1.重要病史项目及意义

(1)职业和个人史:

某些呼吸系统疾病与职业及个人生活习惯有关，病史采集过程中应注意对肺部有害的职业和个人史进行询问。如有无各种无机、有机粉尘的接触史;有无接触发霉物、吸入花粉或进食某些食物时出现喷嚏、胸闷;有无长期接触化工原料史，曾否使用过某些易致肺纤维化或间质性肺炎的药物，如胺碘酮或酪氨酸激酶抑制剂(厄洛替尼，吉非替尼)，以及易引起顽固性咳嗽的血管紧张素转换酶抑制剂等;有无不洁性生活史;询问吸烟史时应有年支数的定量记载。某些呼吸疾病有家族史，如支气管哮喘、肺泡微石症，应注意询问。

(2)咳嗽:

是呼吸疾病最为常见的症状，在问询时要详细了解咳嗽的时间长短和节律，是急性还是慢性，昼夜有无差异，是否与季节、气候变化或嗅到异味有关;咳嗽的程度、音调高低和音色，是否有高音调金属音;咳嗽与体位变化的关系，是否伴有咳痰。这些有关咳嗽特点的问询对于咳嗽病因的诊断和鉴别诊断十分重要。如突然发生的刺激性干咳常见于吸入刺激性气体所致的急性咽喉炎、气管炎，气管与支气管异物，百日咳等。长期慢性咳嗽，多见于慢性呼吸道或慢性肺部疾病。长期慢性咳嗽若伴有返酸、呃逆要考虑胃食道反流相关性咳嗽，伴有鼻后滴流症状要考虑鼻炎所致的上气道咳嗽综合征，伴有喘息、在夜间或闻到异味后更易发生要考虑咳嗽变异性哮喘。

(3)咳痰:

应注意了解痰的颜色、性状、痰量，有无特殊气味，有无痰中带血，痰量是否与体位变动有关。大量黄脓痰且痰量与体位变动有关常见于肺脓肿或支气管扩张，伴有恶臭常提示厌氧菌感染;黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单孢菌感染;肺水肿或细支气管肺泡癌病人可咳大量稀薄泡沫样或水样痰。

(4)咯血:

可能来自于呼吸系统局部病变，也可能由心脏、血管、血液等其他系统疾病引起。问诊时应首先明确血是否确系咯出，是否来自于鼻、口腔和消化道出血，详细了解咯血量、性状和伴随症状，有无周身出血倾向。青壮年中大量咯血多见于支气管扩张及肺结核，而中老年患者痰中带血，要高度警惕是否患了肺癌。

(5)呼吸困难:

应详细询问发生的诱因、起病缓急和病程，是突发性还是渐进性，是吸气性、呼气性还是吸气呼气都困难。了解与活动及体位的关系，是否有夜间阵发性发作。骤然发生的重度呼吸困难，见于急性喉水肿、气管内异物、张力性气胸和高危肺栓塞;发作性呼吸困难伴哮鸣音，见于支气管哮喘和心源性哮喘，后者与体位有关，平卧时加重，端坐后可缓解。慢阻肺、肺间质纤维化的呼吸困难呈渐进性加重，且与活动明显相关。支气管哮喘、慢阻肺呈呼气性呼吸困难，而喉头水肿、肿瘤等引起的上气道阻塞，出现吸气性呼吸困难。

(6)胸痛:

除胸肺部疾病外，纵隔、心脏及部分腹部疾病也可引起胸痛，应注意鉴别。应详细询问胸痛起病的缓急、部位、范围大小及放射部位，胸痛的性质、程度及持续时间，诱因、加重与缓解方式以及伴随症状。肌炎、肋软骨炎等胸壁疾病引起的胸痛部位局限，局部有压痛;食管及纵隔病变，胸痛多位于胸骨后，食管炎呈烧灼痛，在进食或吞咽时加重;咳嗽或深吸气时疼痛加重，呈尖锐刺痛或撕裂痛，常提示胸膜炎;胸痛伴血压下降，提示心肌梗死、主动脉瘤破裂和高危肺栓塞。

2.重要体检项目及意义

呼吸系统疾病体格检查的重点是胸部，但是也不能忽视全身检查，因为许多呼吸系统疾病所致的体征可以在其他系统体现，如球结膜水肿、紫绀、杵状指、下肢浮肿等。反过来，身体其他系统或器官的疾病也可以伴发呼吸系统症状，甚至以呼吸系统症状为首发或主要表现，因此需要通过系统体格检查才能获得正确的诊断。胸部体格检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊等，以听诊最为重要。检查时要自上而下，双侧对比，先查前胸部，后查侧胸部和背部，有序进行。要特别强调CT等辅助检查并不能替代体检。

(1)视诊:

应充分暴露胸部，仔细观察有无胸廓畸形，有无呼吸频率、动度及节律的改变。若观察到叹息样呼吸常提示患有焦虑、神经衰弱或抑郁症。观察到呼吸节律的改变，如潮式呼吸和间停呼吸等，则多提示呼吸中枢已受损，患者病情危重，处于临终前状态。

(2)触诊:

需仔细对比检查双侧胸廓扩张度及语音震颤是否存在差异，是否有胸膜摩擦感。若检查到一侧胸廓扩张受限，常提示该侧有病变，如大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚等。语音震颤反映声波是否在气道和胸壁得到良好传导，减弱或消失见于支气管阻塞、肺气肿、大量胸腔积液、气胸、胸膜显著增厚等，而肺实变和接近胸膜的肺内巨大空腔因有利于声波传导而使语颤增强。触及胸膜摩擦感提示胸膜炎症。

