思考案例

女性患者，46岁，2型糖尿病4年；母亲、2位姐姐和1位哥哥都是2型糖尿病患者，并且母亲和大姐已经确诊糖尿病肾脏病，该患者非常紧张、焦虑。

医生：“你好，哪里不舒服？”

患者：“我糖尿病4年了，几乎所有的降糖药都试过了，血糖都不好，现在已经注射胰岛素治疗，空腹血糖仍然在8mmol/L以上。”

医生：“你都服用过什么药？”

患者：“二甲双胍我用过3天，胃部不适而且腹泻，就停药了。”

医生：“二甲双胍你每天吃多大剂量？”

患者：“500mg，一日三次。因为胃不舒服和腹泻，有朋友告诉我瑞格列奈是口服的胰岛素，我就把二甲双胍换成瑞格列奈了。”

医生：“换成瑞格列奈血糖怎么样？”

患者：“餐后血糖还好，但是空腹血糖还是比较高，我又换了格列美脲。”

医生：“服用格列美脲血糖还是不好吗？”

患者：“血糖比之前好一些，但是经常出现手抖、多汗、饥饿感，进食能缓解。”

医生：“经常什么时间出现？”

患者：“多发生在午餐前。因为我妈妈和大姐已经诊断糖尿病肾病，我非常害怕，所以现在已经注射胰岛素一年多了。”

医生：“你用什么胰岛素？剂量多少？”

患者：“预混胰岛素70/30，早餐前24单位，晚餐前22单位，但是空腹血糖还是8.2mmol/L。”

医生：“平时控制饮食、注意运动吗？”

患者：“我几乎不吃肉，每天早晨起床先运动。”

医生：“你的情况我大概清楚了，你的血糖的确没有达标，你担心患上糖尿病肾脏病，但是你不要着急，今天我们一起改变三件事：第一，你现在的生活方式干预方法不科学，糖尿病患者需要均衡饮食，餐后1小时运动；第二，你目前选择的治疗方案不规范，超重的2型糖尿病患者往往伴有胰岛素抵抗，没有特殊情况不要单独使用胰岛素治疗，在生活方式干预的基础上，首先考虑二甲双胍，我们可以从小剂量开始；第三，使用胰岛素单纯控制血糖不是预防或避免糖尿病肾脏病的方法，并发症的防治需要综合管理。你看，这样可以吗？”

“好的，好的。”患者面露喜悦，连连点头。

请问与这位患者沟通的关键问题是什么？医生是如何做到的？

慢性病不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病会导致巨大危害，一旦防治不及，会造成经济、生命等方面危害。慢性病患者反复住院，与医生长时间接触，他们之间的关系就如同是鱼和水，二者相互依存。医生再有能力，没有患者也不行，医生依靠患者生存，依靠患者来提高、发展自己，医学的发展也离不开患者。而患者更是需要医生解除疾病和痛苦，恢复机体自身的健康。因此，医生要尽到自己的责任，为患者着想；患者也要理解医生，配合医生诊疗。从这个意义上，构建慢性病和谐的医患关系需要医患双方的相互理解和信任，需要医方、患方和社会全体成员的共同努力。慢性病的人群庞大，患病时间长，人们的心理各种各样，作为医生，与慢性患者及其家属的沟通显得越来越重要，并需要技巧。在疾病面前，医者和患者是由生命串连到一起的朋友。患者把自己的生命托付给医者，而医者则把减除患者痛苦、挽救患者生命当做自己的天职。慢性病的医患沟通是塑造医院形象的需要，是患者和家属的需要，是减少医疗纠纷的需要，是医务人员进行医疗工作的需要，是医学科学发展的需要。

慢性病患者沟通的重要性

近年我国心脑肾血管慢性疾病及糖尿病快速增长，发病年龄明显变小，正确的治疗理念是患者参与治疗的持久动力，要以耐心、爱心、理解提供心理支持和个体化指导，这样可以改变患者对疾病的认识误区，从而实现了由被动接受治疗到主动参与自我健康管理的角色转变。具体环节有：给患者以充分倾诉的机会；认真倾听患者对自身疾病的感受、认知、疑问、顾虑和困扰；对患者的表达要善于换位思考，表示共情与理解；使用适当方法澄清患者存在的问题；过程要注意语言的通俗简洁，深入浅出，浅显易懂；要与患者讨论治疗康复计划以及生活方式改变的量化目标，与患者取得共识；帮助患者养成定期随访与记录收获等自我监督习惯，教会自我健康管理的技能；反馈诊疗情况。

