1.患者因对疾病认识不足导致沟通障碍

患者往往在得知患病时，会出现紧张和焦虑，特别是恶性肿瘤病人。在确诊之前，患者及家属都抱有侥幸心理，宁信其无，不信其有。在确诊之后，恐惧成了主要的心理状态，家属的情绪反应很激烈，有时甚至认为医生延误了病情。

例如张先生，声嘶半年，行纤维喉镜检查，发现患者双侧声带肥厚充血明显，表面不光滑，且一侧声带运动较差，给予活检，病理诊断为“声带鳞状细胞癌”。在活检过程中，医生说这是坏东西，病人听后当天即出现失眠、血压升高，不肯住院，经家属及医师反复动员，病人终于同意住院。在确诊之后，医生首先将病人的真实情况告知患者家属，了解家属的想法和打算。当医生告知家属拟采用化疗、手术及放疗等综合治疗措施，特别需进行“全喉切除术”，家属担心患者承受不了和不能接受，对全喉切除术后丧失发音功能更是顾虑重重。医生同时了解到，几年前患者曾失去患有癌症的亲人，对癌症深感恐惧，活检的当天即出现失眠、血压升高等焦虑的表现，并且患者年事已高，家属唯恐其承受不了打击，要求对病人隐瞒病情。

针对上述情况，医生首先向家属详细说明治疗的全过程，分析可能出现的不良后果及应对措施，特别是术后的康复计划。同时告诉家属，声带癌的预后较好，嘱咐家属保持冷静和坚强，积极做好患者的思想工作，全力配合医院的治疗。而且医生向家属表明不该对病人隐瞒病情的态度，认为欺骗病人是不可取的，在恰当的时候让患者了解真实病情是非常必要的，特别是术后患者可能丧失语言能力，手术前更应征得病人的同意。家属表示理解和支持。病人住院后，安排患者与喉癌术后病人接触，患者情绪稳定后，主动找医生了解病情。医生见时机成熟，证实病人的猜测，病人表现了强烈的求生欲望，并了解了治疗方案，患者表示积极配合治疗，并顺利完成。

医生应当在病人明确诊断后，有计划、有步骤地将真实信息传递给病人，并遵循渐进的原则。由于性格特点不同，病人在面临癌症打击时的承受能力也有很大的差别，因此医患沟通的方法因人而异。对情感脆弱的病人，平静地回避可以使他们得到安慰;对文化程度不高的病人，可以轻描淡写，让他们“难得糊涂”;对大多数情感正常的病人，理性的暗示会使病人紧张的情绪得到部分的放松，比如对病人说:“您的病情不像您所想的那么简单，可也没我预料的那么糟，您需要做进一步的检查。您同意吗?”

2.因检查项目的局限性导致的沟通障碍

任何检查都有其局限性，也会出现可能的并发症。经治医师在让患者及家属了解检查的必要性时，也要指出该检查的缺陷和可能的并发症，取得患者和家属的配合。

例如患者王某，男性，15岁，因渐进性左侧鼻塞而就诊，CT检查后发现鼻腔肿物。患者入院后进行了一系列相关的检查，包括MRI及病理活检等，但第一次病理报告为“鼻腔坏死性组织”，主管医师拟再次行鼻腔活检，遭到患者家长的反对。此时，主管医师向家属详细介绍患者的病情及检查结果，指出只有进行病理检查才能确定肿物的性质并为进一步的治疗提供依据，而且由于鼻腔肿物表面常为坏死组织所覆盖，取活检的深度又不好掌握，因此常需要多次反复活检才能有明确的诊断，取得家属的理解和配合，同意进行活检。在活检后的当天晚上，活检的鼻腔出血，经值班医师处理后血止，但家长出现恐慌及抱怨。值班医师及时与家长沟通，指出活检后的鼻出血可能与鼻腔肿物的性质有关，经处理后对患者并无生命危险。在病理确诊为“鼻咽血管纤维瘤”后，进行全科术前大讨论，制定了详细的手术方案。术前与患者及家属进行充分的沟通，得到了患者及家长的充分理解，经手术治疗而顺利出院。

3.因手术并发症导致的沟通障碍

耳鼻咽喉科医生应严格掌握手术适应证;在术前谈话中应充分告知患者及家属可能的手术并发症，对患者进行健康教育;手术中认真操作，仔细止血，预防并发症的发生。如果出现手术并发症，应与患者及家属沟通，并积极处理。

例如患者王先生，因反复咽痛、发热3年就诊，检查见扁桃体Ⅱ度肿大，隐窝口有黄白色干酪样物，拟诊“慢性扁桃体炎”。全麻下行扁桃体切除术，手术过程顺利，术后观察扁桃体窝白膜形成，体温正常，术后3天出院。术后第六天，患者出现口吐鲜血而急诊入院，检查见右侧扁桃体窝白膜脱落，吸除扁桃体窝血凝块后见扁桃体窝内渗血，用纱球压迫后血止。患者及家属对出院后出现的出血情况不理解，认为是手术没有做好。经治医师及时向患者及家属解释:扁桃体手术后有出血的并发症，如果是手术后24小时内的出血与手术中的止血不彻底，则与遗留残体有关，而该患者是术后6天出血。术后5～6天扁桃体白膜开始脱落，如果进食不慎擦伤创面或咽部活动过多可引起出血。此时医生也进一步了解到，因为术后都是流质饮食和软质饮食，患者觉得吃不饱，而且术后身体反应不大，患者未按出院医嘱，自行改为普通饮食。因此，患者及家属理解了出现术后并发症的原因，积极配合治疗，终于痊愈出院。

【作业题】