能原因，争取家属的理解和接受。医务人员要保持头脑冷静，切忌惊慌失措和回避，积极地面对这一突发事件，当家属看到医生和护士满头大汗的一直忙着在忙碌抢救时，他们也逐渐接受了事实。此时的惊慌、不知所措及回避，均可能引起家属的不信任，对后来的医疗任务造成不利影响，甚至发展成医患冲突。