表达是医患沟通的核心环节。在医患沟通中，信息的发出者必须用表达将信息发送给接收者，信息的接收者也必须用表达将接收理解情况反馈给发送者。表达机制的运用是否得当，是医患沟通成功与否的决定性因素。

根据不同的划分标准，可以把医患沟通的表达机制划分为不同的类型。

一、语言表达与非语言表达

这是按在沟通中是否使用语言对表达机制进行的划分。语言表达是人际交往中最常用的交流方式，是医患沟通中最常用的表达机制。但非语言表达也常常在医患沟通中具有重要的作用。

（一）语言表达

语言表达又分为口头表达和书面表达。

1.口头表达

口头表达是医患之间最常见的表达方式。在诊疗护理的各个环节，医患之间都可能会产生口头表达。口头表达要求医务人员必须具备一定的语言技巧，如共情等，才能促进医患之间的情感交流，发挥医患沟通的积极作用。医患矛盾的产生，最初往往也是因为口头表达不当引起。

2.书面表达

书面表达是指采用书面语言进行的表达，也叫间接沟通。书面表达的好处在于便于修正和保存，表达内容不容易造成失误。相比口头表达而言，表达的准确性和持久性更强。但它的弱点在于缺乏直接的情感交流，不容易引起双方的共鸣，即使有疑问也难以直接得到解释。临床实践中的知情同意书就是常见的一种书面表达方式。

（二）非语言表达

非语言表达主要指医患之间用语言外的因素进行沟通，与语言表达在效果上相互作用。两者的不同之处在于：语言表达出自主观，而非语言表达有时出于主观，有时出于无意。但因为客观上已经向信息接收者发送了信息，因此也具有表达的作用。

1.表情

人类的表情是除语言外对情感最直接的表达。人们通过表情表现自己的情感，也通过表情理解和判断他人的情感。即使是不同文化背景的人，对表情所流露情感的判断也具有高度一致性。在所有非语言表达中，表情的表达是最直接的表达方式之一。

2.眼神

眼神也是非语言表达的重要方式。眼睛是心灵的窗户，眼神的沟通作用是巨大的。不同的情感，在眼神的交流中都能得到详尽的表达。有这样一个案例，某知名医院被患者投诉，说医师对患者不负责、十分冷漠。院方在处理此问题的过程中发现，患者在投诉中反复强调：“在整个接诊的过程中，医生都没有抬头看过我一眼，居然把处方开出来了”。院方查看病历，发现医师记录了患者的主诉要点，用药非常对症，从诊断病情到开出处方都是正确的，这说明医师是认真负责的。为什么患者要投诉呢？就是因为医师“看都不看我一眼”！在医疗服务中，“看一看”确实是重要的，因为当医师注视着患者时，他的眼神就会向患者传递着同情、温馨和关爱，沟通就这样得以完成。

3.动作

动作是身体的语言，也常常被人们用以传递情感，因此也是一种表达方式。生活中有时以动作表达情感是出于人们有意识的行为，例如摆手表示否定，点头表示肯定。但有时人们的动作是无意识的，却仍然起到了表达的作用，例如紧张时身体会不自觉地哆嗦。医患沟通中医务人员在用动作进行有意识的表达时，也要防范无意识动作的出现，避免无意中向患者表达不良信息。

4.空间距离

这里的空间距离指人与人交流时双方身体的距离，也包含着丰富的情感信息。一般情况下，亲密的人之间具有较近的距离，关系较远的人之间距离也会较远。在具体的沟通环境中，运用好空间距离可以更适当地表达情感。例如曾经有一位医师总是得到患者好评。当向患者调查时，许多患者都提到“是一种感觉”、“说不出的感觉”。请患者举具体的例子时，众多的患者、众多的事例中有一项共同的内容，这位医师在与病床上的患者说话、诊治时，“他总是弯下腰来，前倾着身子，让人感到亲切、体贴”。这里医生与患者的空间距离就是沟通的媒介，能让患者感受到医务人员的关爱和体贴。

豪猪法则，美国心理学家博格（Boge）在对人际关系研究时，借用叔本华（Schopenhauer）的寓言，提出一个名为“豪猪距离”的法则，简称“豪猪法则”。寓言说：冬天来临，山中一群豪猪开始感到寒冷，于是他们为了取暖而相互靠拢挤在一起，可是挤得太近，各自身上的刺互相刺扎，让他们痛不可言，于是，他们不得不离得远些，然而离得太远，他们又开始感到寒冷。经过不断的尝试，他们终于找到一个不远不近的最佳距离，既免于相互刺伤，又能彼此抵御寒冷的风雪。豪猪法则对于人际交往的指导意义在于：要根据不同的关系保持不同的距离，既表现了对别人人格和权利等方面的尊重，也表现了自我人格的独立性和自由性。美国心理学家赫尔（Hall）经过研究，发现了人们之间的生理距离界限的具体数据：亲友关系的距离是15～45cm，熟悉的人之间的距离是45～120cm，一般社会关系（例如业务关系）之间的距离是120～360cm，与陌生人之间的距离应在360cm之上。