（一） 医患沟通对慢性患者治疗的意义

对于慢性疾病患者，医务人员更要注意沟通的技巧和方法，需进行良好的沟通以获得更加正确、全面的信息。对高血压、糖尿病、冠心病和缺血性脑血管病等慢性病的有效管理，是医生的重要工作内容，也是一个比较困难的课题。因为此类疾病不但需要有效的药物治疗，有责任心的医生的随访，而且更需要患者长期的积极配合，特别是在改变生活方式方面，这一项可以说起着决定性的作用。患者对治疗、康复的良好的依从性决定着防治效果的优劣。而医生与患者的良好沟通是提高患者治疗依从性必不可少的途径。通过生动的临床实例阐述医患沟通的重要性，沟通内容的选择，沟通的主要环节、方法以及在慢性病管理与治疗中医患沟通的重要作用，说明了医患之间有效的沟通，能够改变患者对疾病的认识误区，唤起患者对康复的自信心，增强患者对医生的信任感，从而实现了患者由被动接受治疗到主动参与健康管理的角色转变，促进患者的康复。

换位思考，从沟通中体验情绪、体验恐惧和担心，从而促进医生对患者的了解。在住院患者的需求调查中，由于情况很难规范化，所以很少有这样的临场感。

慢性病管理与治疗中非常强调医患沟通中的重要作用。这和在急性病中强调沟通不同。在患者处于发热、疼痛、出血、创伤等紧急状态中时，患者对医生的信赖度往往较高，由于医生在医学领域具有专业技术，他在患者面前天然具有较高的权威性，这就使患者依从性较高，医生也自然在沟通中处于明显的优势地位。然而在慢性病中医患关系会发生微妙的改变。由于慢性病治疗的持久，患者得到诊疗信息的多样化途径，以及本身不同的文化、知识背景，预见能力，经济支付能力和理解力的差异，生活方式直接影响治疗和康复效果等，往往使医生诊疗的权威性受到挑战，甚至受到轻视。比如，医生建议高血压患者长期服用降压药物，患者会反对：“是药三分毒，喝了高血压药能除根吗，不能除根，没什么用处。”“我感觉没有不舒服，我为什么要吃药。”这就需要我们医生非常认真地对待医患沟通，来恢复医生的权威和说服力，提高患者治疗的依从性和积极性。

（二） 慢性病患者沟通重要性的表现

1. 沟通在慢性病患者管理中的重要性

高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病需要在治疗开始前，由医生对病情进行准确评估，特别是对合并心血管危险因素的进行分层评价，并做之后的长期随访管理。这都离不开患者的理解与配合。而患者普遍的习惯是愿意在治疗药物上付费，而不愿意接受各种检查，来看病时患者常说，你给我开点药算了，我也不想查，查了也没有用，不难受就行了。此时医生要耐心倾听患者的意见，给予恰到好处的说明才能获得患者的合作，为今后顺利的随访与治疗奠定基础。

例如，一位患者，经门诊三次非同日测量血压均高于160/100mmHg，医生建议说：“可以确定您的血压高于正常，但是在正式开始治疗以前，我们需要对您有关心血管方面的危险因素进行一下全面的评价，除外继发性高血压，这就要做一些检查。”患者问：“我还需要做什么项目”，医生回答：“化验一下血常规、尿常规、血液生化项目如血糖、血脂、肝功能、肾功能、血钾钠氯离子，还有X胸片、腹部彩超、眼底检查等等。”“这么多检查呀，我就一个高血压，有这个必要吗，再说了那得需要多少钱呀，我没有想到要做这么多的检查。”患者说。医生回答道：“这些检查对于您来说非常重要，关系到后续治疗方案的确定和药物的选择，如果您暂时不愿意，我们可以先选择最重要的几项，其他项目以后再做。”此时，患者往往说，还是听您的，只要是确实需要的项目，我可以做。但是如果医生说：“那就随您的便吧，反正病长在您的身上，您对自己不负责，我也没有办法。”就会引起患者的反感。患者会想：这医生说话怎么这么呛人呢？

对糖尿病患者，要求每三个月需检查一次“糖基化血红蛋白”。患者常常会问这是为什么。如果解释清楚，患者一般都会愿意接受检查。但是也有患者由于各种原因不同意。这时医生的态度特别重要。既不能表示轻蔑和反感，使患者产生距离感和离心力，又不能单纯默许和迁就，放松管理。较好的反应是：“我理解您的困难，但是我仍然认为这项检查对您来说特别重要，这次您查不了，希望下次能来检查。”这样留下伏笔和期望值，等待患者的合作，等下一次周期来临，患者自己会想到：上次医生叫我检查，我没同意，这次还是听医生的吧，医生也是为了我好。

