1.患者因对疾病认识不足导致沟通障碍

病人和亲属因为没有专业知识，常常对疾病的严重程度、可能发生的并发症以及不良预后认识不足，对治疗抱有过高的期望值。部分病人及亲属不了解不承认当前医学的局限性，认为只要住进了医院，花了钱病人就应该被治好，一旦病情恶化，要么没有思想准备，难以接受现实，要么认为是医方医治不力，极易诱发医患矛盾和纠纷。

如患者刘某某，34岁，因支气管哮喘复发3天入院。入院后经积极解痉平喘、祛痰等治疗4天无明显缓解，呼吸困难反而加重，出现大汗淋漓并有窒息表现。经治医师要求立即转呼吸重症监护室(RICU)进行气管插管和机械通气治疗，亲属对此非常不理解，怀疑医生治疗不力，要求给予合理解释，并不愿转入RICU，要求继续药物救治。经治医师就支气管哮喘及难治性支气管哮喘的类型、原因、特点、治疗方法、可能的治疗效果等与家属进行了详细的沟通，指出哮喘常见的并发症之一，即严重的气道内黏液栓形成可能是患者当前哮喘难以缓解却反而加重的重要原因，须经气管插管将黏液栓清除，使气道恢复通畅，才能达到治疗效果，否则可能危及生命。家属了解这一病情，以及其严重性后，同意转入RICU，但仍持怀疑态度，结果气管插管时发现气道内有广泛的黏液栓形成，经治医师将录像结果展示给患者亲属，亲属释然并配合进一步治疗，一周后患者顺利撤机、拔管并出院。

2.因检查项目的局限性及并发症导致的沟通障碍

呼吸系统的检查方法很多，但每种检查都有其局限性，并可能引起并发症。在给予病人检查之前，应向患方详细交代拟检查项目的意义、可能出现的并发症、可能的结果(包括阴性结果)和解释，同时要强调该项检查的局限性，让患方在充分知晓并理解的基础上，自愿选择检查与否，并签署知情同意书作为依据，否则一旦检查结果为阴性或出现并发症，患方就会认为“白做了”或“不该做”，从而引发纠纷。

如患者张某，42岁，因发现右下肺阴影入院，诊断为炎性假瘤，肺癌，肺结核。给予抗感染治疗10天病灶无吸收，痰查癌细胞、抗酸杆菌、血CEA及PPD皮试等均为阴性。为了明确诊断，需要进行有创检查。经治医师告知患方:经脾肺穿刺活检可取得组织样本，但因病灶紧贴膈面，可能损及膈肌和肝脏并有发生气胸和血气胸的可能。开胸肺活检易确诊，但创伤大，费用较高。支气管镜检查因病灶靠近肺外周，结果可能为阴性，但创伤相对较小，也时常有经导管抽吸样本而获得诊断的先例。患方经商量后决定先行支气管镜检查，在被告知可能发生的并发症后签署了知情同意书。结果支气管镜抽吸物找癌细胞和抗酸杆菌均为阴性，次日却发现右侧气胸，需要进行胸穿抽气和胸腔闭式引流。尽管3天后拔出了引流管，气胸愈合，但患方开始后悔和质疑支气管镜检查，争议此检查不仅未明确诊断，而且还导致了气胸并发症，要求医院承担相应的责任。经治医师再次与患方进行了耐心沟通，还原了术前沟通内容，出示了有患者签字的术前沟通病历记录和支气管镜检查同意书，同意书上清晰地列有可能发生气胸等并发症以及检查结果可能为阴性等条目。经治医师还展示了支气管镜检查可能引起气胸的相关文献，用图例演示了为何此患者易发生气胸的原因，指出病灶靠近胸膜是主要原因，并指出术前有告知和知情选择，术中操作规范，术后处置及时，无不良后遗症。患方对二次沟通结果表示满意和理解，未再提出异议。

3.因用药毒副反应导致的沟通障碍

俗话说“是药三分毒”。与其他系统一样，呼吸系统所用药物在取得疗效的同时，自身也存在着不同程度的毒副作用，如用于治疗哮喘的β2受体激动剂有心慌、手抖等副作用，肺癌化疗药物可引起骨髓抑制和恶心呕吐。医师如果在治疗前未告知所用药物可能的毒副作用并交代注意事项，一旦发生严重不良反应，除给患者身心造成损害外，还极易引发医患纠纷。

如患者刘某某，男，50岁，因肺结核入院。经治医师与患者及亲属沟通并签署知情同意书后，予以HRZE四联方案抗结核治疗。一周后复查血常规发现血小板降至3×10⁹/L，经治医师考虑与使用利福平有关，立即停用利福平并积极申请输注血小板和给予巨核细胞集落刺激因子注射升血小板治疗，同时向亲属交代血小板降低的危险性。患者及亲属难以理解，认为血小板降低是与医生使用抗结核药物有关，相关升血小板治疗所产生的费用应由医院负责，如患者出现生命危险也应由医院承担相应的责任。经治医师所在的医疗小组组长当即与患者及亲属沟通，再次向患方详细讲述了抗结核治疗的必要性及可能伴随的毒副作用，指出利福平十分重要，其所导致的血小板减少并非常见，主要与患者个体反应有关。同时调出患者所签署的知情同意书及医患沟通记录，表明患者及亲属已知晓抗结核药物可能出现的毒副反应并同意治疗。充分沟通后患者及亲属表示理解，并主动配合治疗，患者血小板逐渐恢复正常，好转出院。

【作业题】