语言表达和非言语表达各有其作用，在人际沟通中往往是相互依存和补充的。有时言语表达的作用大，有时非言语表达的作用大。但近些年，社会心理学家越来越强调非言语线索的作用。例如，有的社会心理学家认为，言语在交谈中只表达不超过30%～35%的信息。情绪信息只有7%是通过言语表达的，55%由视觉符号传递，38%由副言语符号传达。有的研究者甚至认为情绪信息的表达完全是通过视觉通道完成的。当言语和副言语不一致时，对方主要依赖于副言语信息；当副言语和面部表情不一致时，则主要依赖于面部表情。在医患沟通中，要根据实际情况，妥善运用语言与非语言两种表达方式，以达到最佳的沟通效果。

二、单向表达与双向表达

根据信息发送者与接受者地位是否变化，可以将医患沟通的表达机制分为单向表达与双向表达。

（一）单向表达

单向表达是指在医患沟通中信息发送者和接受者地位不变，一方只发送信息，另一方只接受信息。因为双方没有交流，所以发送者不知道接受者是否已经了解了信息内容，在语言和情感上均得不到信息的反馈。生活中常见的单向表达主要有作指示、下命令等。单向表达因为接受者无法反馈意见，不能产生平等的感觉，不利于双方建立感情。当前医患关系紧张，一部分原因就是因为医护人员过多使用单向表达，没有与患者形成平等的情感交流。因此在医患沟通中要慎用单向表达。

（二）双向表达

双向表达指信息的发送者与接受者在沟通中地位不断互换。发送者将信息传送给接受者后，接受者经过认识再加工为新信息回馈给发送者。在新一轮的发送中双方实际上实现了角色互换，接受者变成了发送者，发送者变成了接受者，形成了双方之间的互动。双方还可以进行多次重复反馈，直到达到满意程度为止。这种表达模式中医患双方以讨论和协商的姿态面对，沟通信息的准确性高。在沟通中双方能产生平等的参与感，有利于建立感情，达到良好的沟通效果，是医患沟通中应该大力倡导的表达机制。

三、个体表达与多人表达

根据沟通人数的多少，可以将表达机制分为个体表达与多人表达。

（一）个体表达

个体表达指沟通双方均为一人的表达方式，可采用当面交谈、电话、电子邮件、网络通信（如QQ、微信）等方式，医患双方进行一对一的交流沟通。

（二）多人表达

多人表达指沟通单方或双方均为两人或两人以上。这种沟通的难度在于被传递的信息来自于多人，沟通双方难以对所有的信息都及时接收并作出反馈。例如术前医护人员与患者家属进行的沟通，家属可能为多人，提出的问题和要求也不尽相同。医护人员如何与家属进行良好的沟通，将疑难问题都进行解答就是一个难题。此时可运用经济学上的帕累托定律，将最重要、最具有决定性的内容作为重点进行表达，以收到良好的沟通效果。

帕累托定律（Pareto Principle），也叫二八定律、巴莱多定律、最省力的法则、不平衡原则等，是19世纪末20世纪初意大利经济学家维弗雷多·帕累托（Vilfredo Pareto）发明。他认为：在任何一组东西中，最重要的只占其中一小部分，约20%，其余80%的尽管是多数，却是次要的，因此又称二八法则，并被广泛运用到生活和企业管理方面。

四、封闭式表达与开放式表达

根据心理学中的“乔哈瑞视窗”理论，按照表达中的个性风格，结合医患关系实践特点，可将表达机制分为封闭式表达与开放式表达。

乔哈瑞视窗，美国心理学家Joe Lufthe和Harry Ingam从自我概念的角度对人际沟通进行了深入的探究，并根据“自己知道——自己不知”和“他人知道——他人不知”这两个维度，将人际沟通划分为四个区即开放区、盲目区、隐秘区和封闭区，自己知他人知为开放区，他人知自己不知为盲目区，自己知他人不知为隐秘区，自己和他人均不知为封闭区，人们将此理论也称为“乔哈瑞视窗”。上述的窗格（区域）类型会随着个体和他人或团体的沟通行为的变化而发生变化。不同的区域类型使沟通双方在沟通活动中表现出不同的个性表达风格。

