1．理解问题

（1）清楚地表达：

美国马萨诸塞州牙科协会在1995年做了一次专项调查，结果

显示：虽然有高达77%的患者承认，牙医在和他们沟通时经常介绍最新的牙科技术，但是效果依然不尽人意：

●不熟悉牙套、冠和根管治疗的患者有21%。

●不清楚牙龈治疗和桥的患者有33%。

●不了解粘结、贴面等美容治疗的患者有42%。

●不懂得牙齿美白或种植治疗的患者有50%。

●不知道现在的儿童患龋病几率远低于父母的患者有33%。

由此可见，尽管牙医已经尽职尽责地向患者讲解了牙科医疗保健知识，但是效果并不理想，患者对牙科医疗依然一知半解。普林斯顿大学教育测试服务中心的调查也证实：近四分之一的美国人理解不了职业招聘广告上的文字、难以判断两个物品在价格上的差别、看不懂地图上的十字路口、不清楚别人提问之意思……医务工作者是一个特殊的群体，牙医又是这个群体中的一个特殊组成部分，我们常犯的错误是高估了非口腔专业人士对口腔健康的认知程度，更没有意识到，即使他们有了一定程度的认识，能够付诸行动者也不多。还有调查发现：尽管人人都知道健保问题与生命有关，匪夷所思的事实却是：对医生的告诫置若罔闻者多达50%；不按医嘱服用药物的患者比例高达30%以上！

市场调查发现，即使是像可口可乐这样知名的饮料，如果在广告宣传上的投入减少1%，其销售收入就会降低5%。我们也很清楚，用通俗易懂的话语向患者讲解口腔健康不是一件容易的事情，要改变人们的口腔卫生习惯绝不可能一蹴而就。有的诊所专门指派一位员工负责此项工作，讲解医生制订的治疗计划，宣讲口腔健康的基本常识，解答患者的问题，保持和患者的联系，收到了很好的效果。他们常用的沟通技巧有：

A．深入了解患者：对患者的口腔健康知识和口腔卫生习惯了解得越多，也就越能够有的放矢地消除患者的顾虑。

B．提供完整信息：有调查发现，牙医向患者提供信息的时间仅占整个诊治时间的1／20。事关自己的身体健康，患者都有获取有关信息的强烈欲望，自己的疾病是怎么来的、有什么好办法可以根治、今后该如何预防等等。遗憾的是，绝大多数牙医在实施诊治行为的过程中，错失了“灌输”信息的良机，没有意识到患者张着嘴不能讲话，是接受信息的最佳时机。

C．分清信息主次：有人说，医学是介于自然科学和社会科学之间的学问，与数理化不同。医学的每个主题都有多种可能，有诸种选择。所以在向非医学专业人士讲解医学知识的时候，不可能面面俱到，也就无须和盘托出。医生应该知道，沟通之目的在于让患者放心，明辨优劣，而先决条件是让患者“听得进去”，所以要分清主次，重点突出，有的放矢。

D．注重开头结尾：演讲的开头和结尾是听众印象最深的部分，是赢取听众的最重要的部分。所以医生应该把要向患者传递的信息放在讲话的开头，在结尾时加以强调。

E．起头开门见山：专家建议，一开始就把要讲内容的概况告诉对方，让患者先有一个总体的认识。如：“您的治疗要分四步走”，或“我先把您的病情告诉您，然后，我们再来讨论治疗计划。”

F．句子短小精悍：人的聆听习性与阅读习性不同。阅读讲究文采，可以反复琢磨体会；聆听偏好通俗，能够从言煽情。所以医生在讲话的时候要用短语，句子不要冗长，让患者一听就清楚。

G．词语通俗易懂：沟通之目的在于相互理解，医患沟通要达成的目标是让患者懂得医生传递的信息，最好还能借助患者这个媒介，用他们自己的话语，在他们的圈子里广为传播。所以医生应该使用简单的、患者熟悉的词句，让患者易懂易记。患者很少会要求医生解释在讲解过程中提及的医学术语，他们会按照自己的逻辑和思路来诠释医生提到的术语。中国人更有羞于提问的传统，即使听不明白也“囫囵吞枣”，别人问及时也“鹦鹉学舌”。

