1.重要病史项目及意义

耳鼻咽喉疾病既可以表现为单纯的某一部位的症状，也可以产生相邻器官的症状，还可以产生某些全身性症状。同时，不同的疾病可以有相同或相似的症状，某些全身性疾病也可以出现耳鼻咽喉的症状，故在询问病史时，须问清每一症状的特征、过去病史，并结合其他诊断手段详细检查，才能作出正确的诊断。以下列举常见耳鼻咽喉疾病重要病史及沟通中的注意事项。

(1)鼻塞:

指经鼻通气不畅。如慢性单纯性鼻炎多呈阵发性或交替性鼻塞，日轻夜重，常受体位影响，如侧卧时，居下一侧鼻腔阻塞;慢性肥厚性鼻炎多为持续性鼻塞;变应性鼻炎的鼻塞可呈常年性或季节性发作，与接触变应原的时机有关，通常伴有鼻痒和打喷嚏等症状;单纯的鼻中隔偏曲和鼻腔异物引起的鼻塞常固定于一侧;鼻息肉和鼻腔、鼻窦的肿瘤，均为渐进性鼻塞;双侧先天性后鼻孔闭锁，出生时就有鼻塞。对于主诉鼻塞的患者应详细询问病程的长短、鼻塞是单侧还是双侧、鼻塞的程度及发作时机，是发作性还是持续性，有无交替变化或渐进加重，有无其他伴发的症状。

(2)鼻漏:

指有液体自鼻腔经前鼻孔或后鼻孔流出。如急性鼻炎的早期可流出水样鼻涕，恢复期则呈黏脓涕或脓涕;慢性鼻炎常为两侧多涕，呈黏液性，少数为黏脓性;慢性鼻窦炎多为黏脓涕，有时是纯脓涕，可限于一侧或双侧;一侧流涕、臭而伴有少许血液者，可能为鼻腔异物或鼻腔、鼻窦恶性肿瘤;阵发性大量流清水样鼻涕者，应首先想到变态反应性鼻炎，其次应考虑鼻窦囊肿和脑脊液鼻漏。脑肯液鼻漏者，多有头颅部外伤或手术史，以单侧居多，在低头、咳嗽或打喷嚏时，液量可增多。询问病人时不能问:“你有没有鼻漏?”而要问:“你流鼻涕吗?”或“你感觉痰多吗?”这样病人才能理解医生的问题。应询问鼻漏发生的时间及诱因、鼻漏量、发作次数、是从前鼻孔流出还是从后鼻孔吸出，是一侧还是双侧;询问鼻漏的性质，如水样的、黏性的或脓性的。

(3)鼻出血:

很多鼻腔及全身性疾病皆可引起鼻出血。应询问其出血侧、是反复出血还是偶发出血、是鼻涕带血还是大量出血、有无伴随全身其他部位的出血，以便判断出血部位，寻找出血点，估计出血量。还要询问伴发症状、既往病史。对女性病人还应询问鼻出血与月经的关系，有无月经紊乱等。须注意病人的年龄，儿童前鼻孔出血多为挖鼻等损伤所致;青少年反复鼻出血尤其伴有鼻塞者应考虑鼻咽纤维血管瘤;成人则应考虑鼻腔、鼻窦及鼻咽部有无肿瘤;中老年人反复鼻出血多为高血压或动脉硬化所致。

(4)咽痛、喉痛:

咽喉痛有刺痛、钝痛、烧灼痛、隐痛、跳痛、胀痛等，可为阵发性或持续性，疼痛程度轻重不一，可以是双侧或是单侧的，可放射至耳部，常伴有吞咽疼痛。因此应询问病人咽喉痛的性质、程度、发作时间。

(5)吞咽困难:

咽喉部的炎症、肿瘤、异物等均可因阻塞性原因或咽痛原因而引起吞咽困难，且病变侵犯的部位越低，受累的咽壁组织越深，越易导致吞咽困难。上述原因所致的吞咽困难多表现为初起时固体食物不易咽下，而液体饮食无阻碍。而由于神经原因所致的咽喉肌肉麻痹或痉挛均可引起吞咽障碍，进食液体食物时吞咽困难症状明显。食道异物、炎症、狭窄、肿瘤也会引起不同程度的吞咽困难。

(6)咽感觉异常:

为咽部慢性疾病或功能性疾病的表现。多表现为异物感、烧灼、瘙痒、梗阻感及紧迫感等。最常见于慢性咽炎，也可见于咽部肿瘤、特殊性溃疡及反流性食管炎等器质性病变。较常见的异物感及梗阻感症状常表现为空咽(不进食)时明显，且部位不固定，此多为功能性因素所致，与神经官能症、内分泌功能紊乱等有关。

(7)声嘶:

多为声带病变或其他原因使声带的正常运动发生障碍所致。声嘶常出现于发声不久之后，通常伴有发声过度的病史，如大声啼哭、高声喊叫、歌唱过度等。声嘶也常见于声带的急性炎症、肿瘤、声带缺损、喉部肌肉或神经的麻痹等。应询问声嘶发生的时间、持续时间，是突发性还是渐进性，有无发声过度，发声方法是否正确及有无伴发症状等。

