1.重要病史项目及意义

(1)既往史及个人史:

很多肾脏疾病属于继发疾病，如糖尿病肾病、高血压肾损害、狼疮肾炎、紫癜肾炎等。收集和掌握其原发病的起病时间、病变程度是疾病诊断的重要依据。

(2)感染史:

肾小球肾炎常有诱因，各种感染如上呼吸道感染、肠胃炎、皮肤疖肿等都会导致或诱发肾炎，且上呼吸道感染至出现血尿或蛋白尿的时间可提示不同类型的肾炎:上呼吸道感染后1～3周出现尿检异常，首先考虑急性肾小球肾炎;上呼吸道感染后1～3天出现血尿或伴蛋白尿，首先考虑隐匿型肾小球肾炎。

(3)用药史:

对于那些没有明确肾病史的肾衰竭的患者，特别注意追问有无应用龙胆泻肝丸、冠心苏合丸等中药或长期应用解热止痛药的历史，这些药物会造成慢性间质性肾炎;在发生肾功能不全或急性胃肠炎后依然用ACEI或ARB类降压药会造成肾小球滤过率明显下降导致急性肾衰竭;某些抗生素或其他药物会导致急性过敏性间质肾炎，以至于出现急性肾衰竭。对于冠状动脉硬化性心脏病做造影的患者，术后出现肾损害，要考虑造影剂肾病。

(4)家族史:

对那些肾小球肾炎合并高血压的患者，要注意追问有无高血压家族史，以鉴别是否合并原发性高血压或除外高血压肾损害。对于血尿的病人，要问其家族有无类似病例，因薄基底膜肾病、Alport综合征、多囊肾有明确的遗传史或家族史，而近年发现IgA肾病亚太地区高发也有一定的家族遗传性。

(5)尿量及其性状变化:

正常人尿量在2000ml左右，随饮水量多少而变化。尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿，是肾功能严重受损的表现。若饮水量正常，而尿量超过3000ml，称为多尿，提示肾脏小管间质病变或激素调节异常。如果起夜次数较多或者晚间尿量超过白天是肾小管功能受损的表现。血尿表现为尿色不同程度发红或呈浓茶色;尿中出现泡沫提示蛋白尿的存在;而尿路感染的患者常会出现尿色浑浊。

(6)水肿:

水肿是肾炎综合征、肾病综合征、肾衰患者的重要临床表现。应仔细询问水肿发生的时间、伴随症状等。先出现眼睑水肿还是下肢水肿，是晨起还是晚间严重，都为诊断提供重要的线索。但并非所有水肿都与肾脏疾病有关，通过询问病史，尤其是伴随症状排除心源性、内分泌源性、肝源性和营养不良性水肿。

(7)高血压:

高血压可以是肾脏病的原因，也可以是肾脏病的表现之一，还可以是肾脏病加速发展的原因。明确高血压与肾脏病的关系，要详细询问高血压与肾脏病的发生孰先孰后。高血压病史漫长，其后出现的夜尿增多，泡沫尿等肾脏受损表现，提示高血压肾损害;而先出现血尿、水肿，泡沫尿而后出现高血压，或二者同时发生，提示肾性高血压。二者的临床诊疗策略完全不同。

(8)腰痛:

许多门诊患者以腰痛为主诉就诊肾脏科，医生应详细询问病史，腰痛伴有高热、白细胞尿提示上尿路感染，而严重肾绞痛伴有血尿则考虑有无肾结石等。

2.重要体检项目及意义

肾科患者的体格检查主要是:

(1)监测血压:

测量血压应当作为肾脏病的检查常规，协助肾炎综合征的诊断。根据血压高的程度和腹部血管杂音，大致判断有无肾血管性高血压，即肾动脉狭窄的可能。

(2)水肿程度:

对于因浮肿就医的患者，要注意眼睑、下肢水肿情况，还要根据胸腹部查体判定有无胸腔积液、腹水，支持肾病综合征诊断及严重程度。

(3)肾脏局部体征:

对于有尿频尿急尿痛伴发热的患者，如果有输尿管压痛、肾区叩痛等，提示上尿路感染，即肾盂肾炎。

(4)皮肤检查:

对于面部出现蝶形红斑的患者，应考虑系统性红斑狼疮;对于肾炎患者，要注意有无皮肤紫癜，是否紫癜性肾小球肾炎;糖尿病患者常有下肢胫前黑斑;要注意眼睑甲床口唇的颜色，判断有无贫血，若无出血情况但有贫血者，应查肾功能，判断是否慢性肾功能不全。

(5)其他:

对于肾病综合征的患者，特别是中老年男性，要注意检查舌体是否肥大，心脏有无扩大等，以鉴别有无淀粉样变性。

3.重要检查项目及意义

(1)尿液检查:

对于肾脏内科来讲，尿检是最常用的手段，简单易行，价格便宜，可以对肾脏疾病进行初步筛查、确定血尿来源、评价肾小球和肾小管功能等。不同项目对尿标本要求不一，要注意耐心地为患者解释，而且许多项目需要反复检查，以评价疾病的状态，调整用药剂量。

(2)血液检查:

包括常规的肾功能、肝功能、血脂、电解质检查，做出初步诊断。对于肾病综合征病人为明确其病因需要做免疫功能、风湿抗体、肿瘤筛查等项目检查。短期内肾功能进行性恶化，表现为急性肾功能不全的患者，考虑急进性肾小球肾炎。为明确其原因，应当根据病史进一步检查:GBM(抗肾小球基底膜抗体)、ANCA(抗中性粒细胞浆抗体)或ANA dsDNA(抗核抗体抗双链DNA抗体)，能协助确定是哪种类型的急进性肾炎。

(3)影像学检查:

肾脏B超在肾脏病诊断中有重要的地位，对许多肾脏病有很强的诊断价值。如肾实质是否变薄和肾脏的大小可协助判断急性或慢性肾衰竭;肾脏血管B超是诊断肾血管性高血压较精确、快速、无创、重复性好的检查;还可估计肾积水的严重程度;可判断肾囊肿、多囊肾、髓质海绵肾等疾病;对于肾结石、肾脏肿瘤也有良好的筛查作用。彩超还可根据血流情况判断有无血管狭窄。CT或核磁对于肾脏肿瘤、某些肾血管病变是较肾脏B超更精确，更清晰的方法，但价格较昂贵。其他静脉肾盂造影对肾结核、同位素肾图对尿路梗阻，单肾功能测定都有一定的意义。

(4)肾活检:

肾活检病理诊断是肾脏内科最直观的检查手段，鉴别临床表现近似，但病理并非相同的肾脏疾病，以采取不同的治疗方法。如同样是急进性肾炎，病理类型决定是激素冲击配合免疫抑制剂或是应用血浆置换;糖尿病患者出现肾病综合征，肾活检病理能确定是糖尿病肾病还是又合并了其他肾小球疾病，确定是否可以应用激素及免疫抑制剂。有不良用药史的肾功能不全的患者，肾活检病理能确定有无肾间质损害，如果及时停药并加用适量激素，肾衰竭就可能逆转。因此，肾活检病理诊断是肾科领域中很多疾病诊断的金标准。但毕竟是有创检查，存在一定的风险。

从简单的尿常规、肾功能到较为复杂的肾活检，方法和价位不等，从不同切入点为临床医生提供医学信息，对疾病全面认识为确定治疗方案所必须。应向患者和家属讲明检查项目不可相互替代。