【案例一】

张某，男，因酒后被人殴打致头颅骨粉碎性骨折，紧急手术后进入ICU病房监护。主管医生非常繁忙、辛苦，但家人十分着急不停按门铃询问病情，医生不胜厌烦，对家属进行责备，为此关系紧张。

点评: ICU病房的患者不需要家属陪伴，一切治疗、生活上的护理由医护人员尽心尽力地负责，但是患者家属常因心急如焚而忽视医护人员的努力。案例中家属心急如焚完全可以理解，但医生的态度多有不妥，为此责备家属非但不能达到减少干扰的目的，反而会让家属觉得不放心，对医生的工作态度甚至医疗技术水平产生不信任。因此我们要重视他们的内心体验，注重与他们的沟通，如“请不用担心，我们会尽力抢救的，有病情变化也会随时告诉你的”，“你也非常辛苦，先好好休息，有事联系你”，“我要下班了，患者情况都已经给值班医生详细交代了，你还有什么事需要我帮忙吗?”寥寥数语会让患者的家属倍感亲切，也增加了他们对我们工作的信任感。

【案例二】

陈某，7岁，感冒发热由某区医院转入，接诊医生态度傲慢。采集病史中贬低区医院医疗水平低下，称医生只知道赚钱，并说孩子其实不是什么大病，患儿自身能痊愈，不必太过担心等。未与家属沟通就直接进行脑脊液抽取等创伤检查和治疗。结果病情加重，儿童死亡，接诊医生迅速逃离。家人难以接受，纠集多人闹事，警察出面解决。

点评:案例中的接诊医生累积了很多错误以至于最后无法收拾。首先是态度问题，在接诊和与家属沟通中最忌讳的就是态度傲慢，以专家身份自居不可一世或对家人不屑一顾。其次是贬低同行借以自夸。殊不知在贬低其他医生的同时你在患者家属心目中的地位也下降了，甚至他们会对你的人品产生怀疑。三是就检查、治疗缺少必要沟通。在接诊尤其是儿童的接诊过程中，所有的有创检查和治疗必须经由监护人知情同意，否则很容易产生纠纷。其实在诊疗实践中医生的肢体语言，如眼神接触、身体姿势、说话音量等都可以传达出他的态度是关心或不耐烦、谦逊还是傲慢。在与患者家属沟通时要尊重自己尊重同行，不能诋毁或贬低同事、同行。沟通中树立自己权威的同时要注意说话留余地，没有十足证据不能妄下断言，病情和诊断表述应尽量准确，但在缺乏明确证据支持前应适当模糊化、扩大化，对治疗过程中可能出现的问题如病情反复、疗效不佳甚至某些自费项目等都要提前交代清楚，以免被动。某些重要的有创检查一定要反复告知，履行签字知情同意手续并如实及时记录在案。真正出现医疗问题也要及时汇报采取恰当的应对措施，不能一跑了事，错失医疗纠纷处理的最佳时机。

【案例三】

刘某，心内科患者，68岁，有高血压、冠心病，冠脉造影提示双侧肾动脉硬化，冠脉前降支中段有近80%偏心狭窄，但是拒绝手术，依从性差，服药不规律，血压控制不佳。首诊查房时医生当着众多家人的面解释病情说“……高血压治不好，还有并发症，还越来越严重……”其实医生本意是说他的血压控制不佳等原因归咎于其依从性问题，但患者听到后大发雷霆，进而血压升高晕倒在病床上。患者家属召集家族人员，威胁恐吓同时要求赔偿。

点评:从此案例暴露出来的问题主要包括两点，一是医生要注意交代病情时的方式、方法。本来医生所讲述的都是事实，没有任何言过其实或夸大的色彩，一般患者及家属也不会有什么过激的反应，但当患者因此而出现问题时结果就不一样了。对当事人宜采用安抚疏解措施，宜在充分尊重的前提下引导其配合医生的治疗和康复措施，使其了解疾病性质及自己在康复中承担的责任，进而积极配合治疗。对心理素质比较脆弱又对疾病严重性缺乏认识的患者，交代病情时可以宏观、宽泛一些，并将重点放在疾病的良好治疗预期或如何积极与医护人员进行配合上。二是要注意交代病情时的和、分原则，即除了晨间查房时当着患者和家属的面交代病情和注意事项外，还要单独安排时间和患者家属就患者的真实情况进行沟通交流，尤其是要向家属交代可能导致病情恶化的影响因素及转归。

