1.重要病史项目及意义

(1)伴发病症:

康复患者很多年龄较大，多伴有糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺气肿等老年病，因此在康复诊疗活动中，一定要注意这些疾病的诊断，并明确其当前治疗措施及效果，必要时可联系相关科室协助诊疗。

(2)并发病症:

康复患者，尤其是残疾人，往往会出现各种并发问题，如肌肉萎缩、关节挛缩、坠积性肺炎、泌尿系统感染、压创等。需要我们更多的关注，因为这些问题常常会影响患者的日常生活，降低其生活质量，甚至造成较严重的后果，如脊髓损伤患者常见的死亡原因是呼吸道感染或压创感染。

(3)运动功能:

运动能力往往也是患者比较关心的问题。很多患者或家属都会询问患者的运动功能状况及其预后，因此通过问诊明确患者当前的活动能力以协助诊疗就显得比较重要了。要注意在患者自身状况描述中，间接判断其运动功能，如有些患者说其站立平衡较差，但在平行杠内或有人在旁边监护时，他甚至可以独立平稳地步行。

(4)其他功能:

对患者综合功能的判断还应该了解患者作业功能、感觉功能、认知功能、吞咽功能、言语功能等诸多方面，这些内容有时候是患者就诊的主要目的。

(5)家居状况:

康复医学除了关心患者的在院信息，还关注患者回归社会的状况，包括家居状况、工作条件等。因为了解了这些状况，可以根据患者的功能进行相应的改造，以增强患者自我照顾的能力。如增加房门的宽度、降低电灯开关的高度等，有助于患者驱动轮椅在家中自由地活动。

(6)心理状态:

康复患者常会出现轻重不等的心理问题，如抑郁或焦虑等，这些需要我们在诊疗中特别关注，否则康复效果将会大打折扣，只能是“事倍功半”。

2.重要体检项目及意义

体检或评估是康复医学诊疗过程的重要环节之一。通过体检或评估，不仅可以明确当前的功能状况，而且还有助于设定康复目标、制定治疗疾患、判断治疗效果和预测功能转归，此外，残疾的分级也需要详细的体检或评估。

(1)单一功能水平评估:

通过视诊、触诊、叩诊、听诊等措施，对患者的单一功能进行准确的评估，包括躯体功能评定(如人体形态学评定、发育评定、运动功能评定、感觉功能评定、心肺功能评定、电生理评定等)、精神/心理功能评定(如焦虑测试、抑郁测试等)和言语功能评定(如失语症评定、吞咽障碍评定等)。这些单一功能评定除了可以了解患者当前的各项功能状况外，还可以有助于综合判断患者当前的综合功能状态。

(2)综合功能状态评估:

综合功能主要是患者日常生活或参与社会活动能力的体现，如日常生活活动能力、职业能力、社会生活能力、生活质量等诸多方面。这些才真正代表了患者当前的实际功能状况，也更容易体现出患者迫切需要康复的方向。

3.重要实验室检查项目及意义

康复医学的诊疗对象较广，对功能的需求也很突出，同时各种功能的范围也较广，这就意味着康复诊疗工作中需要用到较多的实验室及器械进行检查。

(1)血液检查:

康复医学中需要用到较多的血液学检查，如糖尿病患者需要根据血糖状况调整运动方案，慢性疼痛需要根据血液生化、免疫等方面的检测辅助诊断等。

(2)尿液检查:

脊髓损伤患者多见排尿障碍，因此为了改善患者的排尿功能，往往需要结合尿液检查的结果，明确障碍的原因，以便于制定进一步的诊疗方案。

(3)等速肌力测试:

肌力是维持人体活动的基础功能之一，因此也是康复评定的基本项目之一。常用的肌力评定方式有手法肌力测试(manual muscle testing，MMT)、肌力计测试等，但最准确和有效的肌力检查项目仍要数等速肌力测试，可以提供各种肌力相关的参数和效能。当然，等速肌力测试也不是万能的，在患者肌力比较低下，甚至不能活动的时候，等速肌力测试则不能进行。

(4)平衡仪检测:

平衡障碍是较多下肢损害和神经损害的共同特征之一。在进行平衡训练之前，进行详细的平衡检测就显得十分必要了。近年来，平衡仪在国内不少康复科已经普及，有力地促进了平衡训练技术的发展。

(5)肌电图检测:

康复医学中很大一部分患者是神经损害，包括脑损害、脊髓损害和周围神经损害等，这就需要定量的电生理测试来明确神经、肌肉的功能状况。常用的电生理检测方法为肌电图，这是需要所有康复工作者理解和熟悉的检测方法之一。

(6)临床步态分析:

步态是人体行走的姿态，步态分析是一种比较综合的功能评估，涉及神经、肌肉、骨关节、平衡、协调等诸多方面。恢复正常的步行能力是大多数康复患者的主要需求，因此进行临床步态分析十分重要。常用的步态分析方法有定性分析(如观察法)和定量分析(包括足印法、节段性肢体功能测定和三维步态分析等)两种。

4.诊断的统一、规范及意义

(1)统一诊断信息:

康复治疗需要康复团队成员(康复医师、康复治疗师、康复护士、患者家属、社会工作者)一起协调统一工作，才能获得最大的康复效果。因此，对待患者的诊断问题，要用统一的名词或说法一起与患者交流，否则将会引起患者自身的困惑，也给团队成员与患者的沟通带来障碍。

(2)注意提供功能诊断:

功能是一种有目的、为达到一定目标而可以调控的活动能力和对外界刺激的反应能力。功能是人们维持日常生活和进行学习、工作等社会生活所必需的，如穿衣服、进食、上厕所、做家务等。功能障碍则是人体活动能力和反应能力的丧失、减弱或异常，直接决定了患者的生活质量和能力，也是康复治疗所直接面对的工作内容。因此，除了临床诊断外，康复医学需要对患者的功能状况进行全面的评估，并给出功能诊断。比如脑梗死患者，除了要给出“脑梗死(右基底节区)”的诊断外，还需要明确患者的运动功能(偏瘫侧别)、吞咽功能(是否有吞咽障碍)、言语功能(是否有失语症)等，给出功能诊断，这样对相关的康复治疗才能起到明确的指导作用。