护理沟通概述

美国高等护理教育学会于1986年制订并于1998年完成修订的《护理专业高等教育标准》中界定了护士应该具备的4种核心能力：评判性思维能力、评估能力、沟通能力和技术能力。其中，对沟通能力的描述指出：沟通是一种复杂的、持续的互动过程，是建立人际关系的基础。护理专业的课程和临床实践应使学生获得有关的知识和技能，并做到：在各种场合用各种媒介有效地表达自己；在评估、实施、评价、健康教育中表现出沟通的技能；帮助患者获得和解释健康知识的意义和效度；与其他专业人员建立和保持有效的工作关系；对有特殊需求的患者运用不同的沟通方法；具有清晰、准确、有逻辑的书写能力；在护患关系中运用治疗性沟通；能运用多种沟通技巧与不同人群恰当、准确、有效地沟通；能从广泛的资源中获取和运用数据及信息；为患者提供咨询和相关的、敏感的健康教育信息；完全、准确地将护理措施和结果存档；引导患者澄清喜好和价值观。

（一） 护患沟通、医护沟通和护际沟通

1. 护患沟通

1989年，Dickson及其同事将医疗卫生领域中的医患沟通定义为医患之间通过语言和非语言的交流方式分享信息、含义和感受的过程。由于护理人员和患者之间的特殊专业关系，护患沟通具有很强的专业性和目的性。其专业性体现为护患之间是一种帮助者与被帮助者的关系，护士在沟通中处于主导地位，双方沟通的内容是属于护理专业范畴内的专业性内容。护患沟通的特定目的在于护理人员与患者建立良好的护患关系，从而为患者的健康服务，满足患者的需要。患者的家属、亲友是患者有力的精神支柱、患者的主要照顾者以及患者健康信息的重要来源之一。护士与患者家属保持良好的沟通可有效地调动家属的积极力量，共同为患者提供高质量的护理。作为护理人员，我们应该清楚护患双方不同的价值观、期望、角色认知程度、需求等都可影响护患间的顺利沟通。当出现沟通障碍时，我们应准确分析分歧产生的原因，有的放矢地调控护患沟通。

2. 医护沟通

医护沟通泛指医疗卫生服务团队成员与护士之间的沟通。其中，护士与医生之间的关系最为密切，医护间的良好沟通是对患者实施身心整体照顾的保证。护士在工作中既要遵医嘱准确及时地完成各种治疗和护理工作，又要体现出护理专业工作的独立性和自主性，如：护士要通过认真、细致的病情观察，监测和发现患者的病情变化，为医疗和护理提供详实的信息。作为护士，不仅要掌握本专业的理论知识和技能，还要虚心向医师求教，从理论和实践的角度了解疾病的诊疗过程，以利于相互支持和配合。此外，护士还经常需要与诊断性检查、辅助性治疗或后勤保障部门的团队成员进行配合、协调和沟通。护士在与医师及其他医务人员进行沟通时会受到一些特殊因素的影响，如角色心理差位、角色压力过重、角色理解欠缺、角色权利争议等。在医护沟通中，护士可通过主动介绍和宣传护理的专业特点，以获得其他医务人员的理解和协助，要互相尊重，互相学习，以诚相待。护士与其他医务工作者是良好的合作伙伴，要理解和尊重其他医务人员的专业特点，主动配合别人的工作，在发生争议时，要冷静对待，分析原因，妥善处理。

3. 护际沟通

护际沟通是指护理人员之间的交往与沟通。护理实践中，各班护士要通过沟通传递患者的最新病情、治疗和护理方案，保证对患者的整体护理。护理人员之间通过交流经验和体会还可以达到提高护理队伍整体技术和学术水平的目的。不同护理人员在具体的工作中，需要相互理解、支持和配合，有时也难免会产生一些矛盾、冲突或不和谐的现象，所以良好的护际沟通对工作的顺利开展、人际关系的协调以及创造相互支持的工作氛围就显得尤为重要。通过沟通不仅可以减少误会与矛盾，更可以增加彼此的了解，增进彼此的感情。总之，护士群体内部成员之间的沟通是以相互理解、尊重、友爱、帮助、协作为前提的，团队中的每一个成员都有义务为创建和谐民主的人际关系以及团结协作的工作关系贡献自己的力量。

（二） 护患沟通模型

在整合的护理、关爱与护患沟通模型中（图1），护患沟通是一个双向的、动态的沟通过程。护理工作的宗旨是以患者为中心，满足患者的需要。患者生病后会同时存在身体上的不舒服、心理上的痛苦和知识上的缺乏。所以，患者就会希望医护人员能够帮助自己消除或者减轻身体上的不舒服，缓解心理上的紧张和压力，提供足够的疾病相关知识和信息。因此，护士就需要通过护理评估确定患者在这三个层面上的需求，具备提供患者所需的专业知识、态度和技能，并能够提供相应的支持和帮助。

图1一个整合的护理、关爱与护患沟通模型

引自：医患沟通（第2版）.第2版.ISBN:978-7-117-30319-4

在这个护患沟通模型中，护理（nursing）工作是由具备合格的护理专业知识、态度和技能的护士为患者提供的一系列信息、情感和物质上的支持和帮助。关爱（caring）是患者感知到的由护士提供的一系列信息、情感和物质上的支持和帮助。即：在理想状态下，我们希望正如南丁格尔所说的那样：“Nursing is caring，caring is nursing”（护理就是关爱，关爱就是护理）。然而，在实际工作中可能会出现这样的情况：护士为患者忙忙碌碌地做了许多事务性的护理工作，但是，由于护士没有注意自己的工作态度，缺乏对患者的理解、接纳和爱心，或者没有关注到患者的实际需求，虽然护士的工作很辛苦，但是，患者可能并不领情，因为他可能并没有从护士的工作中感受到被关爱。所以，患者对护士工作的满意度需要护士同时具备关心患者的态度，提供所需的信息上的支持和物质上的支持和帮助，这三个方面缺一不可。