(8)呼吸困难:

喉病引起的呼吸困难以吸气性呼吸困难为主，常伴有喉喘鸣。可由喉腔变窄引起(如肿瘤、结核、白喉、炎症、异物、外来压迫、损伤等)，也可由双侧环勺后肌麻痹，使声带不能外展而引起。喉痉挛可以引起阵发性窒息发作。气管异物、气管肿瘤可引起阻塞性呼吸困难，甚至窒息。对呼吸困难严重的病人，应先积极抢救，同时简要询问病史，待病情稳定后再详细询问病史。

(9)耳漏:

指外耳道积聚或流出液体。询问耳流脓的侧别、间歇性或持续性、首次发病时间、本次发作时间、脓量多少等。注意了解脓液的性状，有无臭气，胆脂瘤型中耳炎的脓液有奇臭。还应了解有无耳内出血史，出血前有无挖耳等外伤史等。询问病人的听力情况，注意有无耳鸣、眩晕、过去有无面瘫史。本次发病以来有无发烧、头痛、耳痛、恶心，呕吐等症状。

(10)耳聋:

耳聋是耳科疾病中最重要而又最常见的症状。详细的病史询问对诊断更为重要。应了解耳聋的侧别，如耳聋为双侧，则应以每侧耳为一个疾病单位，详细了解其发病情况、发病时间。若病人诉耳聋为突发性，则需进一步了解病人能否回忆发病的具体时间，包括年、月、日、时和当时所从事的活动等。患突发性耳聋的病人，一般均能对此作出明确的回答，因为起病后一般均在数分钟或数小时内听力下降至最低点，最长不超过3天。有些病人确实不知道自己的听力从何时开始下降的，提示这种耳聋发病隐袭。此外，耳聋出现后的听力变化情况对诊断亦有重要的参考价值。耳聋呈进行性加重者，提示有耳硬化症、遗传性进行性感音神经性聋、自身免疫性内耳病、听神经瘤，以及鼓室硬化、老年性聋等可能。耳聋时轻时重者，可能与早期梅尼埃病、慢性分泌性中耳炎等有关。

耳聋的伴发症状如眩晕、耳鸣、耳流脓等，对疾病的诊断亦很重要。药物中毒史、头部或耳部外伤史、噪声接触史，以及全身其他器官或系统疾病等病史亦应询问。如为小儿，还应了解母亲妊娠时所患疾病及用药史，以及患儿是否顺产、早产、难产、产钳助产或剖宫产;出生后有无窒息、高胆红素血症等。询问家族史时，应注意向病人及其家属解释优生优育的重要意义，打消其顾虑，以便获得真实可靠的病史。在病史询问过程中，尚可根据病人的反应情况，初步估计其耳聋的程度。

(11)耳鸣:

耳鸣是耳科疾病的常见症状，也可由某些全身性疾病(如精神、神经、血管、血液、内分泌系等)引起。耳鸣还可能是某些疾病的首发症状，如梅尼埃病、听神经瘤等，个别鼻咽癌病人也以耳鸣为唯一主诉症状。因此，对以耳鸣为主诉的病人，医师仔细地询问病史非常重要。耳鸣的病史包括耳鸣开始的时间、侧别、耳鸣发生的时间规律等。轻度的耳鸣往往在寂静的环境中方能察觉，耳鸣重者，终日持续不停。询问病史时，要请病人描述耳鸣的拟声或近似的拟声，如蝉鸣音、蜜蜂发出的嗡嗡声、汽笛声、嘶嘶声、哨音等，以便初步判断耳鸣为高音调或低音调。

咽鼓管异常开放症患者的耳鸣声为“呼呼”声，与呼吸节律一致，深呼吸时加重。搏动性耳鸣，应询问其与脉搏或心跳的节律是否一致;颈静脉球体瘤的病人，常有与脉搏节律一致的搏动性耳鸣。注意了解耳鸣是否影响病人的学习、工作和睡眠，以便初步判断耳鸣的严重程度。由于不少病人在叙述病史时，只顾陈诉令其苦恼的耳鸣症状，而只字不提其他有关症状，如眩晕、听力下降等，所以应仔细询问其他有关症状。

(12)眩晕:

是一种运动性或位置性错觉，感觉自身或外界景物发生运动。询问病史时，先让病人描述发病的情况，以便区分病人所说的“眩晕”是旋转性眩晕，或是升降、摇摆、倾倒感，或是头昏、头沉重感等。再了解眩晕发作的次数、每次发作的持续时间和伴发症状(如耳鸣，听力下降，恶心、呕吐，头痛等)，以及伴发症状和眩晕发作之间的关系，如发生顺序等。询问有无耳流脓史、脓量的变化与眩晕发作间有无关系;询问头位变动与眩晕发作有无关系;询问眩晕发作的其他诱发因素、过去的头部外伤史、心血管疾病史等。

(13)个人史和职业史:

鼻、咽、喉疾病的发生与接触外界刺激因素的关系密切，如烟、酒、高温、粉尘、化学烟雾等，询问时需多加注意。由于职业与有些耳病有关(如噪声性聋、耳气压损伤等)，宜注意详细询问，如为工人，则应了解其工种以及是否经常与噪声接触等。

