1.患者对整形手术技术标准缺乏了解所致的沟通障碍

下颌前突等颌面部畸形的患者多数到整形外科就诊，许多整形外科也承担颌面部的整形美容手术。颌面美容外科在我国是口腔医学专业的一个分支，医生大多数来自口腔医学专业，这与欧美的教育体系有所不同。而目前我国医疗与世界接轨，大多数是按照欧美体系进行的。因此，我国整形美容医学专业的医生大多是临床医学专业毕业，对于口腔颌面美容外科的一些术式了解不多。因此，在与患者进行沟通时，往往不能够明确回答患者的问题，使患者产生疑虑，导致不必要的担心，甚至产生纠纷。

如患者王某某，20岁，男性，先天性下颌前突，高中毕业，性格内向。患者先天性下颌前突，在10岁时，曾到口腔医院进行过治疗，由于当时的医疗条件所限，口腔正畸科医生对其进行了功能性下颌前突矫治治疗，治疗效果不佳，耽搁了最佳的治疗期。后被告知待患者成年后进行手术治疗。患者高中毕业后，由于就业的需要，患者来医院就诊要求进行下颌前突矫正手术。

医院颌面整形外科与正畸科进行了联合会诊，确定了术前矫正排齐牙齿后，行下颌升枝矢状劈开手术，待恢复后，行咬合调整，时间需两年左右。患者进行了第一期矫正以后，由于上下颌牙齿排列整齐后，相对下颌更加前突，上下前牙的距离达到12mm。这是由于患者的上颌发育不足使上前牙唇侧倾斜，下颌舌倾。矫正后上颌更加后缩，下颌更加前突所致。由于患者对于矫正所带来的结果超出其预想的程度，对医生的治疗方案产生怀疑。尤其是对于手术能否达到正常的咬合关系信心不足，更加担忧术后并发症的发生。如能否压迫气道，面型是否会出现变形等一系列问题。曾一度想放弃治疗。后经医生与家属多次沟通，详细地分析了病情，并进行了模型外科的演示，使患者家属了解了治疗方案，树立了信心。经过患者及其家属与医生的共同努力，手术顺利，术后矫正调颌后，咬合正常，患者变化较大，效果非常满意。术后患者由长脸反颌形变成了方圆形。变成了性格开朗、英俊的小伙子。

这是典型的整形类患者，可归为畸形类(Ⅰ型)，治疗标准:美的简态——解剖学标准。在治疗中具有共同的特征如下:

(1)患者及家属心理状况:

整形美容类Ⅰ型和Ⅱ型患者的心理状态有很大的相似性。多数为先天或者后天畸形的缺陷而存在自卑心理。经常成为被取笑的对象，其心理的期望值较低，只要能达到正常成人的状态即可。因此，他们比较顽强，决心大，甚至是甘愿冒生命危险。治疗时积极配合，能克服一般人所不能克服的困难。只要能达到设计效果，一般不会引起纠纷。其家属的心理状态多有负疚感，总是感到对不起孩子，没把孩子生好。他们格外注意孩子的表情，对孩子的痛苦表情非常敏感。安全、无痛是他们最关心的问题。因此，诊疗过程中，尽量不要让家属在患者的旁边，以便避免一些不必要的麻烦。

(2)沟通过程与成效:

这种患者的有效沟通不能单纯靠语言的技巧，还要靠科学合理的治疗方案，模型外科等技术手段的运用。对手术所能达到效果的准确预测，是一个重要前提。另外，针对下颌前突矢状劈开手术而言，功能性恢复、上下颌位矫正效果都很确定，但是如果是女性患者一定要交代面型改变，面型会变得方圆，事先要沟通好。关于术中出血、舌后坠等问题的预防措施考虑到位，取得患者的理解。

(3)沟通要点和分析:

除外科基本沟通的技巧外，现代实验外科技术也是一个有效的沟通手段。如计算机的虚拟手术平台技术、模型外科技术。这类手术的沟通重点在于手术的各种难点预测，有效地解决手段的说明。另外，多学科交叉的知识及手段运用也是必不可少的。如果相关学科不专业，总说外行话，或者对于治疗过程、效果不能准确地说明，患者也不会产生信任感。

