1.患者因对诊断方式误解导致的沟通障碍

癌症患者常常对一些诊断手段比较担心，尤其是一些有创伤性的诊断手段比较抵触，怕诊断手段促使肿瘤转移，又怕诊断时间长延误了治疗。充分地沟通和告知诊断方法和目的意义对患者接受诊断检查非常必要。

案例:某患者被发现肝脏占位性病变，需行“B超引导下细针肝脏穿刺活检术”，以明确临床诊断。由于该患者担心肝脏穿刺不安全，担心肝穿刺活检会使癌细胞转移，拒绝肝穿刺活检，并要求尽快安排治疗，应该如何与患者进行沟通呢?

与这类患者沟通的目的是了解患者的担心，给予必要的信息，以减少患者对诊断的不确定感。首先要弄清楚患者目前最担心的是什么，再尽可能地以患者能够理解的方式将信息传递给患者。患者的第一个担心是认为肝脏穿刺不安全，因此要和患者解释清楚，有些肝脏占位是良性的，可能终身携带都不会对健康产生影响和损害。而有些肝脏占位是恶性的，需要及时治疗干预，这包括手术和非手术治疗。

在采取进一步干预措施之前，医生必须要诊断明确，否则无法给患者提供一个最优化的治疗方案。要阐明依据CT和B超检查来明确占位性病变良恶性质是不够的，可靠的方法应该是病理组织学诊断。还可举例说明，假如说医生是个站岗的哨兵，手里拿着一把枪，突然在远方看到一个隐隐约约的人影(就是那个占位肿瘤)，在没弄清楚对方是朋友还是敌人之前，该怎么办呢?实际上肝脏穿刺活检术，就是为能取得病理学证据，用来最终分辨“好人”还是“坏人”，并最终决定是需要手术还是不需要手术，帮助医生确定下一步的治疗方案。这样沟通者就已清楚地阐明，不是所有的肝内占位都需要做手术的，占位有好坏之分，坏的东西才需要手术，那么怎么分清占位的好坏呢?只能先做穿刺，非常清楚地告知了医生的观点。

患者同时还担心，一是“万一恶性，是否穿刺造成转移”，二是“因为等待穿刺结果，是否会延误治疗时间”，对这样的担心，沟通者首先要告诉患者这是一个共性问题，是大家共同的担心，既然是很多患者的担心，医生怎能不重视这个问题呢?这句话本身就会降低患者对这个问题的担心程度，因为话背后的信息是告诉患者对这个问题我们早有考虑和早有答案了。沟通者还可以用国内外的经验和数字告诉患者这是一个可以忽略不计的小概率事件，进一步澄清事实，让患者减少担心，并确保不会因此延误患者的治疗。

2.患者因感觉治疗效果不佳而导致的沟通障碍

每位患者和医生都期待好的治疗效果，但是癌症的治疗，实际情况不一定尽如人意，而且患者对治疗效果可能有着自己的理解，和医生的理解不完全一致，就可能因此出现一些误解而产生医患矛盾，不及时与患者及家属沟通很可能造成这种纠纷。

案例:患者，男，73岁。经医院确诊为腹膜后软组织肉瘤而行放疗治疗，但瘤体无缩小，患者的3位子女认为效果不好，在诊室情绪激动地要求退费。作为主管医生该如何与患者家属进行沟通呢?

在这样的情况下，医生首先要对患者及家属表示理解:“治疗前大家都期盼好的治疗结果，现在检查结果却发现瘤体大小没变化，与家属的预期设想不一样，各位很失望和着急，我们非常理解”来平息家属的焦虑比较得当，这样家属才容易坐下来与医生进一步沟通交流。然后进一步说明，“肿瘤没有缩小的两种可能，一种是表面看起来大小虽没有明显变化，但是里面的成分发生了质变，剩下的仅仅是失去了肿瘤活性的成分，所以大小没有变化并不代表没有效果，而且检查结果并未发现其他新的病灶，因此还可以认为治疗是有效的。另一种情况是可能真的没有疗效，在这种情况下，还有其他的治疗方案可以选择。”如果真的没有进一步的治疗方案，也要坦诚地与患者或家属说清楚，让其理解肿瘤治疗的方案制订过程、目的、可能出现的结果，让家属接受恶性肿瘤治疗中可能出现的无效的一面。之后再让家属理解医院是按照国家规定的标准进行收费的，患者接受了医院的治疗，就会发生一定的费用，产生的费用是不能退的，因治疗并没有错误。

3.癌症晚期不适合放化疗而进行姑息治疗，引起患方不接受的沟通障碍

一些晚期癌症患者已经没有做放化疗的必要，过度治疗只能降低患者的生活质量，而姑息治疗对这段时间为患者提高生活质量有很重要的意义，但患者家属往往不能接受患者晚期的事实，不能接受“不能抗癌治疗”的事实，这时往往出现沟通障碍。

案例:某患者为癌症晚期，病情恶化，身体状况不适宜再接受抗癌治疗，必须停止各项抗癌治疗。家属:“医生，难道就让我母亲这样等死啊?您再想想万一还有什么办法能让她继续治疗呢?花多少钱我们都不在乎。”医生该如何与家属进行沟通呢?

首先，要理解此时患者家属的心情，然后解释抗癌治疗停止的原因，说明停止抗癌治疗不是停止一切治疗。手术、放化疗这时候对于患者的损伤是非常大的，抗癌治疗对患者的心、肝、肺，肾等各个脏器的功能都有比较高的要求，而肿瘤晚期的患者各个脏器都已经很脆弱，不再适合那样攻击性的治疗，不是花钱能解决的问题，可以问家属:“如果花了钱对患者没有好处，甚至还有坏处，这样的事我们能做吗?”告诉家属，医生要给患者最适当的治疗而不是最贵的治疗。让家属理解，一切要从患者的病情出发，在无法治愈和延长患者生命的时候，努力提高患者的生活质量是最重要的。对于这样一个晚期的患者，国际上是有公认的治疗标准的，会给患者最佳的支持治疗，会用最适合的药物来缓解患者在生命最后时间里的痛苦，比如控制疼痛、改善厌食、失眠、焦虑抑郁等问题。

4.白血病晚期患者，患者十分担心并询问病情，如何告知坏消息

案例:患者，32岁，女性，已婚，育有一子。6个月前诊断为急性粒细胞白血病，疾病处于进展期，2个月前进行了造血干细胞移植，与捐助者的配型不符，现在粒细胞增长缓慢，存在感染。目前病情:因一般状况恶化，反复发作腹泻，急诊收住入院，一周抗生素抗真菌治疗无效，肺CT提示肺炎，腹泻未好转，为进一步诊断进行了结肠镜检查，证实为排斥反应。血常规提示白血病复发，患者去医生办公室询问病情。

这种情况并不是常常发生的，通常都是患者家属出面来询问患者的病情，因此对医生来说可能是一个比较大的挑战。医生应该首先明确患者已经知道了什么，还想进一步知道什么，要用更多开放性的提问和探究式的提问来了解患者的感觉和对病情的了解情况，有哪些担心，害怕什么，还需要怎样的情感支持和治疗支持，在告知病情时，患者往往会出现比较强烈的情感反应，这时医生一定要体现共情心，让患者有机会宣泄和抒发情绪，并了解患者还有哪些愿望和想法需要得到医生怎样的帮助，还要告知患者需要注意哪些情况，会出现哪些危险，如是否可能出现大出血，能做哪些治疗等，患者问及死亡问题时，诚实地告知坏消息，但尽可能避免做准确的估计，同时让患者知道医生会一直支持他们，不会放弃。

【作业题】