2.重要体检项目及意义

耳鼻咽喉位于颅面深处，腔洞狭小，难以直接观察，必须借助专门光源、额镜、特殊器械及设备将光线反射至检查部位，才能进行符合临床要求的规范检查。检查时，需要使用鼻镜、后鼻镜、间接喉镜、耳镜，必要时使用电耳镜、鼻窦内窥镜、电子喉镜、显微镜、气管镜、食道镜等特殊器械和设备，才能看清局部病变情况。耳鼻咽喉科的体检特别需要病人的配合，因此在体检前应向病人作适当的解释，取得病人的理解与合作。

(1)前鼻镜检查:

检查者左手执前鼻镜，右手扶持受检着的额部，调节受检者的头位，或手持枪状镊作必要的检查操作，以观察鼻前庭和鼻腔的情况。做前鼻镜检查需要患者配合调节头位;鼻腔黏膜收敛时药水可能流到咽喉部有不适感，需先向病人说明。

(2)鼻内镜检查:

鼻内镜以其多角度、视野广的特点，可完成对鼻腔内各个部分的检查，还可通过鼻内镜的引导取活体组织病理检查、发现鼻出血部位行电凝固或激光止血。鼻内镜检查前需进行鼻腔黏膜麻醉和收敛，药水可能流到咽喉部有不适感，需先向病人说明。

(3)间接鼻咽镜检查:

受检者正坐，头微前倾，用鼻轻轻呼吸。检查者左手持压舌板，压舌前2/3，右手持加温而不烫的间接鼻咽镜，置于软腭与咽后壁之间，通过转动镜面，观察鼻咽部结构。应避免接触咽后壁或舌根，引起恶心而影响检查。咽反射敏感导致检查不能合作者，可先行表面麻醉，待数分钟后再检查。

(4)纤维内镜检查:

纤维内镜为一个细、软、可弯曲的内镜。检查前先清理鼻腔内分泌物，行鼻腔、鼻咽部及喉部黏膜表面麻醉。病人取坐位或平卧位，检查者左手握镜体的操纵体，右手将镜体的远端经前鼻孔送入鼻腔底部，缓缓送入鼻咽部及喉部。拨动操纵杆，以便使镜体远端弯曲，观察鼻咽及喉腔的各壁，对有可疑的病变部位，可用活检钳取活检，做病理组织学检查。

(5)间接喉镜检查:

间接喉镜检查是临床最常用、最简便的检查法。将间接喉镜置于口咽部，观察镜中喉的影像。检查前需稍稍加热镜面，不使其起雾，应先在手背上试温后，再放入咽部，以免烫伤黏膜。要让病人正坐，上身稍前倾，头稍后仰，张口，将舌伸出，必要时发出“衣”声。对咽反射较敏感的病人，要有耐心，可以让病人先作张口、伸舌发出“衣”声的练习。

(6)外耳道及鼓膜检查:

可采用徒手检查、窥耳器、电耳镜、鼓气耳镜、耳内镜、显微镜等方式检查外耳道及鼓膜，必须按需要稍稍变换受检者的头位，方能看到鼓膜的各个部分。

3.重要实验室检查项目及意义

耳鼻咽喉疾病的诊断除使用常规的方法外，还需要特殊的检查。

(1)鼻通气功能检查:

鼻通气功能的检查目的主要是判定鼻通气程度、鼻气道阻力大小、鼻气道狭窄部位、鼻气道有效横断面积等，通过这些指标的测定，对判定病情、确定治疗方针均有重要价值。

(2)喉肌电图检查:

喉肌电图是通过检测喉部在发音(不同音调)、呼吸、吞咽等不同生理活动时喉肌生物电活动的状况，以判断喉神经、肌肉功能状态，发现及评估肌肉及局部神经病变的严重性，评估自发恢复的预后，指导临床是否进行手术。

(3)嗓音声学特性的客观分析:

对声音信号进行客观分析，包括声图分析和声谱分析，为声道疾病的诊断及疗效评估提供依据。

(4)听功能检查:

临床听功能检查法分为主观测听法和客观测听法两大类。主观测听法要依靠受试者对刺激声信号进行主观判断，并作出某种行为反应，因此受到受试者主观意识及行为配合的影响。检查前需向受检者说明清楚，取得受检者的配合。

(5)前庭功能检查:

前庭功能检查的主要目的在于了解前庭功能状况，并为定位诊断提供依据。在前庭功能检查过程中，患者会出现眩晕，应先告知患者，尽量减少患者的恐惧感。

(6)X线计算机断层摄影:

CT可清楚地显示鼻、鼻窦、颞骨等部位的骨、软组织和邻近部位等处解剖及病变范围，对判定病变程度和制定手术方案有重要的指导意义。

(7)磁共振成像:

磁共振成像对软组织辨认能力高于CT，能准确判定鼻、鼻窦、咽部、喉部、颞骨肿瘤的位置、大小及浸润程度，并能详细观察肿瘤与周围软组织、淋巴结的解剖关系，反映出肿瘤与血管的关系。