护士提供的信息、情感和物质上的支持和帮助是护理工作的三个基本组成部分，能够被患者所感知。护士的专业知识、态度和技能是影响患者能否感知到关爱的决定因素。而且，患者感知到的来自护士的支持和帮助有助于建立护患信任关系，并有助于增强支持和帮助的效果。知识、态度、技能及其延伸的信息支持、情感支持和物质上的支持之间是呈正相关的。因此，患者感知到的关爱是护士具有疾病专业知识、态度和技能，能够为患者提供所需的信息、情感和物质上的支持和帮助。

护士向患者传递关爱的过程是一个双向的动态的护患沟通过程。护士评估患者身体上的不舒适、心理上的痛苦和知识上的缺乏，确认患者的身体、心理和信息方面的需求，然后，提供相应的身体、心理和信息方面的支持和帮助，并评价护理措施的效果。这是一个使用护理程序进行护患沟通的过程。

护理专业的基本沟通技巧

（一） 建立护患信任关系

建立信任关系的四个基本要素是：热情、尊重、真诚、信心与果断。

1. 热情

热情是一种感觉，主要通过非语言的行为来表达和传递，主动表现出对患者感兴趣和关心患者。表达热情的目的是让患者放松，能够表达自己的真实想法和感受。热情的特点是：热情洋溢、发自内心；表现出真诚的关心和对患者感兴趣。通过表达热情，护士对患者传递了一种友好、接纳和兴趣。在这种情况下，热情是主动地表达尊重，因为它表达了主动地关心患者。但是，热情不是情感上的热情洋溢或者过分友好的行为。为了有效地表达热情，护士必须做到真诚。不真诚地过分关心患者是一种虚假的热情。

2. 尊重

尊重是一种态度，表达了一种信任。尊重来自真诚地关心患者的个人经历以及接受他们的观点和感受。一个人如果相信每一个人都有他固有的价值和尊严，那么他就会表现出对别人的尊重。尊重的目的是让患者感受到被尊重、被理解和被接纳。尊重的特点是：相信他，不指责他；相信他们是重要的和有价值的，相信患者正在尽最大努力对疾病做出应对、适应和改变。在尊重的前提下，患者更有可能表达他们自己到底是怎么回事，他们在经历着什么，他们在想些什么。当患者感受到了被尊重，他们就会感到放松，不再害怕被别人认为他们应该经历着什么，或者他们应该有什么想法。

沟通者不仅需要从心理上尊重患者，更需要从沟通的过程中表现出对患者的尊重。表达尊重主要体现在对患者的关注、倾听和适当的反馈。关注是指在沟通过程中护士要把注意力集中到患者身上，注意患者的一言一行，眼睛要看着患者，与患者有目光交流。关注包括对患者身体的关注和心理的关注，才能全面了解患者。当患者感受到被关怀和被了解时，也会切实地感受到被尊重，因而会产生一种满足感。倾听是指要专心地听，既要听到患者语言的表达，也要观察患者的非语言表达，用心去体会并总结出患者想表达的意思。

护士在表达对患者的尊重时，最显著的特点之一是很多护士具有潜在的个人判断。这进一步说明护士需要增强自我了解。除非护士认识到了自己的个人价值和信念，否则，她们在与患者交往的过程中会不自觉地用自己的个人价值系统来判断患者的个人价值。尊重来自于一切为患者着想的态度。为了表达尊重，护士应该相信患者正在尽自己的最大努力对疾病做出了应对、适应和改变。尊重表现在维持患者的信念，相信患者的能力和资源。如果怀疑是护士对患者的第一反应的话，护士对患者的动机和行为持有怀疑态度，那么，这也是缺乏尊重的表现之一。但是，这不是说护士不能或者不应该转变患者对自己所处情景的看法。尊重意味着不要一开始就对患者的观点提出反对意见，而是形成一种理解患者的氛围。然后，通过干预或者沟通技巧促进患者向想要的方向转变。

3. 真诚

真诚是指沟通者在沟通过程中是一个真实的人，他以真正的自己与患者相处，是表里如一的。他会诚实地向患者表达自己的思想和感受，发自内心地想帮助患者。真诚的特点是：表里如一，真心地想帮助患者；以真正的自己与患者相处，表达自己真正的想法和对问题的看法。一种真诚的方式是护士的内心想法和行为是表里如一的。真诚意味着护士要真心地想帮助患者，在与患者的交往过程中，以真正的自己与患者相处，表达自己真正的想法和对问题的看法。他不会为了自我保护而“多一事不如少一事”，也不会只是在扮演角色，将自己的真面目隐藏在一个专业的假面具后面。真诚是与护士的信念相一致的，护士有什么样的心理活动就会流露出什么样的行为。所以，护士必须真心想帮助患者，才能克服心里不情愿和不舒服的感觉。即：真诚地想要帮助患者的愿望能够激励护士表达对患者的关心和问候。患者只有体会到沟通者的真挚，才会向其表露和倾诉自己的心理问题。