(3)叩诊:

包括直接叩诊和间接叩诊。应叩出肺界，并了解是否存在异常叩诊音。异常叩诊音是指在正常清音区范围内叩出鼓音、浊音、实音或过清音。叩诊音变浊、变实缘于肺组织含气减少或不含气，见于肺炎、肺不张、肺部巨大肿瘤、胸腔积液、胸膜增厚等;过清音见于肺气肿，鼓音见于气胸及肺内巨大空腔性病变。

(4)听诊:

是呼吸科医师的基本功。应仔细了解有无肺泡呼吸音的增强或减弱，是否存在异常呼吸音、干啰音、湿啰音和胸膜摩擦音。在正常肺泡呼吸音部位听到气管或支气管呼吸音为异常呼吸音，也称管样呼吸音，提示存在肺组织实变、肺内大空腔等。啰音是呼吸音以外的附加音，分湿啰音和干啰音。粗湿啰音又称痰鸣音，提示分泌物积于大气道，见于昏迷和无力排痰者，要高度警惕痰窒息。中细湿啰音见于中细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血等。干啰音提示气道痉挛或狭窄，见于支气管哮喘、慢阻肺、肺癌等;各种原因引起的胸膜炎可闻及胸膜摩擦音。

3.重要辅助检查项目及意义

呼吸系统疾病的辅助检查，应尽量有针对性地选择常用、简单、无创/微创、性价比高的项目。如选择大型、有创、高价位的检查和检验项目，必须讲明进行该检查的必要性、预期结果、可能的不足或局限性、费用、风险或并发症以及替代方案等，充分征得患者及其家属的同意后方可实施。要做到正确地选择检验和检查项目，首先要掌握其在呼吸系统疾病诊断中的意义。

(1)血液检查:

白细胞升高提示感染，嗜酸性粒细胞增高提示过敏(如过敏性哮喘、过敏性肺炎)或寄生虫感染。血清学抗体检查对于病毒、支原体、军团菌等非典型病原体感染的诊断具有价值。1，3-β-D葡聚糖抗原(G试验)及曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM试验)检查有助于真菌、曲霉菌感染诊断，而CEA等肿瘤标志物检测对肺癌的诊断有重要提示作用。血气分析能够明确是否存在呼吸衰竭、酸碱紊乱及其类型。

(2)痰液检查:

痰涂片或痰培养是呼吸系统感染诊断中简单、易行的检验项目，但易受口腔定植菌污染。经支气管镜防污染毛刷或者肺泡灌洗采样，可以减少或避免污染，但不易常规开展。反复作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。多次痰涂片找抗酸杆菌对结核病有重要的诊断价值。

(3)抗原皮肤试验:

哮喘的过敏原皮肤点刺试验有助于指导病人避免接触过敏原。结核抗原皮试阳性仅说明已受感染，并不能肯定患病，但强阳性对诊断结核病有高度提示意义。

(4)胸腔积液检查和胸膜活检:

胸腔积液常规和生化检查可明确是渗出液还是漏出液。腺苷脱氨酶、CEA检测有助于结核和癌性胸腔积液的鉴别。胸水中找到癌细胞有确诊价值。对于常规方法不能明确病因的胸腔积液，可经胸腔镜或支气管镜代胸腔镜在直视下作胸膜活检确诊。

(5)影像学检查:

是胸肺疾病的基本检查项目。正侧位胸片最为常用，可观察胸部和心肺的基本病变。CT检查费用增加，但能发现心脏后、肋骨后等隐蔽部位病灶和较小病灶，并对病灶性质有更高的分辨和鉴别能力。MRI对肺内病灶分辨率不如CT，但对明确病灶与血管之间的关系有帮助。无创或微创的CT肺血管造影(CTPA)技术已成为诊断肺栓塞的主要方法。肺通气/灌注核素扫描有助于明确肺区域性通气/血流情况，协助肺栓塞疾病诊断。正电子射线计算机体层扫描技术(PET-CT)可以对包括肺部在内的全身进行肿瘤筛查，并为肺癌提供准确分期，但是费用高达近万元，必须考虑病人的经济承受能力。胸部B超可以对包裹性或少量胸腔积液进行准确定量和定位。

(6)支气管镜检查:

也是肺部疾病最常用的检查方法之一，可深入至亚段支气管，直接窥视支气管腔内及黏膜病变，如肿瘤、异物、出血等，并通过刷检、钳检、抽吸、肺泡灌洗、经支气管肺活检(TBLB)、经支气管针吸活检(TBNA)等技术获取样本作细胞学、病原学和组织学检查实现诊断。近年来，荧光支气管镜、导航支气管镜、超声支气管镜技术的迅速发展显著地提升了支气管镜对早期肺癌、肺周围小病灶以及纵隔和肺门病变的诊断水平。

(7)肺活检:

除经支气管镜肺活检外，对靠近胸膜的肺外周病灶，还可在超声或CT引导下性行经脾肺穿刺活检获取组织作病原学、病理学检查，但可能引起气胸和血气胸，术前应充分知情同意，并作好急救预案。对内科方法难以明确诊断者，可经外科胸腔镜或行小切口开胸肺活检，但费用较高，对心肺功能要求高，应认真把握适应证和禁忌证。

(8)呼吸功能检查:

可了解患者肺功能状态，协助对某些肺病的诊断、严重程度分级以及评估外科手术风险。如慢阻肺的诊断主要依据于呼吸功能检查，表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、部分肺切除后等则表现为限制性通气障碍。支气管激发或解痉试验，对症状体征不典型的支气管哮喘，如咳嗽变异性哮喘，有很重要的诊断价值。