一、城市社区居民患者特点与社会因素

城市居民的就医行为，多是采用知识—态度—理念—行动模型，而在农村，知识和健康行为之间联系较弱，需要更多地关注被忽略的社会、规范和文化环境等因素。

(一)城市居民在社区卫生服务中心就医特征

1.以慢性病以及初发、未分化的疾患为主。

2.选择医生更看重于社区医生的职业素养、专业水平，所以更乐意选择服务态度好且业务水平高的医生，而对年龄、性别、职称等不是非常看重。

3.选择治疗方式更倾向于看医生和自我医疗相结合。随着生活节奏的加快、居民健康意识的增强、医疗保险制度改革以及药品器械等进入家庭，城市消费者的零售市场逐步形成，自我医疗的比例有所增加。

4.对健康及疾病治疗的期望值高，对医疗服务的要求也更高。

(二)就医行为的其他相关因素

1.教育程度

教育水平的提高会增进人们对健康以及医疗知识的了解，增强个人对自身健康状况的关心。学历越高，认知能力越强，自我保健意识越强，就诊率越高。

2.职业和经济收入

收入是医疗可及性的一个重要决定因素。在城市社区卫生服务中心，由于城镇医疗保险覆盖面及报销比例比较高，收入水平已不再是影响城镇居民在社区卫生服务中心就诊的重要因素。

3.医疗保障制度

城镇职工基本医疗保险制度显著促进了城镇居民的就医频率。

4.对疾病的认知

居民对疾病相关知识的掌握在一定程度上影响着就医行为的健康与否。病人不遵从医生的医嘱与其对疾病的认知水平有关。城市社区卫生服务中心的医护人员应努力提高患者对疾病的认知。

二、诊断中的医学信息沟通

城市社区卫生服务中心的职责是面对初发的、未分化的疾患进行诊治，同时还要识别大量的心理问题。因此，在诊断过程中，获取完整的信息是这个阶段医患沟通的主要目标。

医患沟通属于人际沟通，而人际沟通不仅是人与人之间信息的交流，而且还有思想、观点、感情、态度等方面的交流。医患之间进行的信息交流既包括疾病诊治的内容，也包括同疾病诊治相关的心理、社会等相关因素。

掌握和运用沟通的方式和技巧十分重要，美国著名医学家、人文主义者奥斯勒指出:“作为医生需要不断地提醒自己，在看患者时，应当坐下来，哪怕只是30秒钟，患者会因此放松，更容易交流思想，至少感到医生愿意花时间对他的患者有兴趣。这是医生的基本哲学。”

在临床实践中，社区的患者有的爱说话，有的不善言辞，有的叙述症状条理清晰，而有的则言辞模糊，逻辑关系混乱，对不同类型的患者应该有不同的沟通技巧。必须强调的是，发自内心对患者的关爱，强烈的想要帮助患者的愿望，才是医患沟通的核心，离开这个核心的沟通技巧就变成无本之源。

在医患交流过程中，医生问诊的一个最重要的目标就是发现患者就诊的原因。这似乎不需要特别强调，但实际情况并不是每个医生都能够做到这点的。接诊开始时的问话很重要。要使用开放式的问题，即患者必须加以描述或解释的问题，如“你自己怎么考虑你的胃部不舒服?”封闭式的问题，患者只需用点头或摇头、“是”或“不是”或者简单的数字就能回答，如“你胃区不适有多久了?”开放式的问诊有助于探究患者对自身疾患的想法，封闭式的问题则有助于确定疾患的性质。开放式的问诊技术与封闭式的问诊技术的有机结合，可以帮助迅速明确患者的问题所在。

在与患者沟通过程中，要始终注意病人，留心观察患者口头上的或视觉上的线索，这样会提高诊疗效率。这里“线索”是指患者对医生的一种反应信号。线索或信号可以是语言的，也可以是非语言的。即患者所说的，以及他们没说出来的，包括他们讲话的语调、面部表情、姿势以及他们的动作。

三、治疗中的积极沟通

医院治疗过程中的医患沟通，较多的是书面沟通，常见的有知情同意书、病重及病危通知书等。而社区卫生服务中心多以慢性病、常见病为主，除门诊病史记录以外，大多不涉及书面的沟通，而以对话为主。

患者是否一定会按照医生的计划行事，按时吃药、如约检查取决于很多因素，如医患关系，患者自身对医学知识的了解程度、患者自身的性格特点等。良好的沟通是提高患者依从性的关键。研究表明，只有约三分之一的患者能够按照医生的计划行事，还有三分之一的患者根本不听从医生的建议，另外三分之一的患者对医生的建议持左右摇摆的态度。如果是慢性病的患者，需要患者长期坚持某种治疗时，患者的依从性随时间的推移而明显下降。

对听从医生建议的患者来讲，很可能是因为医生在接诊的交流中获得了他们的信任和理解，并且他们内心对自身疾患的想法与医生的建议很接近。例如一位肥胖的糖尿病患者听说长期吃降糖药物对肝脏不好，很惧怕服用太多的药物，很想用一种自然安全的疗法，而医生的建议恰恰就是控制饮食、增加运动，这个患者就会有很好的依从性。还有的患者是出于对医生职业的尊重而听从。

城市居民对自己健康知情权的要求比较高。互联网的出现，为患者了解医学知识提供了最大可能性。医生不再是医学秘密的唯一守护人。尽管患者得到的信息可能是错误的，但绝大多数患者仍按照自己的健康信念行事。

患者的健康信念不是一成不变的。社区医生在了解患者，包括患者相关的生活、职业、健康信念等方面有着得天独厚的优势。用适合具体患者个性化谈话方式和易于理解的语言解释可能选择的诊疗措施及所有治疗的可能效果，就有可能改变患者的健康信念及遵医行为。

患者的健康意识不同，与医生一起讨论并共同决定自己的诊治方案的意愿程度也不同。患者的社会地位和教育水平越高，其参与决定治疗方案的愿望就越强烈。这之间的差异是巨大的。医生必须明确患者想在多大程度上愿意参与共同决定。