沟通技能只有与护士信念和态度结合在一起，才会是有效的沟通技巧。如果护士对患者所说的话不感兴趣，就会妨碍护士主动倾听患者的积极性，也很难达到倾听的效果。如果护士只摆出了一副听的姿势，却没有真诚的兴趣则意味着缺乏真诚。试图理解患者却没有对每一个患者独特的经历和感受持一种开放性地接受的态度，也是缺乏真诚的表现。护士对自己的自我了解是真诚可信的关键。如果护士不了解自己的职业是做什么的，在特定的情形中自己是怎么想的，没有考察或反思过自己的个人动机和意图，护士就会处在对自己缺乏了解的危险地步。在这种情况下，护士很难表现出真诚可信。

4. 信心与果断

信心与果断是一种思维和行为方式。其目的是给患者传递一种专业和可信赖的感觉。信心与果断的特点是：知己知彼，百战不殆；该说的话说，不该说的话不说。

当表达自己的观点和探讨患者的问题时，护士需要果断，并且引导患者从一个新的视角对他们所面临的问题有一个正确的认识。如果护士在跟患者沟通时犹豫不决、顾虑重重或者吞吞吐吐，会使沟通变得十分不协调。在一般的护患关系中，信心和果断意味着护士能够主动利用机会接触患者，与患者建立信任关系，也知道什么时候应该保持沉默。

在照顾患者的过程中，护士需要与患者讨论个人事情，关心患者的心理感受和满足患者的心理需求，这也是护理工作中的重要内容。

5. 个人方式

个人方式是一种个人风格。其沟通特点是：扬长避短；给人留下一个“好护士”的专业形象。每一个护士都应该具有热情、尊重、真诚、果断的特征。而且，每个护士都有可能以自己独特的方式来体现出这些特征。因为每一个护士会形成自己与患者交往的独特方式和能力。在形成个性化的沟通方式时，护士必须学会如何把那些技巧和特征与他们自己的个性有机地结合起来，并且发现如何将个人自我融合到具有护士专业特征的专业自我中。只要努力去理解，用心去体会，通过在实践中使用这些技能就能够掌握这些技能，并慢慢形成具有专业特征的个性。

（二） 主动倾听

倾听是一个复杂的过程，包含接收、感知和解释所听到的话。倾听过程的第一步主要是通过眼睛和耳朵来接收信息。接收信息的能力依赖于护士是否把注意力集中到了患者身上，而且要对这个患者和所说的话感兴趣。接着，护士必须主动地去接收信息，而且接收到的信息必须被认为是重要的。主动倾听的目的是理解，它不仅要求听到对方在说什么，还需要通过集中注意力和敏锐的观察，不断地解释所听到的话。主动倾听的最终目的是理解患者，并以一种合适的方式对患者所讲的话做出反应。

主动倾听的行为有两个关键的要素：身体前倾和保持目光交流，以表现出对患者感兴趣。Egan（1994）提出了主动倾听的几个一般性指导原则，简称SOLER，分别代表：

S：面对患者。

O：开放的姿势，传达出一种开放性地接受他人。

L：身体稍微前倾，表示对患者感兴趣。

E：目光保持接触，包括倾听者的目光与对方的目光在同一高度水平上。

R：放松的姿势，表示与对方的交谈是在一种轻松、舒适、自然的状态下进行的。

护士主动倾听的行为对患者是一种鼓励，并且鼓励患者继续讲述他们自己的经历、想法和感受。相反，非主动倾听的行为则会妨碍交谈。但是，专心倾听的行为在程度上是有差别的，并且不是护士与患者的每次交谈都需要表现出专心倾听的行为。有时，当与患者讨论的某些话题不需要护士集中注意力的时候，如果护士采取专心倾听的行为反而会显得很不得体。所以，专心倾听的行为要视所交谈的话题而定。

在临床护理环境中，有时很难摆出典型的专心倾听的姿势，所以，护士必须掌握它的实质，学会灵活运用这些技巧。如当患者仰卧躺在床上时，最好是床边有一个座位，护士能够坐在患者床边。这时，护士只需要保持放松的姿势，既要靠近患者便于交谈，又要保持适当的距离以使彼此感到舒服和自然。这样，很明显地给患者传递了一种信息，护士是可以接近的，护士有时间和患者在一起，而且，护士现在就在你身边，想跟你交谈。

倾听是护患关系中最基本的和关键的技巧。倾听可以渗透在日常护理工作中，也贯穿在整个护患关系过程中。通过倾听，能够提醒护士自己面前的患者是一个活生生的人，而不是一种疾病。倾听能够使护士了解和评估患者的经历，理解患者在说什么而能够做出相应的反应，以便更有效地帮助患者。

护士一边倾听，一边要用心体会患者在表达什么意思，有什么心理感受和情感反应。有时患者会直接表达他们的感觉，如，“我很担心我的手术”“这次的检查结果让我很高兴”“我今天感觉心情特别差”；但是，在多数情况下，患者不会直接描述自己的感觉，需要被推测。患者的感觉没有被直接表达而是间接表达的原因，可能是因为在护患之间尚未建立起信任关系，患者不愿意分享他们的感觉，因为他们不能确定护士将如何做出反应。也可能是因为患者也并不完全了解自己的感觉，或者自己也说不出到底是一种什么样的感觉。护士必须能够捕捉到患者的非语言线索，或者感觉有时也是通过语言表达暗示着的，护士需要用心去体会。

