1.重要病史项目及意义

(1)饮食习惯及个人史:

消化系统疾病常与饮食和个人生活习惯有关，在获取病史的过程中应重视了解患者的饮食习惯及个人史。如饮食是否规律;是否进餐不定时;是否喜食高脂饮食或辛辣等刺激性饮食;是否喜食腌制食品;是否少食新鲜蔬菜及水果;是否经常不进早餐或喜食夜宵等。如患者喜欢饮酒，则应详细询问患者饮酒年数、日平均饮酒量、饮酒频度、所饮酒的酒精度数等。注意了解患者有无经常服用非甾体类消炎药、中药或相关药物的病史。了解患者有无外伤、手术、输血的病史。消化系统疾病往往有家族史，如炎症性肠病、原发性胆汁性肝硬化、肝豆状核变性、消化道恶性肿瘤等，因此应注意了解有无相关疾病的家族史。

(2)腹痛:

腹痛是临床上患者就诊的主要症状之一，注意了解患者腹痛发作的具体过程对判断腹痛的原因很有意义。如腹痛发生的急缓、有无高脂餐或不洁饮食的诱因、疼痛的部位及有无牵涉痛、疼痛的性质与程度、与体位变化是否有关、可能的伴随症状等，如是否伴有发热、腹泻、呕吐、便血等。如突发剧烈的左上腹痛伴恶心、呕吐及腰背痛者多考虑为急性胰腺炎;发作性的右上腹痛，尤其与油腻饮食有关者多为胆囊疾病所致;消化性溃疡所致的上腹痛多有规律性，如十二指肠球部溃疡常有空腹痛、夜间痛，但如出现剧烈疼痛，迅速波及全腹则应怀疑消化性溃疡合并穿孔。慢性胰腺炎、胰腺癌常常有上腹痛伴有腰背痛，坐位或屈膝可使症状一定程度上减轻。

(3)腹泻:

应注意了解患者腹泻的起病过程、病程长短、持续性或间断性发作、排便的次数与大便性状、有无伴随症状等。如大量的糊状大便伴体重下降或营养不良应考虑小肠病变可能;腹泻伴有脂肪滴常提示消化吸收不良，如小肠病变、慢性胰腺炎或胰腺癌等;表现为黏液血便，并伴里急后重感的应疑诊溃疡性结肠炎;阿米巴痢疾的大便则呈胶冻样，有腥臭味;急性胃肠炎则常为黄色水样便，持续3～5天后缓解。

(4)恶心与呕吐:

多数情况下相继出现，一般先恶心后呕吐。询问病史时应注意了解患者恶心呕吐的特点，如恶心呕吐的起病缓急、与进食有无关系，是否为宿食，以往有无胃、肝、胆、胰等疾病史，是否伴有发热、腹痛、黄疸、腹泻等伴随症状，尤其需要注意的是，有无糖尿病、尿毒症、迷路炎、心功能不全等相关病史，这对于鉴别其原因很有帮助。

(5)呕血:

注意了解询问患者呕血前有无恶心、腹痛或腹胀，询问呕血的量及色泽如何、是否混有食物残渣、呕血前后大便性状、颜色等。呕血的特点和方式对于初步判断呕血的病因很有参考价值，如呕血前有腹痛或腹胀，呕后缓解常提示消化性溃疡并出血;如呕血为喷射性，量大，呈暗红色或含有血块，应高度怀疑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血;而食管贲门黏膜撕裂并出血常表现为剧烈呕吐后呕鲜红色血。

(6)黄疸:

应详细询问患者黄疸的病程、伴随症状等，如是否伴有腹痛、皮肤瘙痒、发热、体重减轻等。有无服药史，如有，则应详细询问服用的药物名称、剂量、服药时间等，有无服用中药史;有无传染病接触史、输血史、家族史、饮酒史、手术史等，这些病史的询问常对黄疸的病因诊断有重要的提示作用。如急性胆管炎、胆源性胰腺炎等常表现为突发黄疸，伴剧烈腹痛、发热等;病毒性肝炎通常为中等程度黄疸，伴食欲减退、乏力等;而无痛性、进行性加重的黄疸常提示壶腹周围肿瘤。

2.重要体检项目及意义

腹部是消化系统疾病体格检查的重点，应注意:①患者的一般情况变化，如患者的面容、表情、体位、呼吸频率等变化。②不能忽视除腹部以外的全身体格检查，如浅表皮肤、淋巴结、巩膜、关节等。尤其是注意对心脏、肺部的体检，因为身体其他系统或器官的疾病可伴发消化道症状，甚至以消化道症状为首发表现或主要表现，这对于明确患者诊断意义重大。腹部检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊等，其中以触诊更为重要。

(1)视诊:

患者应排空膀胱，充分暴露腹部(上自剑突，下至耻骨联合)，光线应充足而柔和，医师应注意观察腹部外形、腹壁皮肤、腹壁静脉、腹股沟、呼吸运动、胃肠型和蠕动波等。观察全腹的变化，是否为膨隆还是凹陷、脐是否突出。注意患者有无皮疹和色素的变化、有无手术瘢痕等。腹部视诊时发现胃肠型和蠕动波，则提示患者存在机械性肠梗阻。

(2)触诊:

