(一)劝说不合作患者接受治疗

案例:女，38岁，双相障碍，本次因抑郁半个月、拒食3天，由丈夫陪伴来住院。愿意服药治疗，但拒绝进食和输液，理由是正在“避谷”修炼，并保证1周后一定进食。检查发现其明显消瘦，血糖及血钾低。因入院时的身体条件可能会增加药物治疗的风险，医生决定首先改善身体状况。由于患者拒绝进食，医生初步进行劝说，无效，遂医嘱鼻饲，并在约束下进行输液。护士执行医嘱，患者在短暂反抗后很快安静，转而被动地合作，但抽泣流泪。次日清晨5点，患者在厕所上吊自杀，引发了医疗纠纷。

分析:精神科的特殊性之一就是不愿接受治疗的患者较多，而劝说患者接受治疗就成为精神科最常见到的沟通问题。单纯从临床医疗知识和操作规程来看，本案例的治疗决策和执行措施都没有明显错误，但却出现了极端不好的结果，其中的问题显然出在沟通方面。医生的初步沟通为何没有效果，不得而知。此案例沟通的关键是深入了解、理解患者为什么愿意服药治疗却拒绝进食，有无更为合适的方法，在患者的要求和医疗的要求之间达到和谐一致。以下问题供讨论:

1.患者的“避谷”是某种精神症状还是一般的保健信念?

2.深入了解患者“避谷”的确切内容有何意义?(即完全绝食还是可以喝饮料)

3.除了强迫鼻饲和约束下输液以外，有无可以替代的方式来纠正患者的低血糖和低血钾?

4.患者愿意服药治疗，说明了什么问题?

5.患者自杀的原因可能有哪些?

6.你对这个案例有哪些具体的感受?

(二)因制度冲突导致的沟通问题

案例:中年男性，其16岁的儿子诊断为精神分裂症而住院，予以人工常温冬眠治疗。住院第五天，患者父亲在病房探视期间前来看望儿子，因治疗流程规定人工常温冬眠治疗期间不允许探视，当班护士拒绝其进入病房，引发争吵。该家长欲强行闯入，结果引发更大的争吵和打斗。最后不得不由医院领导出面，并最终以患者父亲进入病房探视儿子而告一段落。

分析:尽管精神科越来越多地采用开放式管理，但封闭式病房和管理制度仍然不可避免，本案例就是因医院封闭式管理制度与患者的要求之间出现矛盾而引发的沟通问题，患者家属的要求合情合理，护士的拒绝有理有据，矛盾化解的关键是沟通。该案例在很短的时间里即由一般矛盾发展成严重的言语和行为冲突，这种情况在医院里并非少见，具有一定的代表性。这种情况需要当事人根据具体情况，采取灵活变通的方式进行沟通。以下问题供讨论:

1.制度的目的是什么?当制度不能达到目的的时候能否变通?

2.如果沟通的一方挑起争吵，应当怎么办?

3.有人说“搞清楚对方是什么人和搞清楚需要沟通什么事，同样重要”，你如何评价这样的观点?

4.对以上场景进行角色扮演，并展开讨论。

(三)协商治疗与解释处方的沟通

案例:女性，18岁，诊断精神分裂症，愿意在门诊服药治疗。医生处方利醅酮(一种效果好，不良反应小的抗精神病药)5mg/日。患者当日服用5mg药物，几个小时后出现烦躁不安，喊叫难受，并出现脖子强直性后仰，控制不住地往一侧扭转，一夜不能入睡。次日恰逢长假期间，到急诊留观输液，停用利醅酮后症状好转，不敢再用精神药物。长假数日之内精神症状恶化，最后不得不住院治疗。出院后家属向医院提出投诉，认为门诊医生诊治有误。

分析:这是常见而典型的因为处方后解释精神药物使用方法的问题引起的纠纷。精神科用药一般需要缓慢加减，强调个体化用药。抗精神病药物一般需要1周左右的时间，从小剂量开始逐渐增加到治疗剂量，而且要根据个体的反应决定加量的速度和时间。除非特殊情况，减药也要求缓慢进行。本案例中，利醅酮的常规治疗剂量是4～6mg/日，患者第一天即服用5mg，出现了明显的锥体外系反应(扭转痉挛)，以及烦躁、失眠等，究其原因，或者是由于医生没有解释清楚，或者没有核实患者是否真正理解。请依据此病例提供的情况，进行处方后告知药物用法的角色扮演。

(四)临床风险评估和防范的沟通

案例:女，23岁，研究生，反复发作的心情低落、对任何事情不感兴趣，多次出现自杀行为。本次因停药3个月后复发2周，自行前来门诊。医生按照常规进行诊治，并询问了患者的自杀观念，患者回答仅仅偶尔想过自杀，强调本次复发主要症状是考前紧张，不能入睡。医生开出了患者既往服用的抗抑郁药，同时按照患者的要求开出了某种强效的安眠药物。患者第二天在学校宿舍顿服全部处方用药自杀，幸而被及时发现，送急诊抢救。后来家属来到精神科投诉，要求追究门诊医生的责任。门诊病历没有记录任何自杀评估的内容。

分析:这是精神科治疗中的风险评估的典型案例。在抑郁症的诊治中，自杀风险评估是最重要的内容，有成熟的评估方法和工具。该患者既往曾经多次出现自杀行为，本次自己一人来诊，无论自己如何回答自杀评估问题，都属于高风险的病例。处理时必须依据以下原则:

1.坦诚、耐心地进行自杀风险评估，不要轻信患者的承诺。

2.与患者讨论自杀风险的防范，如处方药物的总剂量不能导致自杀后果，建议并劝说其住院治疗，希望家人或学校有关人员陪伴就诊，进行关于自杀的必要心理干预等。

3.在病历中如实记录沟通的情况。

【作业题】