有效倾听既包括集中注意力，全神贯注地参与到与患者的交流中，开放性地接收患者的观点，也包括敏锐地观察患者。倾听的大部分时间不仅是仔细地注意患者在表达什么，还要留意患者是如何表达的。当护士能够感知患者的非语言行为时，有助于对患者的理解。

当护士花费时间倾听患者的时候，护士会表现出真诚地关心患者和对患者感兴趣，也是护士尊重患者和接纳患者最重要的表现之一。因为护士肯为患者付出一定的时间、精力和注意力，患者会感受到自己是有价值的，心里也会感到很舒服。倾听一个患者的生病经历和对疾病的反应，给护士提供了更具体和个体化的资料，有助于提供有针对性的护理措施。有时，倾听的目的是了解患者。如，一个患者对自己身患癌症的反应表现出了悲哀情绪，护士通过倾听了解患者到底心里是怎么想的，以便能够更好地帮助患者。有时，倾听是为了了解某项护理措施是否达到了预期效果。如，通过倾听，患者表达了对于目前的药物治疗方案（如饭前服药）缺乏了解，那么护士能够向患者解释为什么这样做是重要的。通过倾听，护士可以赢得患者的信任，患者会切实感受到护士是他们的贴心人，有什么心里话都可以跟护士倾诉，而且他们能够相信护士、依赖护士。这样，护士也可以得到工作的满足感，体现自身的工作价值。

有效地倾听需要一些心理上的准备以达到一种准备听的状态。首先，护士必须有想要倾听患者的意向，然后，护士还需要把这种意向传递给患者。护士们经常看起来“很忙”，因此，没有时间准备倾听患者。护士匆忙的脚步和干不完的“活儿”占据了护士白天的大部分时间，护士实际上没有时间停下来倾听患者。任务为中心的工作反映了一种价值观，即：完成工作任务比患者更重要。患者被遗忘了，而且患者有一种感觉是护士的时间太宝贵了，不能打扰护士。有效倾听者具有以下几个特征：能够交流，有时间听，不打断讲话者，不对讲话者所说的话进行判断、评价、劝说，不把自己的想法强加给讲话者，不仅仅听自己想听的话，开放性地接受讲话者所表达的任何意思。具备了上述特征说明倾听者做好了倾听的准备。

总之，通过主动地倾听，护士可以理解患者所表达的意思，也能够使护士了解患者正在经历着的现实世界。有效地倾听能够使护士根据患者所说的话体会出患者的心理感受而做出适当的反应。倾听是护士与患者共同参与的交流过程，是在护理实践中建立有效的护患关系必要的和基本的过程。

（三） 治疗性沟通

治疗性沟通是心理学上常用的一种治疗工具。它是一种沟通技巧，目的是帮助患者应对与适应不能改变的环境和现状，克服心理上的障碍，以及学会如何有效地与人相处。在临床实际问题的解决过程中，护士需要学会使用治疗性的沟通技巧。因此，当护士认识到主动与患者沟通可增进与患者的关系，而且对患者的病情有治疗作用时，她们就会积极关注患者面对的困难。当患者切实感受到这份关怀时，他们就会向护士倾诉他们的处境和内心感受，并愿意接受护士的建议和帮助。这种治疗性的沟通关系对于促进患者的康复以及临终患者从容地面对死亡具有积极的作用。

护士与患者的沟通需要涉及问题的本质，建立共同的目标，制定和实施护理计划。患者和家属必须感觉到护士理解了他们生理和心理上的需要，而且，倾听了他们想要说给护士听的话。护士必须清楚地反馈给患者信息，正确地接收到了信息，然后清楚地沟通目前的情景下一步应该做什么。

护患关系的本质是一种以患者为中心的合作性关系。治疗性沟通涉及到仔细地使用所选择的沟通措施帮助患者有效地表达自己，帮助患者清楚地确认他们的问题和需要，并帮助患者选择和制定一份计划解决目前的问题。

在治疗性沟通中，护士和患者之间形成的是以患者为中心的合作性关系而不是相互冲突的关系。从护士与患者第一次接触的时候，护士与患者的相互作用就开始了。因为护士要跟患者一起发现患者的健康问题，制定目标和护理计划，并且实施和评价护理干预效果。通常情况下，护士会有一套想法，认为在护患沟通中护士应该怎么做，患者应该怎么做。每一个患者和家属可能也会有一套想法和期望，认为自己应该怎么做，医务人员应该怎么做。因此，护士和患者可能具有相同或者不完全相同的健康目标和期望。如果护士与患者具有一套相似的健康目标和护理计划，那么，护士与患者容易建立起相互合作的关系。否则，护士与患者就容易发生冲突，并导致护士和患者都感到对解决问题有压力。

当护士与患者的想法出现冲突时，护士应该怎么做？如一位老年男性患者的护理目标是预防患者出现不活动的并发症。护士走进患者的房间让患者起床准备吃早饭。患者看起来很困倦，说：“我不想起床，让我睡觉吧。”护士知道再有20分钟就要开饭了，而且，早饭后还有一项1小时的物理治疗。这时候，护士能动用她的权利让患者必须马上起床吗？这样做可能会使患者感到反感，因为他会认为护士在像对待孩子一样地对待他，而且对他不够尊重。护士可能没有考虑到患者现在的想法和需要。另一方面，护士应该让患者接着睡吗？如果这样的话，给患者安排的早餐和物理治疗都可能会被延迟。那么，护士应该怎么做呢？答案是尽量遵循患者的意愿去做，首先考虑什么对患者是最重要或者最需要的。这个老人想要睡觉，这是他最基本的生理需求。因此，护士可以说：“您看起来确实是很困倦的样子，昨晚睡得怎么样啊？”患者说：“对面那个患者吵得我整晚上都没有睡好觉。”护士开玩笑地说：“我想昨晚的夜班护士应该提醒您把助听器摘下来。”患者笑着说：“可不是嘛，你说的很对。昨晚光顾心烦了，怎么把这事给忘了。哎，人老了就是不中用了。”