【案例四】

蒋某，大量饮酒后静脉吸食海洛因致患者无神志、心率和呼吸，有多人陪同医院就诊，急诊医生询问陪同就诊者情况后只当众口头交代了危险性，后于急诊科进行紧急抢救，18:30恢复自主心律和呼吸，19:30送至内科后心跳、呼吸暂停，21:00宣布抢救无效死亡。陪同者来急诊科找值班医生吵闹，称没有洗胃导致患者死亡，要求赔偿。

点评:此例较为特殊，患者为无神志状态，陪同来诊者人数众多但缺少承担责任者。医生虽当众口头交代了风险，但由于没有落实在病历上而致最后无人承认医生曾经交代过病情和危险。因此在类似的医疗行为中，要找到患者直系亲属，或者要找对沟通对象(民事行为代理人)，紧急交流后应该在病历上注明当时的情况、家属意见并让其在病历上签字，如果当时情况允许最好让患者家属或代理人书写，以防事后赖账。

【案例五】

骨科患者陈某，农民，因拇指腱鞘囊肿进行手术，术后医生口头交代患者进行功能锻炼，并交代家属对患者进行督促和监督，但是在病历的病程记录中却没详细书写。术后患者因害怕疼痛没有进行功能锻炼致使术后粘连，伸屈功能受限。患者不满意手术效果，投诉称医生没有告知功能锻炼，产生争执。

点评:对手术科室医护人员而言，术前一定要向患者及其家属详细交代术中、术后可能出现的情况包括危险、意外、并发症等，要尽量用通俗易通的语言交代病情，以期取得患者及其家属的理解，并让他们有一定的思想准备。术后要耐心指导患者进行功能锻炼并让家属代为督促。在交流中要注意言语和口气，要真诚相待，坦诚相见，不要居高临下或以权威压人，要从维护患者利益最大化角度出发，设身处地地考虑患者及家庭的各种因素如思想顾虑、财力等，并基于此提出自己的看法和专业意见。需要注意的是术前的交代、术后的康复治疗措施都一定要落实到纸上，并在病程记录中有所体现，以作为一种客观依据保存。

【案例六】

肝胆外科，30岁女患者郑某，因胆石症入院要求手术，B超显示其胆囊内有一颗1cm×1.1cm大小的结石(强回声伴声影)，且腹部体征明显，遂交代家属完善相关辅助检查后，于第三日行腹腔镜胆囊切除术。但术前家人非常紧张焦虑，不停去找医生问长问短，年轻的主管医生态度较为生硬，不耐烦，双方发生争执。手术过程顺利，但术后切开胆囊后却未发现有结石，于是将实情告知患者及家属，家人十分气愤，就此问题询问多名医生，不同医生的解释也不尽相同。家人认定医生医德太差，水平太低，让自己亲人白挨一刀，要求免除手术费用并赔偿。

点评:不管何种疾病，医生在向患者家属介绍病情时都应该将诊断(诊断不明确的要告诉目前最可能的诊断)、尚需完成的检查、打算采取的治疗方法、预后有关注意事项进行告知，必要时反复交代，尤其是对可采用多种方案(如保守或手术治疗)进行治疗时要向家属交代清楚各个方案的利弊，让家属充分参与到治疗方案的选择决策中来。对患者病情要充分重视，细致观察，要细心、耐心，将心比心，时间许可时要随叫随到，不需要处理的向其说明病情需要再观察，这个过程中态度一定要端正，不能以专家身份自居，居高临下，更不能因患者家属的焦虑发问而不耐烦，如果自己情绪难以控制或者时间不允许，应该向家属讲明并预约安排其他时间专门处理。对于某些特殊患者要向同事交代清楚，避免医生之间解释不统一给患者家属造成不良印象。