(一)美国的医患沟通

在18世纪与19世纪初，美国的医生已经实行知情同意(informed consent)，即在医务人员为患者提供足够的医疗信息的基础上，由患者作出自主医疗的决定(同意与否)，这是患者的一项基本权利。由此，医患关系开始出现民主化趋势。知情同意是一个过程，而不只是一张表格，依据美国的法律条例，知情同意必须含有四种成分:

①知情(informed-consent);②信息(information);③理解(understanding);④同意(consent)。一旦医生转达了基本的病情和推荐的诊治建议，他们必须要确定患者是否明白并且能否同意医生的诊治计划。对于有相当危险性的介入性操作和特殊诊疗方法，就其危险性和其基本知识，患者都应该清楚地了解，并表示是否同意。知情同意“不只是用来满足医生和患者之间的法律的需要，知情同意提供了机会让临床实践中的不确定危险性转移到为减少危险而努力的医患联盟。”

无论在医学上还是在法律上，正确处理医患关系都需要对不同的医疗关系有所了解。1976年，美国学者萨斯(Seaz)、荷兰伦德(Hollender)将医患关系划分为三种类型:主动—被动型(active-passive model)、指导—合作型(guidance-cooperation model)、共同参与型(mutual participation model)。主动—被动型的特征是:“医生为我做什么”，处于重危、休克以及失去知觉的患者及对婴儿等某些难以表达主观意识的患者，均是这种类型;指导—合作型的特征是:“听从医生的吩咐”，此种医患关系多适用于急性患者;共同参与型的特征是:“接受医生帮助的自疗”，这种类型多见于慢性病患者，他们不仅是清醒的，而且对诊断和治疗都有所了解。

美国医学院校协会关于沟通技能教学的调查表明，115所学校中，95%(100所)的学校课程中讲授沟通技能，其中85%以上的学校在第一年就开始为医学生讲授;目前医患沟通是医生必备的临床技能之一，也是医学生的必修课程。多因素统计分析也证明了沟通在医患交互作用中的积极效果。美国除了在学校开展医患沟通技能教育外，还专门建立了患者交流中心(PCC:patient-centered communication)，帮助医生给患者有针对性地提供医疗服务，如患者的自身情况(包括病情、心理、情绪、预后、治疗方案等)，通过医生和患者充分的交流沟通来识别这些情况，并提出指导性意见，同时允许患者参与相关的治疗方案的制定。作为高质量的医疗照护的中心组成部分，PCC已被广泛地认可接受，其主要影响因素见图1。调查显示，患者不遵从医生的医嘱与其个人性格、心理、人际关系以及其认知水平是有关的。

图1 Factors influencing patient-centered communication

医生与患者交谈时，患者当时仅仅能记得医生所说内容的50%～60%，而几周后只记得45%～55%。因此，医生首先要做的是弄清患者是否能理解并记住所传达的信息，美国医生通过以下方法来具体实施:①应用便于患者理解的单词或短语，用日常化的语言代替医学专业词汇;②考虑问题的具体性和特殊性，以及患者对结果的期待;③询问患者理解了多少，并对其理解给予评判;④鼓励患者提问。目前，解释和教育患者已不再是美国医生职业素养高的一个表现，而是其工作本身必须要做的一个义务，相关的教育软件也已应运而生。

(二)英国的医患沟通

在英国，除了与其他欧洲国家相同的做法外，一般医院都设立了专门人员，称为社会工作者(social worker)。这些人具有相当的专业医疗经验和沟通技巧，他(她)们与主任、教授一起查房，如发现患者对医疗过程产生疑惑或不理解，社会工作者会马上与之沟通或通知其相关亲属进行解释。医院以专科为单元，印制了多种生动活泼的患者须知和健康指导，促进患者对疾病知识的了解，病区均设立专门的医患沟通办公室，方便与患者进行单独的交流沟通。

(三)日本的医患沟通

在日本，医患沟通的开展效果如何已经影响到患者的就医选择(doctor-shopping behaviour)。根据研究结果，在19个相关变量中，医生解释沟通水平(the level of doctor explanation)是影响患者就医选择的最主要因素(p＜0.01)。一项关于日本与美国的医患沟通比较研究也表明，日本医生比美国医生在行动上更自觉地注意和患者之间的交流沟通，患者更愿意与医生自由地交谈。如果医生的谈话主题仅仅局限于疾病本身，则称之为生物医学话题(biomedical topics)，大多数患者对这种交谈方式感到不满意。对此，日本医生为减少医疗纠纷总是自觉地与患者进行沟通，通过采取一系列的措施，有效地缓解了医患矛盾。

首先，建立医患信任关系，提供优质服务。1995年由厚生省、日本医师协会、日本医院协会、健康保健联合会共同发起成立了医疗评估机构，其主要任务是监督医院向患者提供优质服务。为了保证医疗质量，该机构自2004年6月起定期对所有医院在医疗记录是否严格管理、对患者有没有主治医生责任制、每个病例是否进行了认真研究、有无医生进修制度、患者权利是否有明文规定等五个方面进行评估，评估合格者发给合格证书，并在网上公布结果。患者根据评估结果选择优质医疗，同时又增加了对医生的信赖。其次，从失败中汲取教训，减少事故发生。日本厚生劳动省建立了医疗事故数据库，成立了由医生、律师、民间组织代表参加的医疗事故信息研究会，其主要任务是对医疗事故有一个准确的把握、查明事故原因，研究如何预防类似事故，以及发生类似事故时如何应对。最后，通过法律手段协调双方的关系，做到发生医疗事故后有章可循。

(四)俄罗斯的医患沟通

俄罗斯的医生与患者沟通时，非常注意谈话的方式和内容，特别是语言技巧，注意患者下意识的反映和感觉，在不知不觉中医生把话题转移到要问询的内容上来。通常与患者交流沟通的方式或步骤分为:①初次接触:了解一般情况。②婉转地提出问题:医生往往从普通的交流开始，诸如工作、学习、业余爱好和家庭等情况，给患者自由表达的空间，然后转向比较隐私的问题来获得有益于诊断的具体信息，同时使患者回答时不易产生惊慌和不安。③观察患者的反映:医生帮助患者重复表达说过的事实，以确保表述问题的正确性。④鼓励患者充分地诉说:谈话时给患者信心，如点头示意。⑤适时沉默:谈话时要适当地停下来沉默，使患者有时间思考，并且感觉自己是被理解的。⑥坦诚相待:在谈话过程中，医生要坦诚主动地与患者交流自己的一般情况，以轻松的方式获得患者的信任，并贯穿诊断、治疗的全过程。

而在询问既往病史时还特别注意:①公开与回避问题:对于可能有益于医生诊断的关键疑点问题，医生特别小心，以防伤害患者，采取回避方式或委婉地通过其他方式获得有益的信息;②鼓励患者充分地诉说:医生往往从普通的交流开始，给患者自由表达的空间，遇到复杂问题鼓励患者并给予沉默思考的时间，以轻松的方式获得患者的信任，在此基础上，鼓励患者就病情(痛苦的感觉)充分地诉说。

(五)部分欧洲国家的医患沟通

在西欧6个国家(荷兰、英国、德国、西班牙、比利时、瑞士)进行的一项关于医患沟通的研究表明，目前有生物医学、生物—社会—心理医学、社会心理医学三种医患沟通模式。选择怎样的沟通模式及如何有效地沟通，除了受医生和患者的性别影响外，还取决于不同国家的文化特征以及人们对健康和健康行为规范以及价值观念认知的影响。