(一)医患医疗信息不对称导致的医患沟通障碍及化解

医生的理性认知与患者及其家属的感性认知间存在矛盾，致使医生在向患者及家属解释医疗工作中往往遇到一些困难。部分医生在解释专业问题时过多地使用专业术语，往往导致沟通障碍。

案例:患者陈某，女，43岁，以“反复腹胀、呕吐3年余，加重伴便秘1周”收住入院。结合胃镜检查结果，拟诊为“十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻”。入院后积极完善各项检查，给予抗感染、改善腹胀、营养支持等对症治疗，4天后未见明显好转，行B超、腹腔透视检查示:腹腔胀气明显，余未见明显异常。继续加强抗感染、营养支持等治疗，高热持续1周不退。入院后第16天行CT检查提示:腹腔脓肿(膈下)，行B超引导下穿刺置管引流，并予以调整抗生素等处理，但仍有持续低热，又在全麻下行“腹腔探查”，术中见膈下脓肿、腹腔内广泛粘连，术后予改善循环、抗感染、营养支持等对症治疗后，切口一期愈合，30天后痊愈出院。

患者家属认为，患者只是一个普通腹部胀痛，术前也作了相应的检查，是由于医生不够重视病情所致，假如一入院就行CT检查就不会误诊而多花医疗费用，术前医生沟通使用过多的医学术语，没有让患者充分了解自己的病情。但该科主任巧妙地应用一些比喻、类比、举例的方法，例如向患者及其家属解释，诊疗就如警察破案一样，首先考虑惯犯的可能，然后逐个排查，利用现有证据及技术侦察手段，锁定可能性最大的，最后逐一比对，最终破案，因为发现犯罪事实与最后破案总有一个时间差。医生治病亦如此，当初患者的症状决定了医生治疗的思路、最可能的诊断和最适宜的检查，通过症状变化及辅助检查才能做出最后的诊断，并借助一些图像、资料、实物标本，阐明了该疾病的隐匿性，及时消除了患者及家属的焦虑和疑问。针对患者经济条件较差，本着经济实惠的治疗原则，最终取得了患者和家属的谅解。

(二)术前沟通不到位导致的医患沟通障碍及化解

外科医师在手术前要想到手术可能发生什么，手术会存在哪些个体差异和解剖变异，应该采取什么措施预防以及与患者换位思考。医生应实事求是地向他们讲清楚手术治疗的意义，手术的有关情况，特别是手术的危险性和可能的并发症以及替代治疗方案，以供他们选择。预防性沟通是术前沟通的关键，如果将这种沟通置于术后，患者及家属将难以接受，构成医患之间的沟通障碍。

案例:患者张某，男，73岁，以“外伤后左髋部肿痛伴活动受限1月余”为主诉，拟诊为:左股骨头下骨折，收住骨科。患者既往有“帕金森病”史5年，行动不便，口服药物治疗。入院1周后完善各项检查，行“左股骨头人工关节置换术”，术后给予预防感染、止痛、改善循环等对症处理，切口愈合良好出院。3个月后，患者以“左髋术后疼痛伴畸形1月余”为诉再次入院，入院后X线检查结果示:左髋关节置换术后改变，左侧人工关节脱位。入院10天后行“左髋关节松解术”。术中见:左髋人工关节脱位，髋关节周围大量软组织骨化，大量瘢痕形成。由于患者为帕金森患者，髋关节周围肌群肌张力高，难以松解，复位失败。术中拟改行“人工股骨头假体取出、髋关节旷置术”，但家属拒绝术中改行全身麻醉，遂只能行一期髋关节松解，如病情允许时再二期行假体翻修、假体复位。术后患者切口出现大量渗出，考虑为继发感染。对此情况患者表示很不理解，认为医生术前没有充分交代病情和可能的并发症，有“早知如此，还不如不治”，浪费很多钱的悲观、厌世情绪，并出现对医生态度冷漠、不配合治疗的现象，还认为复位失败系诊疗存在不足、切口多重感染系滥用抗生素所致。

经治医生查阅病历资料，不存在滥用抗生素，并考虑此次复位失败、感染可能因为患者年龄大、有帕金森病史、营养状况差、第一次手术后脱位假体长期刺激创面所致。分析原因后，主管医师与患者及家属就他们提出的问题进行深入细致、诚恳的沟通，同时经治医生承认自己术前对患者病情评估不足(帕金森病易导致肌群肌张力高)，忽略了可能发生术后感染的预防性沟通，并及时邀请医院神经内科老主任会诊(年龄与患者相当)，从同龄人、医生的角度出发，分析帕金森病容易导致局部肌群肌张力高，可能造成人工关节脱位，嘱咐患者按时吃药，帕金森病好转了，就能为骨科治疗创造良好的条件，鼓励患者战胜疾病。经过20多天精心的照料、治疗，切口痊愈，患者及其家属满意出院。

(三)沟通技巧缺失导致的医患沟通障碍及化解

对于术后患者的诉求，如果医生把它认为是患者对手术“不成功”的抱怨，而置之不理甚至反感，容易导致医患距离疏远，甚至使患者产生自卑感，不敢把真实的想法、不适告诉医生，容易导致沟通障碍。

