农村卫生室在我国农村卫生服务工作中发挥了巨大的作用。随着我国经济的发展，农村生活、文化环境已经发生了巨大的改变。农民的健康意识以及对人文关怀的需求亦有了很大的提高。而村卫生室的医务人员依然停留在过去的生物医学模式中，对医患沟通不够重视，常常引起不必要的误解，甚至是医患纠纷。近年来，国家对农村地区社区卫生保障工作非常重视，并投入了大量的人力、物力和财力，特别是在农村卫生医务人员的技能方面进行了多角度、多学科的培训，但在医患沟通方面尚没有引起足够的重视。

农村卫生室与城市社区卫生服务中心，在硬件设施、人文环境方面有很大不同。农村卫生室设备简单，甚至简单的化验都不能进行。现代医学提到的诊断、鉴别诊断的许多现代技术手段，如血常规、X线片，很少能够开展甚至没有。转诊对患者而言又极其不方便，不到万不得已，患者也不愿意跑那么远的路去看病。因此，村卫生室医生只能运用最简单的医疗辅助工具，例如听诊器进行最简单的检查，然后根据所学的医学知识及个人经验进行非常粗略的判断和治疗。特别是在交通不便的偏远农村，医生和农民获得信息的渠道都非常有限，更不要说医学信息了。在这样的环境背景下，专科医生很难发挥专长，而这恰恰是全科医生的特色和价值所在。对农村卫生室的医生而言，医患沟通能力显得尤为重要。

一、农村患者特点与社会因素

1.患者对医学知识理解、接受能力较低

在我国的大部分农村地区，文化建设经费投入明显不足，基础设施落后。我国长期存在的城乡二元结构造成农村和城市享有完全不对等的社会资源，导致农村的发展落后于城市，也是造成农村文化贫困的根本性因素。文化贫困直接导致对医学科学知识的理解和接受能力较低。由于对医学知识不了解，科学思维判断能力不强，许多农民患者存在对医生的敬畏感与不信任感的矛盾状态之中，当面不敢顶撞医生，甚至自己内心的正常焦虑、担忧都不敢对医生表达，虽然短期内可能依从医生给予的治疗，但远期依从性较差。同时，对道听途说的所谓民间偏方、验方缺乏科学鉴别能力，盲目信任、使用。

2.村医接受培训少，医学与健康知识不足

农村卫生室的医生工作环境相对独立，缺乏相应的支持资源，获得有关医学培训、健康教育等方面的信息渠道不畅，有关医学知识存在不足。这也是农村患者对村医远期信任度低，依从性差的原因。提高农村卫生室医生的教育培训水平是一项长期而艰巨的任务。

另外，健康教育在我国起步较晚，而农村更为薄弱。基层卫生人员专业素质较低，健康教育工作不能有效开展，大多数村医没有参加过健康教育专业培训;农村健康教育效果缺乏科学有效的评价，导致难以对村卫生室医生进行有效的考核并给予相应的投入，村医对开展健康教育工作的积极性显著不足。

3.生活方式不健康

随着经济和社会的发展，在一些经济发达地区，农村生活水平的提高，一部分富裕起来的农民越来越不满足于“日出而作，日落而息”的传统生活方式，渴望丰富多彩的生活;但同时又缺乏相应的健康保健知识，缺乏科学饮食以及良好的生活习惯，导致摄入过多高蛋白、高脂肪、高热量饮食，养成无节制吸烟、酗酒的恶习而危害健康。这些不良的生活方式能直接或间接地引发多种慢性病，而这些潜在的危险大多数农民都未能意识到。近20年来，高血压、冠心病、糖尿病等慢性病的患病率在农村明显上升，据卫生部的统计资料，2003年我国农村的慢性病的患病率是104.7‰，而2008年上升到140.4‰。另外据《2010年中国卫生统计提要》显示:农村居民前十位死因顺位:恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤及中毒、消化系病、内分泌营养和代谢疾病、传染病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病，前十位死因合计占死亡总数的94.78%。

上述农村社会文化环境及农民患者自身的特点决定了农村基层医患关系的特殊性。在医患沟通中，医生必须充分考虑到这些因素，以患者能够接受的方式和语言进行交流沟通，完成医疗保健任务，构建和谐的医患关系。

二、诊断中的医学信息沟通

患者就诊目的除了前来搞清楚自己“怎么了”以及接下来应该“怎么办”以外，还带着对自己身体状况的担忧、焦虑以及期望。农村卫生室的医生可以通过了解患者病史、进行必要的体检来回答患者“怎么了”的问题，也就是诊断问题。但同时还要注意，没有人仅仅是为了某个症状来就诊的，必须考虑到患者内心的担忧、焦虑和期望。换言之，搞清楚患者“为什么来”是医生在诊断过程中的重要职责。

农村患者多羞涩，对医生具有一定的畏惧感和神秘感，医生如果热情、耐心，患者可能会告诉医生更多的有关信息，甚至包括自己的隐私。因此，在医患沟通时，医生要善于运用心理疏通引导法，以亲切、耐心、体谅、关怀的态度倾听患者诉说和主观感觉。根据患者的认知程度，针对性地运用医学知识和临床实践经验，认真恰当地解释疑问，提高患者战胜疾病的主观能动性。交谈中，医者要善于运用语言艺术和身体语言的交往，注重情感的支持。以温和同情的语调询问病史，以专注的神情和通俗易懂的语言与病人交谈病情，以亲切的目光迎送病人。冬季体检时，先把手捂热，动作轻柔，扶病人一把，帮病人盖好被子等，使患者充分感受到关爱之意，赢得相互的信任。反之，如果医生态度蛮横、粗暴无礼，大多数农村患者多表现为唯唯诺诺，仅仅回答医生问过的问题，而不是事情的全部。这对医生做出正确的诊断是非常不利的。