H．善用强调重复：讲解内容必有轻重缓急，对重点要点，医生应根据患者的具体情况，在适当的时候，用适当的方法强调和重复，或提高声调，或缓速停顿。

I．举例恰如其分：举例是一种非常有效的表达方式，它可使医生的讲解更具特性，更有趣，更易理解，更难忘。但医学沟通有其特殊性，在例子的选择上应特别注意患者的接受能力和伦理规范。一般来说，例子应该是正面的，不涉及当事人的。

J．讲听比例适当：根据美国健康和人道服务研究所的一项研究结果，人在口头交流中只能够记住大约20%听到的东西，而自己讲过的事情却能够记住80%！所以医生在和患者沟通的时候应该有意识地引导患者，让他们沿医生的思路，说医生想说的事情，甚至不厌其烦地重复，他们就能够记住最有价值的东西了。经验表明，有些引导方式是比较有效的，可以经常使用的，如：

●您可以详细一点讲讲自己的牙病吗？

●您以前有过什么样的不舒服？

●您觉得为什么会出现这样的症状呢？

●您觉得怎么样才能消除这样的症状呢？

●我怕自己讲得不够清楚，麻烦您重复一下我交代过的事情好吗？

有一些表达方式则是应该尽量避免的，如：

（2）清楚地诠释：

虽然我们每天都在和人沟通，但真正掌握诠释技巧的人并不多，医生也不例外。医患沟通中，由于双方在牙科资讯方面的不平等，患者往往难以理解医生提供的资讯。患者之不理解，往往不是因为其中包含了不熟悉的词句或复杂的概念，而是它们与人们的直觉相悖，与常人深信不疑的观念矛盾，如：

A．牙科资讯是：虽然没有症状，可是您的牙周问题已经很严重了。

患者的常识是：我不相信，因为我根本没有痛。

B．牙科资讯是：使用牙线时有少量出血是正常的，应该持之以恒。

患者的常识是：使用牙线时出血，说明牙龈受伤了，应暂停用牙线。

C．牙科资讯是：孩子的蛀牙应该要及时治疗。

患者的常识是：乳牙反正要换的，治了也没用。

D．牙科资讯是：应该选用刷毛比较柔软的牙刷。

患者的常识是：硬毛牙刷清洁牙齿的效果更好。

遇到这种情况，大多数医生都习惯于打断患者的话，指出其错误，再把正确的专业意见告诉他。调查发现，患者对医生的这种反应很反感，他们对医生的这一举动一概理解为“你是错的，我是对的，你得听我的”。有了这样的抵触情绪，难免就会抱拒绝和对抗的态度。即使在理智上能够明辨正误，感情上也不愿意接受医生的指导。所以专家们建议：不要急于将对错的判断告诉患者，不要急于让患者改变观点，而应该耐心倾听患者的讲解，找出问题的症结，然后再循序渐进地向患者传递科学的结论。沟通成功的秘诀之一就是：对错的判断要让对方自己做，不要越俎代庖。中国人还特别注重“面子”，即使知道自己错了，宁可悄悄修正，也不愿意公开承认。

Katherine Rowan教授以研究沟通著称，他多次用牙周病沟通为例来介绍有关的技巧。他发现，遇到固执地拒绝医生诊断的牙周病患者，沿如下路径与之沟通时常可收到明显的效果：

（1）首先，重复患者似是而非的说法，肯定其中的合理成分，如“是的。有症状就意味着有病，合情合理；没有症状却有病，往往不好理解。”这样的做法能够消除患者的戒备和抗拒心理，可以理解为“退一步，进二步”。如果一开始就指出患者的谬误，感情的对立就会导致沟通的失败。

（2）接着，利用患者比较熟悉的例子，说明患者的观点有误，如“牙周病和高血压糖尿病相似，它们早期通常是没有症状的，等到症状出现时，病情已经相当严重了。”在拆除了医患之间的藩篱之后，再婉转地指出患者在对疾病的理解和判断上的不足，并表示情有可原，患者就会比较容易接受医生的观点。

（3）最后，进一步向患者解释专业的概念理论，如“我这里有一些牙周病发展过程的图片，让我来解释给你听。”到了这个阶段，沟通是否奏效就在很大程度上取决于医生的科普才能了。

2．对照需求和建立自信

 在患者理解了医生的说明后，紧接着就要解决患者在需求问题上的错误观念了。具体来说，就要扭转患者“问题不大，不用治”的想法。

医患双方在治疗计划上取得共识之前，必须在对待疾病的态度上消除分歧。在家长坚信小孩子有蛀牙属正常情况时，他们是不会按照医生的建议去改变他们的孩子的饮食习惯的，更不会着力去培养小孩子的口腔健康家庭护理习惯。