既然护士认识到了患者的睡眠需要没有得到满足，而且，护士传达给患者的信息是护士理解了患者的需要。这时，护士可以再一次向着让患者起床活动的目标努力。护士可以说：“再过20分钟就要开饭了，而且你上午有一个1小时的物理治疗。这样吧，您先再睡10分钟，然后我来叫您起床，您看怎么样？而且在吃午饭之前，您做完物理治疗回来以后，还可以再睡上一觉，打个盹。”“奥，好，那我赶紧再眯一会儿。”就这样，经过护士与患者的协商，取得了患者的配合。

（四） 同感心

同感心是指进入并了解对方的内心世界，并将了解的内容传达给对方的一种能力，也译为“同理心”或“共情”，它最早是应用于心理辅导（咨询）与心理治疗领域里的一个概念。后来，在护理学领域里也得到了推广应用与发展。目前，同感心已经是现代护理专业领域里的核心概念之一，是护士必须具备的一种照顾患者的沟通能力。

同感心的核心含义是“感同身受”。人本主义创始人卡尔·罗杰斯指出：同感心是对当事人的内心世界有准确得犹如亲身体验的了解，倾听者能够敏锐地进入当事人的内心世界，包括当事人的处境和想法以及他的恐惧、恼怒、困扰或其他情绪，而不加以判断，也不尝试去揭露当事人潜意识的感受，并将了解的内容传达给对方，让他知道他已经被了解了。这种具有同感心的了解和回应，会促进当事人更实际而透彻地探讨自己，以致能够增加对自己的认识，也能体验到被别人了解后的释放感。所以，同感心不只是治疗者具有能够进入当事人的内心世界的能力，也不只是治疗者能够敏感地感知当事人的感受，而且要用语言表达出他对当事人的理解。

同感心的定义特征包括：①像他人一样看这个世界；②了解他人的感觉；③不评判他人；④沟通对他人的理解。

同感心的表达可以分为5个层次。下面我们以护士与一个患者沟通时的对话为例，举例说明具有不同层次同感心的护士可能会做出什么样的反应。如，患者问：“护士，我这个病能不能治好啊？”

第1层次：回应只劝告、空言安慰或否认。“不要担心，我们会帮助你的嘛。”

第2层次：忽略感觉，只对说话的内容或想法做出回应。“你对我们没信心吗？”或者“你怎么那么多问题呀？”

第3层次：反映对方的感受，让对方感受到你明白他，但却没有给对方指明方向。“你对这个病好像有些担心，别怕，我们会帮助你的。”

第4层次：反映对方的感受，了解对方的问题。“你担心自己这个病治不好，你是怎么想的呢？”

第5层次：包括第4层次的同感心回应，并鼓励对方解决问题，建议应该采取的行动。“你担心自己这个病治不好，你是怎么想的呢？”等对方回答后，护士了解了患者的心理想法或者问题，然后可以建议对方：“你觉得你跟你的主治医生谈谈你的想法会不会有帮助啊？”“你似乎已经做了最坏的打算，你有没有跟你家里的人谈过你的想法呢？”

表达同感心的过程可以分为以下4个动态的步骤。

第一步，开放自己的感官，与自己的感受起共鸣，使观察能力变得敏锐，正确地接收对方发出的信息。开始交谈时，要做到单纯地去听，不附加自己的解释；耐心地倾听对方在讲什么，并留意对方的非语言行为所表达的信息。因为每个人成长和生活在不同的环境背景下，护士必须保持一种开放性的态度才能真正了解患者，了解他们如何感知和认识他们的疾病，他们对疾病的态度和感受，疾病对他们意味着什么，以及他们如何应对疾病。这是护士对患者具有同感心的了解。同时，护士需要放下自己看待事物的价值观和习惯。因为护士在自己的人生阅历和工作经验中早已形成许多既定的标准，他们常常以自己的经验、判断力和情感反应来做出判断，以致很少能够开放性地接纳当事人的看法和立场，结果他们会倾向于对他人的情绪反应和行为做出诸多评价甚至批评。这样，他们可能无法进入当事人的内心世界，也无法理解当事人的处境和感受。

第二步，敢于表达自己的感受。如果倾听者未能回应对方的想法、处境、困难和感受，他一般会被认为忽视了倾诉者的感受。相反，如果倾听者没有听完对方的倾诉就急于回应对方，那么，他表达的想法和感受是根据他自己的推测而产生的，不一定是对方想表达的。所以，他一般会被认为忽视了对方。因此，倾听者在交谈过程中，要敢于适时地表达自己的感受，才能表现出对对方的理解和尊重。

第三步，与他人的感受起共鸣。倾听对方已表达的和隐含着的，才能完全理解对方，与他人的感受起共鸣。倾听者可以问自己：对方讲了什么？没有讲什么？他有什么地方没有提及，但你已经意会到的？有什么地方是对方还没有察觉到的？而这些往往是问题的症结。这有赖于倾听者敏锐的感受能力和观察能力，并了解对方言语在思想上、感受上更深层的含义和意义。当你一听到别人的感受就会做出正确的反应，让对方认为你听进去了，且能体会他的感受，你将会成为一个受人欢迎的、值得信任的人。没有同感心的人很容易被患者所感知，从而影响沟通过程。当然，在交谈过程中，倾听者开始时可能对对方表达的意思接收正确，也可能会有偏差，但是，可以在继续交谈中得到进一步的证实或澄清。