对于缺乏医学保健常识和一定科学知识的农村患者，医生需用通俗易懂的语言、词汇进行讲解沟通。另外，在农村卫生服务中心或服务站，社会交往圈较小，患者多来自周边村镇，不少医生和患者之间存在不同程度的亲戚朋友关系，有相近的风俗、文化背景。因此，在医患沟通中，医生要充分利用这一点既做患者的“熟人”，又做患者的“医学专家”，注意角色转换，设身处地地想患者之所想，急患者之所急，帮患者之所需，融合医患关系，达到有效的双向沟通。对诊治的必要性、安全性、合理性要尽量解释，尽可能为患者提供更多的选择。使患者真正感受到医生完全是为他的健康和利益出发施行诊治。例如在需要进行一些价格比较昂贵的检查项目时，要给患者及家属交代明白该项检查的重要性和必要性，事先征得患者的同意，不能凭借现代医学上的合理性，而忽视患者的经济承受力，更不能以科学的名义进行道德上的欺瞒。

三、治疗中的积极沟通

1.与患者共同决定治疗方案

卫生室的医疗条件有限，不可能进行很多的辅助检查，加上交通、经济等原因，将患者转诊到上级医疗机构是很困难的。因此，患者的诊断往往是非常初步的、有待观察的、治疗方案也只能是暂时性的、有待及时调整的。农村患者对医学知识了解不多，对医生的依赖度比较高，甚至有敬畏感，这是农村卫生室不同于城市社区卫生中心的特点。但农村患者的长期依从性并不高，原因就在于农村卫生室的医生与患者的沟通不够，常用简单的语言打发患者，不了解患者真正的需求，所制定的治疗方案是医生自己的，不是患者需要的或者患者所理解的。

村卫生室的医生应该在全面了解患者病情的基础上，根据患者的具体情况，提出几种治疗方案，并用易懂的语言介绍不同方案的利弊，和患者一起做出治疗决定。虽然村医常常面对诊断要“凭经验，凭感觉”，而不是辅助检查的证据，在治疗上只能“试着看”，但村医往往熟悉患者的家庭情况，可以进行追踪随访，根据患者的病情变化及时调整治疗方案，但必须事先对患者进行说明，达成一致，才会增加患者的长期依从性。有些农村患者不善言辞和表达，所以在医患沟通时，医生要保持敏锐的观察力，注意患者的情绪反应和表达方式;对诊疗顾虑重重者应耐心解释，积极开导，树立战胜疾病的信心;客观公正地分析诊疗的利弊和预后，避免期望值过高和对不良反应缺少心理准备。

另外，要妥善处理好知情同意权与保护性医疗措施的关系。根据不同地区的风俗文化背景和个人性格、受教育程度，结合患者的心理类型，对恶性疾病或风险大的治疗措施，选择适当的方式，恰当的时机，酌情向患者提供必要的信息或向其委托人提供所有的医疗信息，以完善知情过程，尊重其同意权。

2.引导患者和家属配合治疗

在获得患者家属同意后，在采取共同决定的医疗过程中，需要引导患者和家属配合治疗。尽管现代医学的发展使很多疾病得以明确诊断，但仍有很多疾病缺乏特效治疗手段，尤其是一些与生活方式有关的慢性疾病，多需要采取以改变生活方式为基础的综合治疗方式。比如糖尿病的治疗，饮食控制和锻炼是治疗方案中的基础环节，因此需说服患者改变以往的不良生活方式对于血糖控制有极大的帮助。因此，医生需要适时向患者及家属传播健康教育知识，普及疾病预防和卫生保健知识，针对患者病情和具体的生活习惯提出合理的建议，从而增加患者的治疗顺应性，提高治疗效果。

3.适度告知患方治疗中的风险

在一些患者及家属看来，告知他们医疗风险及可能的不良后果有推卸责任之嫌。实际上，尽管目前医学科学较以前发达，但是仍存在诸多不确定性，很多治疗措施会带来不良后果，因此如实告知患者或其家属治疗的风险，这既是对患方权利的充分尊重，又是尊重客观事实的表现。但是，应尽量避免过分夸大治疗风险，以免增加患者的心理负担和焦虑情绪，不利于治疗。所以，结合患者病情、农民患者的理解程度，适当告知治疗风险是妥当的。

4.针对患方的医学与健康教育

向农民开展卫生科普宣传和系统的健康知识行为教育刻不容缓。在疾病诊断和医疗费用增长的情况下，促进农民健康，降低医疗费用最有效、最经济的方法就是在广大农村进行科学、积极、有效并有可持续性的健康教育与健康促进工作，以此改变居民的不良生活习惯和不健康的生活方式，从而提高农民自我保健意识，增强自我防病知识。但是，现在社会上的健康教育宣传资料专业性较强，农民群众难以接受，并且农民群众也很少主动去关注健康教育的资料。所以当农村社区医生接诊患者时，是进行健康教育的良好机会。结合农民患者自身的健康状况讲解有关的医学常识、自我保健、常见病防治、早期识别等知识，容易被理解接受;同时也是进行医患沟通的良好开端。在医学与健康教育时，可适当准备一些宣教材料，在内容上应以既科学又通俗易懂的预防保健宣传资料为主，比如将各种卫生知识编成“顺口溜”、制作成图文并茂的宣传单，这样既可以提高农民群众对基层健康教育人员的信任度，也增强了农民群众健康行为的适从性，提高了农民的健康水平。