(一)如何与拒绝医疗的患者沟通

案例:育龄期女性患者，停经50天，腹痛3小时伴阴道出血来医院急诊。

患者停经50天，自查尿HCG(+)，3个小时前突发下腹痛，伴少量阴道出血来医院急诊。接诊医生询问病史后，告知患者需要行妇科检查。患者以“妇科检查会导致流产”为由而拒绝。医生告知患者需行超声来确定是否为异位妊娠，患者又以“超声检查会影响胎儿”而拒绝。

经接诊医生耐心的解释，明确告知疾病诊断的重要性，以及超声检查对于胎儿的影响微乎其微，患者最终同意接受检查，被确诊为异位妊娠并及时行手术治疗，预后良好。

患方有权拒绝医生提出的某种检查或治疗措施，但医生必须要告知患方拒绝医疗可能出现的严重后果:①对病人的生命构成严重威胁;②对病人的原有疾病的治疗中断，病情可能出现反复甚至加重，可能会使以后的治疗变得更加困难甚至无法救治;③有可能会导致病人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重;④有可能会导致某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失;⑤将会使原来的各项治疗花费变成浪费等。医生应尽量与患者沟通，并讲明严重的后果，为防止可能导致的医疗纠纷，应将患者拒绝医疗和沟通的情况记录到病程记录中，并让患者签字确认。

(二)如何与不遵守医院规定的患者沟通

案例:老年女性，因盆腔脏器脱垂10年，要求手术治疗入院。

患者81岁，因盆腔脏器脱垂10年，要求手术治疗入院。患冠心病、高血压、糖尿病等20余年。在手术前2日，因为家中外孙吵闹要见外祖母，患者执意请假回家。值班医生苦口婆心地告诉患者，高龄且并发症多，离开医院可能劳累过度或因情绪激动造成心脑血管意外等。患者不顾劝阻，夜间以上厕所为由偷偷回家，路上意外跌倒。之后，家属以医院管理不善将医院告上法庭。

患者住院后，院方不能够限制患者的人身自由，患者有权提出离院外出活动，但无疑增加了医院管理的难度。因此，主管医生或值班医生应向患者详细讲明外出的危险，包括因病情变化可能导致的各种医疗风险及其他不可预知的风险(例如车祸伤害)和应注意避免的事项，明确医院对患者外出期间发生的不良后果不负有责任。医生应该将沟通内容记录到病程记录中，并要求患者填写请假申请，纳入病案。

(三)如何与自动出院的患者沟通

案例:育龄期女性，因异位妊娠住院行保守药物治疗。

患者33岁，异位妊娠诊断明确。于3日前行氨甲蝶呤(MTX)治疗，目前住院观察血HCG下降情况。患者坚决要求出院，主管医生向其交代病情，异位妊娠随时有破裂、出血性休克严重危及生命等危险，不适宜在院外观察。患者听完以后，知晓病情的严重性，在医院继续观察，在血HCG下降满意，经医生准予出院。

因各种原因，患者在未康复时可能会提出出院的要求，虽然在自动出院过程中存在着一定的风险，诸如病情恶化、感染加重、器官功能衰竭等不良后果，但自动出院是患者的权利，因此主管医生应和患者及家属讲清后果，将内容记录在病程记录中，并让患者和家属签字确认，以避免不必要的纠纷。

【作业题】