（一）封闭式表达

封闭式表达在心理学上的典型特点是既很少进行自我披露也很少运用反馈，好似一只与世隔绝的乌龟待在甲壳之中。具体到医患沟通中，表现为优势方医务人员高高在上，唯我独尊，极少和另一方进行沟通交流，也根本不让另一方有表达意见的机会。这种表达机制目前在我国医疗领域仍占主导性地位，虽然有很多反对的声音，但没有得到根本性的转变，患者仍然是被动地服从医院管理，知情权、自由选择权等都难以体现，更谈不上自由沟通交流并说出自己的要求和感受。我们应明白，这种传统的医患沟通方式对医患关系的损害是非常大的，即使现实一下难以改变，医务人员也应该在医患沟通中有意识地避免这种表达方式，以防止患者与医务人员之间产生情感障碍，甚至导致医患关系恶化。

（二）开放式表达

开放式表达既重视自我披露，又注意运用反馈，能在沟通中营造出宽容互信的开放气氛。沟通中双方既能体察对方需要，又鼓励对方积极参与相关事务。如诊疗方案在制定过程中，能充分听取患者的意见，提供多种方案并说明利弊供患者选择。这种沟通方式，能创造出健康融洽的医患氛围，促使医患关系往良性化发展，应在医患沟通中大力提倡。

五、家长、儿童、成人角色交替的表达

这种表达机制是根据心理学中的交往分析（transaction analysis，TA）理论进行划分的。可以划分为成人——成人、家长——儿童、成人——父母、父母——父母等多种表达方式。

交往分析理论，交往分析（transactional analysis，TA），又名交流分析或交互分析，是由美国心理学家伯恩（Eric Berne）于20世纪50年代创立的。该理论认为，每个人的人格都是由家长角色、成人角色、儿童角色这3种自我角色构成的。随着人际交往的内容、对象和环境的改变，自我角色也要改变。两人在相互交往时，会采取三种被称为自我心态的心理定位中的一种。

父母式自我心态（parent ego state），简称P，代表父母的价值观和告诫，它是父母在教导子女时将自己的人生态度和是非善恶标准加诸子女身上而形成的子女的标准。表现出保护、控制、呵护、批评或指导倾向。他们会照搬政策和标准，发表类似如下的意见：“你知道规则，规则必须遵守。”

成人式自我心态（adult ego state），简称A。它反映出对环境要求的客观评价，是儿童有能力区别父母所灌输的观念及自己所体验的观念，并建立思考观念的结果与过程。在其形成初期是试探性的，并以“尝试错误”的方法慢慢摸索体会而建立属于自己的认知态度。表现出理性、精于计算、尊重事实和非感性的行为，试图通过寻找事实，处理数据，估计可能性和展开针对事实的讨论，来更新决策。

儿童式自我心态（child ego state），简称C。反映了由于童年经历所形成的情感。它可能是本能的、依赖性的、创造性的或逆反性的。如同真正的孩童一样，具有孩童心态者希望得到他人的批准，更喜欢立即的回报。

下面以一位不慎手掌皮肤被擦伤的患者和为他擦洗伤口的护士之间的对话来对这几种表达进行分析。

（一）成人——成人

患者：哇！我的手怎么那么痛？

护士：哦，那是消毒药水（双氧水）对皮肤有点刺激，会有点痛，但很快会过去的，您稍微忍耐一下。

这样的表达就是成人角色与成人角色之间的沟通。患者以成人的角色对痛苦进行咨询，护士的回答解释了事情的缘由，也安慰了患者。这种沟通是成功的，双方互相尊重，处在一种融洽的关系中。

（二）成人——父母

患者：哇！我的手怎么那么痛？

护士：没那么痛吧？！男子汉大丈夫连这点痛都受不了。

这段对话中患者出自于成人角色，期望咨询出痛苦的原因。而护士以威严的父母角色对待患者，把患者当儿童看待，回答时带有怀疑、指责，不尊重患者。这种沟通是不成功的，会造成不融洽的医患关系。

（三）儿童——父母

患者：哇！我的手很痛，等一等再洗吧，我快受不了了！

护士：痛得受不了了吗？那好，就等一会儿再洗。您不要紧吧？

在这段对话中，患者由于承受能力差，不知不觉以儿童角色出发，期望得到慈爱、关怀的父母角色的对待。而护士刚好以父母角色顺从了患者的需求，类似于父母对儿童的溺爱。这种沟通也是融洽的，但相比起成人——成人的方式来说，不能调动患者克服疾病的积极性和信心，使其无法主动参与到治疗过程中，因此在客观上也存在弊端。

（四）父母——父母

患者：喂！你怎么搞的？我的手怎么越来越痛了？！

护士：你怎么这样讲话，洗的时候伤口肯定有点痛的嘛。这点痛你都受不了吗？

这种表达方式中，双方都以父母角色看待对方，各自以权威的口气对对方进行指责，把对方当儿童角色看待。这是最糟糕的医患沟通。这种沟通的结果会使医患关系变得很僵，甚至会变成医疗纠纷的导火线。

医护人员在医患沟通中应妥善运用交往分析理论，对自己的角色进行正确定位，选择良性的表达机制，能够减少医患冲突，使医患关系更融洽。