(一)心理应激

心理应激( psychological stress)是机体在某种环境刺激作用下，由于客观要求和应付能力不平衡所产生的一种适应环境的紧张反应状态。应激及其对个体的健康状态、医疗保健人员及其他职业群体的效应已经成为一个举世瞩目的问题。自从Selye( 1956)提出“应激”这一概念以来，吸引了医学、心理学、生理学、社会学及其他广泛学科的注意。具体到医患关系中，从医方角度，当医生认为自己的能力不足以满足患者身心需要的时候，会对自己承担的责任感到紧张焦虑;当护士长期值夜班、生活质量下降，而工作责任又很大的时候也常处于心理应激状态。从患方角度，患者患病特别是患上严重疾病本身就可以引起心理应激，如果对陌生的医务人员与环境、服务不满，又可产生紧张或焦虑而加强心理应激。如果医患双方心理应激过于强烈，超过了他们的心理承受能力，就可能以愤怒、恐惧等情绪形式爆发出来，就会对医患沟通造成障碍，从而产生医患矛盾。

(二)动机冲突

动机冲突( motivational conflict)是指在个体有目的的活动中，因目标的多样性而出现相互排斥的动机，也叫心理冲突。由于动机冲突常常使人的需要部分或全部得不到满足，目标的实现受到阻碍，亦即产生了挫折，伴随挫折的是人的紧张情绪和焦虑反应，这便容易产生异常心理。虽然医患双方的共同目标是战胜疾病，但医务人员趋向于期望患者不折不扣地执行医嘱，患者趋向于期望医务人员用精湛的医术为自己解除病痛，并能尊重自己。如果医方与患方不能较好地满足对方的动机需求，则会引起动机冲突，损害医患关系。常见的动机冲突有:

1.双趋冲突

指两种对个体都具有吸引力的目标同时出现，形成强度相同的二个动机。由于条件限制，只能选其中的一个目标，此时个体往往会表现出难于取舍的矛盾心理，这就是双趋冲突。“鱼与熊掌不可兼得”就是双趋冲突的真实写照。这种冲突在临床工作中亦常可见到，有的患者，既想住院医治疾病，又担心所肩负的工作重任因时间拖延而不能完成，造成难以取舍的矛盾心理状态。

2.双避冲突

指两种对个体都具有威胁性的目标同时出现，使个体对这两个目标均产生逃避动机，但由于条件和环境的限制，也只能选择其中的一个目标，这种选择时的心理冲突称之为双避冲突。如化脓性腮腺炎的患者，既害怕炎症进一步加重，又害怕切开引流会影响以后的容貌。

3.趋避冲突

指某一事物对个体具有利与弊的双重意义时，会使人产生二种动机态度:一方面好而趋之，另一方面则恶而远之。如有的患者接受药物治疗的效果而不愿忍受药物的副作用。

4.多重趋避

在实际生活中，人们的趋避冲突常常表现出一种更复杂的形式，即人们面对着两个或两个以上的目标，而每个目标又分别具有吸引和排斥两方面的作用。人们无法简单的选择一个目标，而回避或拒绝另一个目标，必须进行多重的选择。由此引起的冲突即为多重趋避冲突。

动机冲突不仅可以影响医患沟通和医患关系，还可以造成个体不平衡、不协调的心理状态，严重的心理冲突或长时间的心理冲突均可以引起个体的心理障碍，这点更需要引起医务人员的注意。

(三)认知冲突

皮亚杰( Piaget)认为认知冲突是指人的原有图式与新感受到的事件或客体之间的对立性矛盾。具体到医患关系中，医患认知冲突是指医生与患者在诊疗过程中对同一事实和现象的认知之间的差异、矛盾与对立，包括对健康的观念、对疾病的认识、对痛苦的感知、对医术的期待、对死亡的态度等各个方面之间的不协调和差异。由于医生和患者彼此间原有认知图式、认识事物的角度、所处情景的不同，就会造成医患之间对诊疗过程中同一事物认知的差异与冲突(见专栏7-1)。医患认知冲突如果处置不当，就会产生消极影响。如医生责任感和耐心的减弱，患者对医生信任的降低，并进而造成医患双方情绪上的压力甚至医患关系的紧张，影响医患沟通及对疾病的诊治。应对医患认知冲突的最有效途径是医患沟通。

(四)移情与反移情

移情与反移情是心理咨询与心理治疗中常用的技术。移情( transference)是指患者对医务人员的印象容易受其以往对类似人物印象的影响，在治疗中表现出的对医务人员的情感依赖或不信任和敌意。如把对父母的敌意转移到医务人员身上，并对医务人员做出反应。在移情反应中，表现为友好、爱慕甚至带有性爱成分的叫做正移情;表现为拒绝、不满甚至敌对、不配合以及将医务人员视为发泄对象的叫做负移情。从表现形式上移情有直接和间接两种形式。前者是直截了当地向医务人员表达自己的体验，如某位患者对护士说:“我同你交谈感到非常放松，你让我想起了我的妈妈。”后者则是以间接地方式表达其体验，如通过表情，姿势等。

反移情( counter-transference)是指医务人员常常基于自己过去与他人的关系，把患者看成重要人物，或出于自己的情感需要对患者的行为进行反应。它有广义和狭义之分。广义的反移情是指医务人员对患者的无意识的认知、情感、意志的反应趋向，它在很大程度上由医务人员本人的生活经历和世界观所决定;狭义的指医务人员对患者移情表现的反应。与移情的产生原理一样，医务人员在与患者交流时也会产生情感反应。经典的精神分析法认为，反移情是患者在医务人员心中所发动的全部情绪。美国著名心理学家辛格儿( Singer)认为，反移情有三种表现形式:医务人员对患者的过分热情和关切;医务人员对患者过分敌视和厌恶;医务人员对患者一般的紧张情绪。在本质上，这些表现形式均表示了医务人员对患者思想、行为的一定的自我防御。如一位男性性病患者叙述自己的冶游史并由此引发的夫妻关系紧张时，遭到道德观念极重的女性医务人员强烈地厌恶并进行指责，这正好重复了其患者妻子的反应模式，可能使医患关系因此陷入危险，并影响病史的进一步收集。

基于移情与反移情的上述特点，医务人员应掌握一定的相关知识。在实际工作中正确处理移情和反移情通常可以产生积极的作用，否则不仅不利于医患关系的和谐，也不利于患者疾病的诊治。