第四步，回答他人的感受是最佳的回应。以理解和接纳的态度和情怀回应对方的感受，并鼓励对方寻找解决问题的办法。回应对方时可以用你自己的话或者巧妙地引用对方所说过的话，也包括适当的身体接触给对方以情感支持。如当事人提到过去一件令他非常伤心的事情。你可以说：“他伤过你的心。”或者说：“当时，你一定很难过。”如果对方很愤怒。你可以指出他正在发脾气，请他谈一谈是因为什么事情而愤怒。比如说：“你看起来好像很愤怒，你为什么事情生气呢？”如果他在数落自己的亲友，你可以说：“听起来你对他很失望。”如果他讲到自己孤立无援的时候，你可以说：“发生了这么多事情，都是你一个人面对，你觉得很孤单？”“你有没有尝试过跟你的亲戚和朋友讲一讲你的困难，或许他们知道了你的遭遇会愿意帮助你的。”这些都有助于达到有效的沟通。

具有同感心的倾听者能协助患者自我表达。当患者倾诉时，如果他感到倾听者能够明白他的处境和想法，这种被理解的感受就会促使他继续表达自己和探索自己想法的来龙去脉，通过这种自我剖析和自我认识的过程有助于找到解决问题的方法以及从心理困扰中解脱出来。因为当患者的处境、想法和感受能被别人了解，而且倾听者没有对他加以批评和判断，他就会产生一种被接纳的感觉，感到终于有人理解他了，他没有被评判谁是谁非，也不再需要为自己辩护。因此，他会有一种舒畅、释然和满足的感受，有助于缓解患者的心理压力。因为他不再害怕会被人误解或拒绝。情绪发泄以后，往往使人更容易接受那些发生在自己身上的不可改变的患病事实，他不再只是抱怨、消沉、甚至拒绝别人的帮助。而且，一个好的倾听者能替当事人疏理困扰的情绪，使他开始感到有能力、有信心去应付困难。同时，具有同感心的护士能够从当事人的角度来看待这个世界，能够更好地理解患者并对他们的需要做出反应。具有同感心有助于做到以患者为中心的护理，满足患者的个体化需求，也有利于建立护患信任关系。因此，这样的治疗性沟通能给患者很大的帮助。

认识和处理临床护理沟通的困境

临床沟通的困难情境包括：与情绪异常的患者（如否认、愤怒、焦虑、抑郁、烦躁、恐惧、哭泣、悲哀或绝望的患者）沟通，与急危重症患者的沟通，与临终患者的沟通，处理患者及其家属的投诉等等。下面介绍几种常见情境的沟通原则与技巧。

（一） 与情绪不良的患者沟通

1. 消沉、绝望的患者

患者可能出现消沉，不愿意跟其他人或者医务人员交流或接触。他可能总是躺在床上看着天花板，或者蒙头大睡，表现出对周围发生的事情不感兴趣。仔细地评价患者和他与家属和朋友之间的交往，可以发现他的行为是由于他很难说出他的问题，或者是他的性格本身造成的。护士要注意观察，发现这类患者，并且寻求解决的办法。如：

护士：“某某，你这几天似乎很安静，很少说话。你想跟我谈谈吗？”

患者：“跟你说了也没有用。”

护士：“你肯定吗？”

患者：“我很好，我没事。奥，我想……”

护士：“你想什么？”

患者：“……”（开始说自己的一些想法和顾虑）

当患者表现出消沉的时候可能是因为患者知道了自己的诊断，认为这种病是一种绝症而感到无能为力或者绝望。合适的交谈可能会改变患者的想法或观点。最有效的方法是首先承认患者的遭遇和不幸，并且评价患者这种感觉的本质和程度，以及引起这种感觉的原因。需要注意的事，为了使患者高兴起来而给患者虚假的希望或者埋怨患者对医院的医疗和护理缺乏信任是没有用处的。

2. 哭泣的患者

哭泣或者落泪是有治疗作用的，因为这是一种宣泄的应对机制，有助于缓解当事人的伤心、悲痛、恐惧、挫折和愤怒的感觉。然而，给正在哭泣的患者提供情感支持对护士是一种挑战。在患者情绪特别激动的情况下，试图与患者交谈一般情况下是不能奏效的，因为语言不足以减轻患者心里非常不舒服的感觉和严重的情感疼痛。所以，让患者发泄情绪，护士要前去关心和安慰；等患者平静下来后，就能够跟别人谈论这件事情了。患者也会开始思考问题以及下一步应该怎么做。护士不能改变患者的处境，但能改变患者的情绪。让患者把感受哭诉出来，心理压力就会得到释放。同时，也让患者感受到你很关心他/她，愿意花时间听他/她讲述自己的情况，而且理解了他/她的处境。

对于患者哭泣的合适的反应：让患者宣泄自己的悲伤情绪，允许他发泄和哭泣，表示理解他和接受他。可以采取如下的方式：①使用同感心，如“您看起来有点伤心？”并递给她一个纸巾；②使用主动的倾听，坐在患者床边椅子上，跟患者在同一高度水平上，眼睛看着患者；③使用触摸，一只手放在患者的手或者胳膊上，说：“您怎么啦？您为什么哭啊？”或“您为什么伤心啊？”④使用非语言沟通：给患者一个微笑，传递一个信息，“我是一个倾听者，您可以向我倾诉。”