美国一位专门研究沟通的专家发现，当接收到医生发出的有关自己健康处于危险状态（如牙齿有问题）的信息后，患者的处理方式是有规律可循的：

第一步：分析权衡问题的性质

●假如觉得问题不严重或与自己关系不大，患者就不再听医生讲解。

●假如觉得问题严重或自己关系密切，患者则会继续聆听。

第二步：分析权衡解决方法

●假如认为自己有能力扭转局势，患者就会遵循医生建议，实施治疗计划。

●假如认为自己无能为力或没有有效办法，患者就会因焦虑恐惧而否认、回避、犹豫等。

以吸烟者对戒烟的需求为例，尽管社会舆论都在宣传“吸烟有害健康”，但若当事人并没有真正把它当成一个危及健康对问题，他就会自我安慰：“吸烟的人多了，患癌症的人毕竟是少数。”如果吸烟者目睹了某亲友因吸烟而罹患肺癌，他就会意识到问题之严重性，但还可能会抱有侥幸心理：“我会戒烟的，但要慢慢来，不能操之过急。”如果吸烟者已经身患呼吸道疾病，有过痛苦的经历，他就会感到恐惧，甚至绝望。

鉴于此，专家们建议：医患沟通要从让患者正视问题的严重性开始，紧接着要提出有针对性的措施，并让患者认识到这些措施的有效性，提高患者对解决问题的自信心，付诸行动，予以配合。

（1）让患者了解自身问题的严重性

A．证实牙病的存在：只有在确信自己患有牙病的时候，患者才有可能听得进医生的话，才会接受医生的建议。所以，医生向患者发出“您需要立即治疗”的警示必须与患者的口腔健康状况相符。患者希望眼见为实，医生就应该让患者目睹病变的具体部位和异常表现，除了使用传统的口镜和X线片外，还可以充分利用数码相机、内镜、多媒体影像等现代技术。医生还应该以这些表现为基础，让患者理解疼痛、出血、过敏、肿胀等症状的来由。

B．指出病症的严重后果：让患者目睹了病变和理解了病变与症状的关系之后，医生应该进一步指出它们的严重后果，如“拖延镶牙，旁边的牙齿就会向这个空隙倾斜移动，不但会影响您吃东西的效率、讲话的清晰度，还有可能发生面容改变。”

C．指出当前的危险程度：许多患者常常缺乏医学常识，满足于“没有不舒服”，对可能出现的严重后果或视若无睹，或心存侥幸。在这种情况下，医生可以直接进入主题：“也许您会说，我从未接受过治疗，不也没什么吗？可是您要知道，事物发展是从量变进入质变的，在量变阶段不采取措施，进入质变状态就要付出沉重的代价了。”也可以说：“您的口腔健康状况说明您在这方面的IQ很高。磨耗虽然是一个很常见的问题，但您的磨耗程度已经相当严重了，如果再不留意，它也有可能带来许多麻烦。所以我不能不提醒您，必须把它提到议事日程上来考虑。”

D．说明急需处理的理由：人都有一定程度的惰性，只有意识到自己的问题已经到了不宜拖延的时候才会认真对待，采取行动，设法解决。所以医生必须让患者认识到，问题已经到了“紧急关头”，应该立即行动，不宜拖延；或者指出病情还在发展，剩下的时间已经不多了。

（2）让患者明白自己的能力和责任：

现代医学的一个重要内容是彻底改变患者在医疗健保中的被动从属状态，充分发挥他们的主动性和积极性。这一点，正是“社会医学”的关键所在，也恰好是我们在实施医疗行为过程中最容易忽略的环节。

心理学家发现，患者在接受医生提出的治疗计划时的心态是：

●我懂得问题的严重性。

●我很清楚你的治疗计划是能够有效解决我的问题的。

●我知道你有实施计划的能力。

●我相信我有能力改变现状，我明白自己该做什么。

我们在医患沟通中往往只注意了前面3点，指出了患者的口腔问题、解释了特殊的治疗计划、强调了治疗的有效性。而事实证明，第4点才是最重要的，是患者接受治疗计划的一个前提。许多研究报告都指出，对自己能力的信心，是健康生活模式中最重要的指标。