2.因没及时发现患者心理问题所致的沟通障碍

在整形美容患者群当中，有一类中年以上要求进行面部年轻化手术的女性人群。手术项目多数是围绕着除皱、面部软组织填充等。她们的主诉往往与实际治疗目的不相符合。例如有的患者主诉是要求进行面部年轻化手术，以便使自己更加青春靓丽，但实际上是由于夫妻感情出现问题，导致婚姻家庭出现危机。患者主观臆断是自己的容颜衰老所致，想通过使自己年轻起来挽救即将出现的危机。事实上，这是手术不可能解决的问题。术后患者的婚姻家庭危机来临，她就会把矛盾转嫁到手术上，从而产生纠纷。还有的患者处在更年期的边缘，心理出现问题，就诊时没有及时发现，没有应对措施，从而产生纠纷或沟通障碍。

如一位45岁的女性患者，是某三甲医院的检验师。她性格内向，家境富裕，丈夫是大公司的领导。患者自己来医院就医，主诉面部皱纹、面容衰老。要求做面部鱼尾纹除皱，去额纹、川字纹，颞部填充。在沟通中，该患者抱怨自己衰老了，丈夫不像以前那样爱她了，自己存在危机感。经了解患者在单位也是一位科主任，有固定的接触人群，不想一下变化太大，想利用假期逐渐改变以不引起他人的注意。经过分段进行手术提眉、手术去鱼尾纹、手术去额纹与川字纹、颞部自体脂肪填充、面部玻尿酸注射填充。历经一年的时间，效果良好，患者自我感觉良好。

在治疗过程中，得知患者平时不太注重形象，夫妻生活没有激情，时常感到心情压抑，一期手术提眉、除皱后曾经与医务人员发生纠纷，对术后的恢复状况提出申述，超出她的预期。她丈夫也来到医院与医护人员进行了沟通，经过对双方医学知识的宣教后，患者很快平静下来。后来她丈夫打来电话解释说可能是更年期提前到来的原因，因为手术没有瑕疵。后来，医院医护人员加强了心理护理，指导其改善不良的生活习惯，如卫生问题，夫妻生活的常识性问题。患者变得阳光、开朗了。单位的同事只是觉得她变年轻了，看不出手术的痕迹，取得了良好的效果。

这是典型的心理美容整形类患者，属于面部年轻化类(Ⅳ型除皱微整形)。其整形标准:美的常态——魅力标准。这类患者的重点在于医患沟通，是典型的用手术“治心病”。临床诊疗过程中具有以下共性特征:

(1)患者及家属心理状况:

这类患者普遍的心理特征是年龄带来的心理变化;生理带来的性格变化，易怒、脆弱、又很渴望被人理解。家属如果能够理解体贴，患者多半会控制自己。如果家属不了解这种心态变化是由于更年期所致，就会使夫妻感情出现危机，进而迁怒医院。年轻化的手术和微整形是典型的改善心态的心理外科。这种手术常会点燃患者心理的激情，使阳光射进阴暗的心房，但有时会遭到其丈夫的反对而出现纠纷。

(2)沟通过程与成效:

沟通过程中除了认真倾听外还要有目的地引导话题。患者倾诉的过程就是与医生增加了解和信任的过程，常常通过有效的沟通，患者对医生产生依赖感。手术以外的解决办法也可能是解决问题的有效手段。如指导患者夫妻生活的具体细节，有效的运动娱乐等。这些辅助手段可以配合手术综合解决问题。另外，了解患者的家庭状况也有助于分析问题产生的原因。如夫妻是否为钱经常争执，一方非常吝啬，而另一方又花这样“没用的钱”，往往会留下纠纷的祸根。医生往往还要判断患者的经济状况与其要求手术的消费程度是否匹配，这是与普通外科沟通的区别点。本案例患者家境充裕，排除了经济纠纷的隐患，只是单纯的心理沟通。

(3)沟通要点和分析:

这是心理美容问题，因此手术设计多突出患者的性别特征。如多用曲线和曲面突出女性特征;型与相的表达，用面部微整形的五种美学表现形式解决面部年轻化问题;解决婚姻家庭问题，把美容整形当成解决婚姻家庭问题的手段，这是一种潜在的倾向，事实上单纯的手术是解决不了社会问题的。一定要事先洞察这种倾向，并事先反复说明。注意生理变化引发的心理异常，并有效地辨别老年痴呆先兆或精神异常。

【作业题】