1.患者对疾病的认识不足而导致的沟通障碍

多数患者对所患心血管病认识不足，常见的反映有:既往健康，突然得知患有心脏病(如高血压)，心理难以接受;希望有根治方法;认为单纯服药治疗即可，忽视危险因素(如吸烟、大量饮酒、摄入高脂饮食)控制;认为介入手术解决了所有问题，没必要再坚持二级预防;治疗过程中发生意外(如血栓栓塞、猝死)，一定是治疗有问题。

例如:患者张某，因活动后气短2年、加重伴不能平卧1周入院，查体双下肺有湿性啰音，心尖区闻及舒张期杂音，超声心动图提示风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄。经利尿及对症治疗，症状减轻。以后多次于呼吸道感染后气短加重就诊，认为是住院治疗不彻底，出院过早所造成。接诊医师就风湿性心脏病二尖瓣狭窄的特点及其常见并发症向患者做了耐心解释，强调呼吸道感染是心力衰竭的常见诱因，平时要注意预防呼吸道感染，一有感染征兆即应及时抗感染治疗，同时瓣膜狭窄到一定程度，根本的治疗是外科手术。按照医师的嘱咐，患者重视了呼吸道感染的预防和治疗，心力衰竭发作次数减少，并很快接受了瓣膜置换术，术后无明显自觉症状，日常活动不受限制，生活质量明显提高，以后一直坚持门诊随诊。

2.因建议行冠脉造影导致的沟通障碍

不少患者因胸闷、气短、心悸等症状，一直认为患有冠心病，长期服用有关的中西药制剂，从未系统检查评估，治疗也无确切效果。而作为冠心病诊断“金标准”的冠脉造影为一种介入性检查，医生的建议时常被患者及其亲属拒绝。此时，医师应根据患者的年龄、性别、存在的危险因素、临床症状的特点、心电图特点等全面分析患者有无适应证。适应证不强的患者，可酌情选择运动心电图、核素心肌显像、冠脉CTA等无创性检查;有明确适应证的患者，应告知检查对于诊断以及选择治疗方案的意义，使患者配合检查。

例如:赵某，50岁，因活动后胸部压迫感2周入院，既往有高血压史10年，未坚持服用降压药物，有吸烟、饮酒嗜好。查体血压160/100mmHg，血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇及空腹血糖均增高。心电图V₁-V₄导联ST段压低、T波倒置。建议行冠脉造影，患者拒绝接受。此时医师向患者讲解了冠心病的常见病因、病变的发生发展特点，说明患者系高危险年龄，有冠心病的多重危险因素，有疑似缺血的自觉症状，心电图有缺血改变，有行冠脉造影适应证。造影可以明确诊断，并了解病变的范围和程度，为选择治疗方案提供可靠依据。患者在同亲属商量后，很快接受了检查，结果证实为左前降支90%狭窄，行PTCA及支架植入术，继续冠心病二级预防及抗血小板治疗，患者症状消失，多次复查心电图均无异常。

3.因药物不良反应而导致的沟通障碍

心血管疾病多需长期服药，许多药物不仅价格昂贵，还会有一些不良反应，个别不良反应是致命的。例如服用阿司匹林出现过敏性皮炎或者出血倾向;服用β受体阻滞剂后出现心动过缓、支气管哮喘;服用硝酸酯类后出现剧烈头痛;服用ACEI类药物后出现咳嗽;服用钙离子拮抗剂后出现浮肿;服用他汀类降脂药后出现肌痛、肌溶解坏死、肌酶增高等等。

例如:黄某，男性，70岁，因反复心悸2个月入院。心脏查体闻及频发早搏。12导联心电图示室性早搏;Holter检查平均心率85次;24小时室性早搏5000余次，有二联律、三联律;超声心动图无明显异常。给予富马酸比索洛尔5mg，每日1次早晨口服。治疗3天后患者心悸减轻，但觉头晕，自己数脉搏为58次/分，对治疗提出质疑。此时，医师再次向患者讲解室性心律失常的临床意义、处理原则、富马酸比索洛尔的不良反应、患者本人服用富马酸比索洛尔适应证，指出患者年纪大，对这类药物的反应较敏感，但心率58次/分，危险性不大，减小服药剂量多能恢复正常。随即将比索洛尔减为2.5mg，每日早晨一次，其后头晕减轻，心率升至71次/分，早搏减少，1周后患者满意地出院，继续到门诊随诊。

【作业题】