对于患者哭泣的，不应采用如下的做法：①想要患者或家属尽快平静下来：护士感到心里不舒服，甚至有点心烦意乱，忽略或者很少会去询问患者哭泣的原因，表现出觉得患者不应该哭泣，甚至会对患者的哭泣很反感。如：“没必要哭啊，你不是挺好的吗？”②使患者压抑或隐藏自己的情感和问题：护士没有表现出同感心，而是以旁观者的角度给患者提出建议、虚假的保证，甚至是责备患者不应该出现这样的情绪反应。如：“你应该控制着点你自己的情绪。”“多往好处想一想。”“想想你的家人。”“别担心，你会好起来的。”“你不应该这样想。”“你是一个男人，你应该像个男子汉的样儿。”“你知道诊断都这么长时间了，你的情绪应该好起来了。”

（二） 与急危重症患者的沟通

在临床上，急危重症患者的分布具有普遍性和广泛性，无论在哪个临床科室，护士都会遇到急危重症患者，所以，护士非常需要学习和掌握相应的沟通原则和技巧。

急危重症患者可分为急症患者和危重症患者。急症患者包括各系统疾病急性发作的患者、外伤患者，通常分布在医院的急诊科，或经绿色通道进入心脑血管治疗中心。危重症患者包括各系统疾病的重症患者，通常分布在医院的综合ICU、各专科ICU或急症抢救室。急危重症患者的疾病特点是“急”和“重”，可能面临着生命危险，对患者和患者家属都会造成一定的心理压力。有些急危重症患者存在意识障碍，如ICU谵妄、肝性脑病、一氧化碳中毒、呼吸性脑病或脑卒中等患者；有些患者可能神志清醒，如急性心肌梗死、外伤患者。

轻度意识障碍的患者（如：ICU谵妄、肝性脑病患者）可能有意识混乱，出现躁动、被害妄想、拔管、闹着要回家等，需要在病因治疗的同时，给患者以适当约束，好言安慰。据报道，人的听觉是最早恢复和最后丧失的一个感官功能。所以，对于昏迷的患者，尤其是对于轻度昏迷、术中麻醉或临终状态的患者，护士应该持有慎独精神，一视同仁地照顾患者，给患者必要的语言刺激和安慰。

（三） 与患者家属的沟通

1. 与急危重症患者家属沟通

急危重症患者的病情可能会急转直下，而死亡更是随时的威胁，信息的提供可减低家属因未知而产生的焦虑。所以，医护人员愿意主动提供信息或回答疑问是与家属沟通的重要环节。急危重症患者家属的信息需求包括：解释为什么给患者做了某些检查和治疗等事情；解释正使用的仪器的用途；提供有关患者病情的数据；以简单明了的用词解释艰深难懂的医学用词和病情；愿意回答家属的询问。

患者在生死关头，面对死亡的威胁，必定会引起家属强烈的情绪反应，常见的情绪反应有：焦虑和震惊，否认，愤怒、怀有敌意和不信任，懊悔和愧疚，哀伤和沮丧等。

2. 与焦虑、震惊的患者家属沟通

与焦虑、震惊的患者家属沟通应当做到以下几点：①提供简单、正确、到位（全面）和确切的数据，反复强调一些重要的数据，不要嫌麻烦。②护士亦可鼓励家属写下一些重要的实况，作为提醒和根据。请家属重述刚才所谈之事的重点，以确保家属已接收正确的讯息。③容许家属流露情绪，无论情绪有多激动。就算家属有激动或焦虑的情绪，医护人员也要处变不惊，这样才有助稳定对方的情绪。④部署应对措施，包括人手调动、严密观察家属的反应。

如，患者陈某，男，52岁，晨练时突发急性心肌梗死，入住心脏监护病房（CCU），面临生命危险。护士紧急打电话通知患者的妻子到医院，决定尽快施行手术。妻子到病房时，表现非常紧张，一看见护士就很焦急地问了许多问题。

妻子：“护士，为什么我丈夫的身体上接了那么多线？医生说他的病危险不危险？有没有给他打针？他有没说过什么？”

护士：“哦，你就是陈某的妻子啊。我们很急地找你，可能把你吓坏了，因为你丈夫的情况很危急，所以我们要你立即赶来医院。我知道你现在很着急，有很多问题。我先把医生叫来，我们坐下来慢慢说，好吗？”

3. 与否认的患者家属沟通

护理人员应该了解家属的“否认”可能有其心理保护的功能和目的，就是为自己争取“心理时间”，从而调动可利用的资源以应对危机和压力。所以，护士不要对家属的否认给以积极的支持，但也不要轻率地粉碎家属对未来所存的希望。但是，需要评估否认的时间是否太长，尤其需要评估否认是否会带来延误治疗的后果。若否认持续得太久或丧失了“否认”的功能，即否认已不再是一个缓冲期，可让家人先镇定下来再谋划对策。若家人的否认已带来对患者的伤害，医务人员应该直截了当地向家人解释实况，以协助家人面对现实和做出适当的决定。

续上例，医生对家属说：“你丈夫今天送来的时候，已经昏迷了。他现在的情况很危险，我们初步的检查怀疑他是急性心肌梗死，我们要尽快给他做心导管检查以证实，若检查时发现患者有心脏血管阻塞的情况，我们会同时给他做冠状动脉介入治疗术。做这项手术治疗需要家属知情同意，并签字，所以，我们要跟你商量，请你尽快作决定。”

