1.患者因对疾病认识不足导致沟通障碍

医方通过沟通使患方对疾病有全面的正确的理解并非易事。我们向患者交代病情的复杂、并发症、肾穿的必要性及一定风险时，常会被患方理解为危言耸听，表面接受并在病历上签字，但实际上不理解。一旦医疗出现不良后果，医生应该在与患者和亲属的经常接触中考察沟通的效果，并反复强化，真正获得信任和理解，才能更好地救治病人。

患者女性，40岁，高中文化，家庭条件一般。主因“颜面及双下肢浮肿二周”入院，入院后发现有大量蛋白尿、低蛋白血症，诊断为肾病综合征，建议做肾活检以进一步明确诊断。但病人和家属均顾虑肾活检的风险性，坚决不同意肾穿，同意激素治疗。于是，医生采取了给予经典的激素治疗方法。但患者病情在一周后突然出现恶化，胃肠炎腹泻诱发急性肾功能衰竭，立即给予透析治疗，患者又相继出现血尿及咯血，肺感染，心衰等情况。此时，患者亲属表现出极度不理解，围攻指责医生，认为病人是被“治坏了”，要求医方“给说法”。

医务人员顶住重大压力，组织多科室会诊，根据患者病情发展特点，考虑患者为“急进性肾炎”，在积极抗感染前提下给予适量激素冲击加免疫抑制剂治疗，并给予患者精心的护理。同时积极与患者亲属进行沟通，耐心地向其解释病情及治疗方案，指出并发急性肾功能衰竭等问题，入院时医生已经反复交代，也动员肾活检明确诊断，而病人与亲属拒绝接受，都有医疗文件记录在册。在医护人员全力奋战和积极抢救下，患者病情渐趋好转，维持激素、免疫抑制剂及血液透析治疗。亲属情绪随之平稳，并逐渐认识了患者病情的凶险，对以前的过激行为道歉。

2.因肾穿检查出现并发症导致的沟通障碍

肾穿刺对肾病患者的收益和风险常是并存的，必须提前做好风险防范预案。对已经出现并发症的患者，应给予同情、理解、深切的关注，适时沟通，缓解患者心理压力。与此同时尽快处理并发症，将患者的损失降至最小。

患者，女，39岁，主因血尿、蛋白尿入院。患者通过查体发现尿检异常，临床诊断为原发性肾炎，患者同意接受肾活检。病理回报为局灶增生硬化IgA肾病，已属中度损害，有肾功能不全的趋势。术后，患者出现明显的肉眼血尿，伴有贫血。给予止血药物、制动等措施效果不明显。患者及亲属表示不理解:明明是治病来的，怎么反倒添病了?医护人员加强监护和护理工作，密切监测生命体征变化，主治医师每天数次看病人，给予病人和亲属安慰，并随时调整治疗方案。后请DSA会诊及时栓塞住出血点，避免了更严重问题的出现。同时，DSA证实，该患者存在肾穿部位的异常血窦是导致这次出血的主要原因。医生向家属详细解释了这个问题。同时，根据肾脏病理报告给予相应治疗，患者获得了尚佳的效果。亲属表示认可医生处理此情况的积极态度，认可我们对出血原因的分析，对整个医疗过程表示满意。几年来一直在我院随诊。

3.因治疗费用引起的沟通障碍

在“看起来都差不多”血液净化治疗中，模式多种多样，包括血液透析、血液滤过、血液灌流、持续性血液净化等，适应证各有不同，费用也不等。必须针对患者情况进行耐心细致的解释。

有一位女性患者，45岁，慢性肾衰已透析4年。本次患者因为脑出血入住脑科。患者脑水肿和周身水肿都很严重，而且合并多脏器衰竭。针对患者情况应做持续性血液净化疗法(CRRT)，但费用昂贵，每次5000元左右。亲属认为“都是排除毒素的，医院为赚钱让我们做贵的”而产生了意见。医务人员耐心解析两种治疗模式的不同:普通透析的风险，首先是病情危重不适于搬动。其次，不同于持续性血液透析，普通透析方式的短时迅速脱水对她的心脑血管系统影响很大，危重病人不能承受，让其知道利弊与风险。况且患者已经过普通透析4年，在没有必要时，医务人员从未提及CRRT。给出患者三种选择:CRRT，普通透析和姑息治疗，并依次交代可能的后果和收益。后来亲属同意CRRT，经过多科室通力合作，抢救成功，患者出院继续维持普通血液透析治疗，又维持了多年。

4.因用药毒副反应导致的沟通障碍

肾脏是机体中对药物高积聚、高代谢、高排泄的主要器官之一，因此对药物不良反应具有高度的敏感性。某些药物会导致肾小管间质损害明显而出现肾功能衰竭，而肾功能的变化也会引起药代动力学的变化，加之有的患者过敏体质，药物不良反应更加突出。在整个诊疗过程中，严格遵循相应的技术规范，应有风险预案。要适时普及科普知识，让患方理解医疗服务并非一般的消费服务，药物治疗存在着一定的风险和不可预测性。高水平的医疗服务是更高层次的沟通，更容易获得患者的认可。

患者，女性，37岁，务农，家庭条件一般。主因水肿、肾功能不全加重2个月伴发热，全身皮疹4天入院。该患者为入院前2个月突发水肿就诊当地医院，发现血尿、蛋白尿并且血肌酐达到400umol/L，诊断慢性肾功能不全，慢性肾炎。四天前，患者就诊于医院门诊，根据其病情，给予常规药物治疗，患者服药一天后即出现周身皮疹并伴高热达40℃。病情重，急诊化验血肌酐达700umol/L，接近透析水平，患者随即收入肾科病房。入院后患者少尿，心衰，肾衰达透析水平，电解质紊乱。更棘手的是患者皮疹极其严重，成为致命性剥脱性皮炎，合并严重感染。患者的家属情绪激动，认为大夫“给错药了”、“治坏了”。

医务人员组织多科室会诊，尤其是与皮肤科医生通力合作，为患者制定了周密的治疗计划。医院对此病人开展特殊护理，为其调借皮科专用设备，精心护理，积极预防剥脱性皮炎继发严重感染。同时积极与患者亲属进行沟通，耐心地向其解释病情及治疗方案，指出药物过敏反应是不可预知的，带有一定的偶然因素，劝说亲属以配合抢救病人为第一，如仍对治疗有怀疑，可以走法律途径解决问题。在医护人员全力奋战和积极抢救下，患者病情渐趋好转，剥脱性皮炎痊愈，去除加急因素后，肾脏病也不断地向好的方向发展，表现为肌酐迅速降低至130umol/l，脱离透析阴影，而且尿蛋白减少。亲属的情绪也随之平稳，由敌对、不信任到理解、合作，感谢。出院两年多仍在医院门诊随诊。

【作业题】