A．唤醒患者的潜意识：在根深蒂固的传统观念中，治病从来就是医生的事情。但是，现代医学认为：消除大众心理上的障碍，调动他们的积极性，是医生义不容辞的责任。国外医生常对患者说“让我们一起努力，解决这个问题，恢复您的健康”。话很简单，是他们从医学院校的老师那里学来的，更是他们从老师的言传身教中领悟到个中的理念的。国内医生多用内因和外因的关系引导患者，有异曲同工之效：“您的全身健康状况很好，这是治愈牙周病的重要条件。我提供的牙周病专科医疗有很强的针对性，但也一定要得到您的配合。医疗医疗，有‘医’也有‘疗’，有时，‘疗’比‘医’还重要。有了你的配合，疗效就会很明显的。”

B．增强患者的自信心：医生必须尽力改变医患关系中患者的弱势地位，“我知道您会做出明智决定的”、“我从来就对您充满信心”、“‘治’已经接近尾声，下面就是以‘疗’为主了。我会把家庭护理工作的做法告诉您，让我们一起努力，好吗？”。当患者缺乏信心时，最有效的办法是客观地指出改变现状的难度，把有针对性的治疗方案告诉患者。有的时候，恰如其分的举例说明会产生更好的效果：“我很理解您现在的心态。去年，有一位和您的病情很相似的患者，虽然我们花了很多时间和精力，但效果相当不错，我们都很满意。”

C．邀请患者参与决策：心理学家告诉我们：“参与比劝说更有效”。我们不乏这样的经历：凡是自己亲自参与决策的工作，不但会更积极更有承诺，而且会更维护其正义性和合理性。某知名作家说过：“假如没有参与整个过程，人们往往会对其结果持怀疑态度”。其实，道理很简单，参与其中就容易达成共识。政治家们也深知“参与是通过提案的最重要因素之一”的道理。为此，医生应该斟酌向患者提供的信息内容，除了描述不同计划的治疗过程外，还需要比较它们的优缺点，平等地和患者讨论。

D．保护患者的自尊：在激发患者能力，提高患者责任心时，特别要注意保护患者的自尊。受到歧视和逼迫时，产生抵触情绪和不合作的态度是很自然的。所以在医患沟通中，医生对下述做法保持高度警惕，尽力避免：

●指责：不少医生在指出了患者口腔内存在的问题后就言不由衷地指责患者：“我简直无法相信你的口腔健康状况如此糟糕。”更有甚者把患者的行为提高到道德层面：“任何一位有责任心的家长都不会对自己孩子的口腔健康如此掉以轻心。”

●施加压力：有的医生没有耐心和患者沟通，往往在患者还没有明确表态时就想当然地为他们作出决定：“这就是你的最佳选择，我会让前台小姐为你安排具体的治疗时间。”更有少数医生为了达到自己的目的，会采用胁迫的做法：“你要是不同意，这个牙齿就没救了，你看着办吧。”

3．衡量价值

 这个环节的关键在于让患者产生“不仅需要，而且要得到”的念想。

趋利避害是人的天性，面对医生提出的治疗建议，患者在做出取舍决定之前都会非常精确地评估这些建议的利弊。对利弊的判断和衡量，每个人的标准都不一样，取决于各人不同的价值观。利大于弊，患者接受建议的可能性大，反之亦然。在患者进行价值衡量的过程中，医生应该因势利导，指出治疗建议的好处，消除患者对治疗建议的顾虑，帮助患者确立和巩固正确的口腔健康价值观。

（1）强调好处：

专家们指出，“能用正面方式陈述的时候就不要用负面方式”是医患沟通中必须遵守的一个原则。强调好处的重点不在于治疗的本身，不在于计划如何正确完美、无懈可击，而在于治疗所带来的好处，在于它对患者生活质量的改善和提升。

表面上看，商业行为就是花钱购买产品和服务，但其本质是购买好处，如购买肥皂之实质是为了清洁卫生，肥皂的大小、颜色、包装并非关键；购买阿司匹林是想免除疼痛，与生产厂商和药品包装剂型关系不大。遇到缺牙患者，医生首先要强调的是治疗能够提高进食效率和改善面容。在尚未强烈意识到治疗所带来的好处之前，再适合的治疗方案都不会使患者动心。即使患者的求医目的非常明确，但由于医患双方在相关信息的掌控上绝对不平等，大多数患者对治疗计划所带来的好处缺乏足够的认识。我们常常批评国人对口腔健康的关注程度远不如美发沐足，着实与我们的文化传统和教育制度重“技”轻“道”有关，而我们在医疗行为中只关注具体的治疗措施，不注意口腔健康价值观的宣教也脱不了干系。在这方面，国外牙科健康宣教的理念和措施值得我们借鉴。