妻子：“医生，我丈夫的身体一向很好，他打球又游泳，他又不胖，为什么说他有心脏病啊？我想你们不会弄错了吧？”

医生：“我想你也不要再耽搁时间了，抢救生命是一分一秒也不可以浪费的，你丈夫有没有其他的家人，大家可以商量一下？”

妻子：“医生，我丈夫没有什么家人，我们只有一个孩子，刚出来工作，见识不多，我跟他讲，一定会把他吓坏的。”

护士：“我明白你的困难，但是这个时候家人的支持和决定是非常重要的，你不打算跟孩子说，那有没有其他的家人，可以商量一下？”

妻子：“我也没有其他的家人。”

护士：“你丈夫现在的情况不可以再等了，我们怕患者的病情会急转直下，到那时就治不了，这是你跟我们都不想发生的后果。我建议你，赶紧把你的孩子叫来，我们慢慢给他解释清楚。他已经工作了，年龄也不小了，可以承担责任了。你也需要孩子的支持，大家可以商量一下，你说是吗？”

护士这么说的目的，是要让这位妻子思考一下，护士说的有道理，就是要争取时间让家人尽快作决定。这种情况下，医疗行动是分秒必争，不可以容许家人的耽误。

4. 与愤怒、怀有敌意、不信任的患者家属沟通

与愤怒、怀有敌意、不信任的患者家属沟通应当做到：①容许家属流露愤怒的情绪，澄清愤怒背后的想法、恐惧和信念，并让对方知道医护人员接纳他们流露出的情绪；②切不可将这激动的情绪个人化，以为跟自己有关；③在尽可能的范围和能力内平息家属的愤怒；④家人表现出愤怒的时候，在附近的工作人员切不可走开（除非医护人员感到会被袭击，构成人身安全的问题），因为这样家人会误会医护人员逃避责任和不尊重他们；⑤部署应对措施，包括人手调动、通知保安以备不时之需；⑥当家人的情绪逐渐平复下来的时候，可以跟家人讨论，往后怎样将愤怒的情绪转化成对自己、对患者的正向能量。

如，丈夫将自杀的妻子送院，医护人员立即进行抢救，故先请患者丈夫暂离病床。不料丈夫赖着不走，还指着护士扯高嗓门儿大声责骂。

丈夫：“这是什么道理！我太太出了事，做丈夫的陪伴着她有什么不对，我在这里也不碍事，你们怕什么？”

护士：“我们知道你非常关心妻子，她现在最需要的是分秒必争的抢救，你在这里不碍事，但是我们怕自己不小心，把你踫倒了，我们反而要照顾你，耽误了对你妻子的治疗。”

丈夫听后，急忙离开病床，把空间让给护士，并加上一句：“奥，我知道了，我碍你们的事，我出去等。但是，有什么消息，你要赶紧告知我，我在外面，不会走开的。”

（四） 回答敏感或难以回答的问题

敏感和难以回答的问题通常是与诊断、治疗效果和预后有关的一些问题，尤其是当这些问题被间接询问时更难回答。因为医务人员需要探讨线索确认患者到底在问什么问题，患者想知道什么。如，很少患者会直接问：“护士，我快要死了吗？”而是问：“我觉得我的情况不太好，是不是呀？”“我姐姐也得了这种病，她已经去世了”，或者更直接一点地问：“我觉得我过不了这一关了，你说是吗？”这些相似的问题清楚地表明患者想到了死亡。

有关诊断和治疗的问题同样是很难回答的，因为人们通常在潜意识里仍然认为癌症等于死亡，甚至癌症的治疗会引起一系列更复杂的问题。一般地，处理这类问题的有效方法首先是确定患者在问什么问题，为什么他要问这个问题，患者是否真的想知道答案，对于患者目前的病情或者现状，他有什么想法。过早的安慰、虚假的保证，或者指责患者对于所接受的医疗和护理缺乏信任都是没有用的。

遇到难以回答的问题时，一个合适的方法是不直接回答患者的问题，实际上，患者也并不想知道这个答案。有些患者一旦问了某个问题以后，也会心里后悔不应该问这个问题，因为他自己并不想真正知道问题的答案。

总之，处理难以回答的问题时，远不是简单地决定“告诉或者不告诉”患者的问题，而应该是基于满足患者表达的想要得到信息的需求。主要的目的是仔细地确定患者需要什么样的信息，然后根据患者目前的知识水平和想法满足患者的需要。

回答敏感或者难以回答的问题的沟通原则是：①首先确定患者在问什么问题，为什么他要问这个问题，患者是否真的想知道答案？②对于患者目前的病情或者现状，他有什么想法？③避免过早的安慰、虚假的保证，或者指责患者对于所接受的医疗和护理缺乏信任。

如，回答一位肝癌患者的问题：

患者：“我的皮肤再有多长时间就会变黄啊？”

护士：“你为什么会问这个问题呢？”

患者：“哦，我有一个好朋友，像我一样也得了这种病，他的皮肤很黄，后来不久就走（死）了。”

护士：“是吗？你接着说下去。”

患者：“我猜想我也可能快不行（死）了。”

护士：“那你为什么会有这种感觉呢？”

患者：“我觉得我有一个幸福的家，我不想死，但是，我知道我这次是逃不过去了。”

很明显，患者想要证实他的病情在怎么变化，护士给患者提供了机会探讨患者的感觉，他在想些什么？进一步的交谈是基于患者在想些什么，而不是护士根据自己的工作经验觉得应该告诉患者什么。