触诊是腹部检查的主要方法，顺序是自左下腹开始逆时针方向依次检查全腹各区，原则是先触诊未主诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位。应注意腹壁紧张度增加或减弱，有无板状腹、柔面感，前者提示消化性溃疡穿孔，后者则提示结核性腹膜炎、腹膜转移癌等。腹部压痛的部位常常是病变的所在位置，但急性阑尾炎早期可为上腹部疼痛，随后转移至右下腹。反跳痛提示腹膜壁层炎症累及。如触及肝脏，则应详细记录肝脏的大小、质地、边缘和表面状态和压痛情况，注意有无搏动和摩擦感。一旦触及脾脏，需要初步判断脾脏肿大程度，结合患者病史初步判断其原因。Murphy征阳性提示急性胆囊炎;胆囊肿大无压痛伴有进行性黄疸者，则见于壶腹周围癌(Courvoisier征)。当胰腺有炎症、肿瘤时，则上腹部有压痛或可触及肿物，临床应行B超、CT、MRI等影像学检查予以明确原因。如触及异常的肿块时，医师应详细描述肿块的部位、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动等变化，以便医师初步分析可能的来源或性质。

(3)叩诊:

主要是了解胃肠道充气情况、腹腔内有无积气、积液和肿块，以及肝、胆囊、胃、脾脏、膀胱等脏器的大小和有无叩痛等。肝脏叩诊的重点是肝上界、肝下界的位置，从而了解肝浊音界有无扩大或缩小，肝浊音界消失代之以鼓音者，则提示急性胃肠穿孔。肝脏叩痛则提示肝脏存在炎症或肝癌。有无移动性浊音则是腹部叩诊的一项重要内容，如移动性浊音阳性，则提示存在腹腔积液。

(4)听诊:

应注意全面的腹部听诊，不要遗漏，包括肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等变化。听诊肠鸣音时，应注意肠鸣音频率有无变化、音调有无改变，如肠鸣音高亢、金属性音调提示机械性肠梗阻;肠鸣音消失见于麻痹性肠梗阻和急性腹膜炎。血管杂音的听诊常选择腹中部和腹部一侧，动脉性杂音往往提示血管狭窄。

3.重要检查项目及意义

内镜、影像学检查在消化疾病的诊断和治疗中具有重要价值，但每一个检查均有其局限性，即使是通过内镜活检取组织行病理检查，也有其取材可能疏漏的情况，各种检查患者也需要承担一定的费用。胆囊炎、胆囊结石常可通过B超检查即可明确，而重症急性胰腺炎诊断则需要增强CT或MRI予以明确;胶囊内镜可帮助观察小肠黏膜等变化，但不能取活检行病理检查。因此，临床医师应充分了解各种检查的特点、费用、可能的不足或局限性、检查风险或并发症。根据每一位具体患者的实际情况，与患者充分沟通后选择恰当、合理的检查方案。

(1)血液检查:

胃肠道出血时常有小细胞性贫血，血红蛋白和血细胞比容下降程度是判断是否输血的重要指标，消化道急性炎症时可有白细胞升高，炎症性肠病或肠结核可有血沉和C反应蛋白升高。肝炎标志物检测可了解有无肝炎病毒感染，肝功能试验可了解肝功能状况、有无黄疸;AFP、CEA、CA19-9等肿瘤标志物检测对消化道肿瘤的诊断有重要的提示作用。

(2)粪便检查:

粪常规及隐血检查是消化系统常规、简便易行的检查手段，对胃肠道疾病的诊断可提供重要信息。粪便隐血阳性常提示消化道病变，粪便涂片或培养可了解有无肠道细菌、真菌或寄生虫，如阿米巴感染，粪脂测定有利于判断腹泻的病因;粪便幽门螺杆菌抗原的检查有助于其感染的诊断。

(3)内镜检查及活检:

内镜检查是消化道疾病诊断的常用检查方法，能直接观察消化道内腔，包括溃疡、出血、炎症、肿瘤等各种病变，并行黏膜活检病理诊断，对于消化道炎症、溃疡及肿瘤等疾病的诊断具有重要价值。近年来，除常规胃肠内镜外，小肠镜、胶囊内镜、超声内镜以及共聚焦内镜、放大内镜、窄带内镜(narrow band imaging，NBI)等技术和设备的逐步应用，内镜在越来越多的消化疾病诊断中扮演重要角色，成为不可或缺的重要方法。同时，内镜下治疗也已成为许多消化道疾病治疗的重要策略，如早期胃癌的内镜下切除术、胆总管结石内镜下取石术等。腹腔镜检查创伤小，安全性高，对于某些难以确诊的腹块性质、腹水原因的诊断很有帮助，但注意的是应认真把握适应证和禁忌证。

(4)影像学检查:

腹部B超、CT或MRI等影像学检查技术对于消化系统疾病诊断具有重要意义，已作为临床常规检查。腹部平片能提示有无空腔脏器穿孔、肠梗阻等;消化道钡餐造影或钡剂灌肠检查能显示消化道炎症、溃疡、有无肿瘤性病变等;CT和MRI能显示消化系统肿瘤边缘及周围组织的病变，进行肿瘤术前TNM分期;小肠CT对于小肠疾病的诊断很有价值。血管造影对于判断消化道出血部位，尤其是小肠出血具有重要意义，必要时可进行介入治疗。正电子射线断层检查(PET-CT)已应用于结直肠、肝、胰腺等肿瘤的诊断和预后评估。

(5)胃肠道动力检查:

胃pH、胃排空时间、胃张力测定和胃电图等可了解胃的功能状态，食管腔pH监测对于诊断胃食管反流很有价值，而食管腔压力测定对诊断和鉴别食管运动障碍性疾病，如食管痉挛、贲门失弛缓症等有帮助，而肛门直肠测压、直肠电和盆底肌电描记等有助于功能性排便异常的诊断。

(6)肝穿刺活检:

肝穿刺活检对于弥漫性或局限性肝病均具有重要的诊断价值，已是临床常规的检查方法，对于肝脓肿或肝囊肿可行介入治疗。