案例:患者朱某，女，43岁，以“反复右腰痛5年”为主诉收住泌尿外科。泌尿系静脉造影示:右肾结石伴右肾积水，左侧输尿管结石伴左肾积水。入院后给予完善术前准备，在硬膜外麻醉下行“经尿道输尿管镜下左输尿管下段结石碎石取石术+经皮微造瘘右肾结石碎石取石术”，术中常规安置双侧双J管，术后经过止血、补液、抗炎症等处理，患者恢复良好，10天后出院。嘱咐其1个月后到门诊拔除双J管。1个月后患者遵医嘱到门诊拔除双J管。拔管后仍感觉左肾区及尿道疼痛等多种不适，多次在原籍医院就诊，未见好转。3个月后在原籍某医院进行相关检查，发现左侧双J管仍遗留体内。对此，患者及其家属无法接受，认为主管医生严重不负责任，患者曾多次电话或当面向主管医生咨询，医生要么在电话中要求患者在当地就诊，要么在门诊只问一句话就开具医嘱，要么在病房走廊急匆匆地告知患者“手术非常成功，不会有事”。患者的每次诉求得不到医生超过1分钟的耐心解答，并曾一度要求医生给其行B超检查，医生未予采纳。医生在门诊给患者拔除右侧双J管的整个过程中，只扫视门诊病历一眼，对患者说了两句话:“躺下”，“好了”。正是医生过于自信，与患者缺乏沟通，致使患者左侧双J管多滞留体内3个月。

随后，经治医生充分认识到自己在诊疗过程中没有与患者进行有效的沟通，没有认真地倾听患者的述说。于是诚恳地请患者及其家属到医生办公室，创造轻松的沟通氛围，拉近彼此距离，用心听取对方倾诉，不斤斤计较患者表达时的态度和语气，最大限度地表示医生的理解和同情，用适宜的语音、语调、语速表达了自己的歉意并适时告知双J管拔除后症状就能消除。经过诚恳、有效的沟通，患者也认同医生工作艰辛实属不易，最终医患双方达成了谅解。

(四)以签字代替沟通导致的医患沟通障碍及化解

医务人员注重语言文字，如手术同意书、病情告知书等本身承载的文字内容，这固然重要，也是一项诊疗规范制度使然，但医生更应该注重沟通内容，而患者及家属除注重沟通内容外，也应该注重医生沟通时的表情、动作等。

案例:患者林某，男，67岁，以“反复头痛2年余”为主诉收住神经外科。入院后，拟诊“鞍区占位，颅咽管瘤可能性大”，于入院后7天在全麻下行“右额开颅探查术”。术中锯开颅骨瓣后，突然出现右额叶皮层迅速膨胀，张力增高，麻醉师检查后认为麻醉无异常，同时探查右额叶及骨窗周围未见明显出血，且行术中B超探查额叶内均无血肿影像，遂嘱给予过度换气、脱水等处理，脑膨隆有所减轻，考虑到继续手术可能出现的困难以及难以预料的意外情况，手术第一助手拿着一张写好的手术同意书，在前后不到一分钟的时间里，由家属签字确认要求终止手术。术后6小时复查头颅CT平扫提示:右顶叶可见5.2cm×3.4cm团块状密度增高影。

本案例中，患者家属对签署终止手术同意书表示反悔，认为医生是乘人之危借此推卸责任。医生的一味签字要求让家属有受蒙骗的感觉。而治疗组医生始终认为诊疗符合规范，终止手术有家属签字为证，双方一直无法进行有效的沟通，以至于家属一看到治疗组医生就开始谩骂，医生看见家属就绕道走开，甚至连后续治疗双方都难以达成意见。

医务部门接到家属反映后，随即组织病区主任亲自向家属进行解释，重点解释终止手术同意书签字一事，是因当时主刀主任在手术台上抢救患者的脑膨胀，为避免延误抢救，临时让第一助手与家属沟通，并非医生害怕而不敢与家属沟通。对助手的沟通存在语言简单，动作粗暴(只让家属签字)，造成误解表示道歉。鉴于医患存在隔阂，承诺该患者由病区主任亲自主管，多次组织全科、全院专家会诊，并邀请家属参与讨论治疗方案，病区主任每天查房，表现出对患者的充分尊重和友好，举止稳重，语气诚恳、温和，用良好的言行举止感染患者家属。1个月后，患者病情稳定，在术前准备完善的条件下再次手术，顺利切除肿瘤。患者家属耳闻目睹了医生的尽心努力，最终对医生表示了谅解。

当患者家属带有情绪时，首先应以同理心舒缓患者家属的情绪，积极主动地倾听并利用表情等身体语言表明医生了解患者家属所述的真实情况，并理解其对此的感受，从而帮助家属实现理性判断、人性沟通。同时，积极让患者家属参与必要的医疗决策，确保患者家属了解正在发生或将要发生的事及原因，以建议而非命令的方式进行沟通，给患者或家属选择，让其参与决定。这无疑是化解医患沟通障碍的有效方式。

【作业题】