（2）化解不足：

许多患者在面对医生提出的治疗计划时常常优柔寡断，究其原因，除费用考虑外，多与时间安排、方便程度、治疗不适等因素有关，下述对策可供参考：

●将不足因素最小化。如：“您如果觉得下礼拜三不方便，星期五的下午可以吗？我想您也许周末不会那么忙。”

●比较利弊（结论必须是利大于弊）。如：“您知道，任何事情都是有得必有失的，关键是哪一方更大些。您来诊所参与治疗，花了不少时间，但牙齿好看多了，吃东西也方便多了，更重要的是，这表明您的文明素质上了一个层次。依我看，这样的投入太值得了。”

●警示不治疗将出现的“弊”。如：“现在治疗，费用不多，痛苦不大。如果观望，幸免的可能性很小，而损失和痛苦将超出您的想象。两相比较，您一定会做出明智的选择的”

●比较治疗的“弊”和不治疗的“弊”。有的时候，这样的比较会产生意想不到的效果。如：“我知道您工作很忙，让您跑这么多次，确实给您带来了一些不便。但如果置之不理或拖延下去，您的牙病就会雪上加霜，到了那个时候，您就要遭受更大的痛苦，要花费更多的时间和金钱。现在的种种不便，还在您的控制范围之内，我真的不愿意看到您走到更加为难的境地。”

4．采取行动

 调查发现：患者对医生的嘱咐，基本执行者占三分之一，时听时不听者占三分之一，“阳奉阴违”者占三分之一。调查还发现：在“不听话”的患者中，70%以上是故意的。

患者之所以“不听话”，往往是医生讲解不清楚不具体。某矫正医生把一些橡皮圈交给患者，并叮嘱他“每天放一个新的橡皮圈上去”。就是因为没有交代放新的橡皮圈之前先把旧橡皮圈取下来，患者在三天后打电话来抱怨说无法再放橡皮圈上去，因为那个部位已经放了三个。我们不难发现，“好好保持口腔卫生”的说教之效果，远不如告诉患者“每天吃完早餐和晚餐之后一定要刷牙”。

1989年美国旧金山大地震时，政府不是宣传要“确保用水”，而是教市民“在浴缸里储水”；不是号召大家要“保证足够的食物和营养”，而是一天广播5次“请不要忘记喝水、吃面包、吃水果”。

患者“不听话”的常见托词是“太难了”或“我忘了”。所以，医生在沟通中要用通俗易懂、生动有趣的语言。为了“化难为易”，有的医生把治疗后的注意事项写出来，甚至做成带磁铁的塑料胶片，供患者贴在家用冰箱上起提醒作用，以防遗忘；还有的医生向患者提供设计新颖的牙刷、牙膏、牙线，或赠送有定时器的刷牙用水杯。因为人都有惰性，在改变习惯的时候都会不自觉地做出抵制行为，所以循序渐进，每次前进一小步，渐次累进，也不失为一种良法。有的家长就是用这种方法，慢慢增加孩子零食中无糖糖果的比例，最后完全取代了普通糖果。

患者还会以“这和我的习惯不一样”为理由而自行其是，置医生的嘱咐于不顾。人的惯性力量是很强大的，要改变业已形成的习惯是一件很不容易的事，而越是难以做到的事情，人们就往往越不乐意去做。所以，最好的办法是把要求患者做的事情和他们的某种生活习惯“捆绑”在一起，如小孩子习惯每天洗澡后要家长为他读书，那就把刷牙安排在这两件事情之间进行。

国外很重视治疗师（也译为“口腔卫生士”）（hygienist）在医患沟通中的作用。国内的职业分类中没有这样的设置，虽然少数民营诊所指派专人负责为患者洗牙，但由于这些员工没有经过正规的专业培训，缺乏这样的意识，未能充分发挥诊所辅助人员在医患沟通中的作用，实为憾事。事实证明，仅仅提供信息是很难改变患者根深蒂固的口腔卫生习惯的，即使让患者了解牙龈和牙周疾病的成因，所起作用也是非常有限的。而在辅助人员面前，患者往往比较容易摆脱“被教育者”的压抑状态，双方能够在平等轻松的氛围中就个人口腔健康护理问题交流讨论，收到意想不到的效果。