2. 在慢性病患者治疗中的重要性

经常会遇到这样的情况：医生认为自己的治疗方案非常合理，但是患者却发现疗效不满意，血压或血糖的控制没有达到目标，或是咳嗽、咳痰、喘息的症状没有达到缓解的目标。这时医生需要关注患者的遵医嘱情况或服药方式，患者没有按照医生的嘱咐按时服药（因为没有理解或忘记），或者服药的方式不对，均会影响治疗效果。在高血压的管理随访中，如果患者三周随访血压仍然不达标准，医生就应该抽出时间与患者沟通，了解医嘱执行情况，比如服药品种、时间、方式、剂量等细节。

如某糖尿病患者每次服用阿卡波糖已经2片，但是餐后血糖仍然控制不满意，经过了解患者一直是吞下药物的，而且患者经常腹泻（为肠蠕动较快体质），医生给予解释，说明这种药物正确服法应该是嚼碎、随第一口饭服下，之后患者餐后血糖恢复正常，患者恍然大悟，怪不得服药两年来效果不好呢。

慢性病患者的身心特点

长期慢性病患者表现各异，有人恐慌、有人平静，有人为多活一天可以放弃一切，有人选择有尊严地死，了解这些心理，不仅有助于对患者的理解和体谅，而且还能更好地照料患者，有益于疾病的康复。

（一） 主观感觉异常

健康人精力集中于工作或学习，心理活动经常指向外界客观事物。人患病后，多将注意力转向自身，感觉异常敏锐，甚至自己的心跳、呼吸、胃肠蠕动的声音都能听到，心中总想自己的病，而对其他事物很少关心，这很容易被别人误解为自私或冷漠。

（二） 情绪不稳定

生病属于劣性刺激，势必影响患者的情绪，形成不良的心境，往往看什么都不顺眼，好生闲气，好发脾气，给人以不近人情的感觉。病情越重，病程越长，这种异常情绪反应越严重。这种消极情绪，不仅容易被人误解，使人不愿意接近，而且还不利于病体康复。

（三） 依赖性增强

由于患者受到亲人的关怀与照顾，患者会变得被动、依赖性增强，本来自己可以做的事情，也不愿意动手。情感变得脆弱，甚至幼稚，像个孩子似的，总希望亲友多照顾、多探视、多关心自己。

（四） 多疑、焦虑、恐惧、神经过敏

患者往往会变得神经过敏，疑虑重重。听人低声谈话，就以为是谈自己的病，医护人员和亲友的好言相劝，也常半信半疑。有时，怀疑医护人员给自己开错了药、打错了针。这种异常心理不仅会对医患关系起破坏作用，也不利于安心养病。

慢性病多病程长，迁延难愈，患者常常因此而焦虑不安，担心疾病反复急性发作，致残甚或突然致死，担心医药费用很高，因病致穷，给家庭带来沉重的经济负担，担心反复检查和长期用药而痛苦不堪。有些疾病进展迅速，死亡风险很高，发作时患者往往有极度呼吸困难、窒息乃至濒死感，但凡有过这样经历的患者，每当想起这些疾病可能再次发作时都会深感恐惧。许多患者入院后会感到紧张，特别是看到周围的危重患者和患者死亡，会产生恐惧心理，怕疼痛、怕开刀、怕致残、怕死亡。同时，求愈心切，希望早一天缓解，早一天出院。这种心理对康复极为不利，会削弱患者的主观能动性，使机体免疫力降低。医护人员及其家属，应多安慰、多鼓励、多做过细的思想工作，振作精神，正确对待疾病。

与慢性病患者沟通的技巧

（一） 了解患者的需求

想要做好一名好医生，不仅要会治患者身体的疾病，还要了解患者的心病。作为患者，一方面身体染疾，同时对疾病处理和预后存在未知的担忧，多处于焦虑、敏感甚至恐惧状态，对医生的语言和神情等非语言表达高度敏感；另一方面多数患者对医学知识了解有限，对医生的病情交代、开具的检查以及治疗药物等不能完全理解。这些都增加了医患沟通的难度，也对医生理解患者的问题、体验患者感受的能力以及沟通能力提出了更高的要求。医生和患者对医学知识知晓不均衡，尤其医学本身专业性较强，患者可能难以理解医生对疾病的描述和解释。患者在感受疾病，医生在观察疾病，双方对疾病的认知和情感也存在差异。从这个角度来说，医患本身的特点决定了彼此沟通存在天然障碍。医学哲学家图姆斯在《病患的意义》中写到：“和医生讨论我的病情已经使我经常感到我们似乎在谈论不同的事物，目的也不同，双方从未完全相互理解。这种相互交流的无效多半并不是因为漫不经心或迟钝，而是由于双方对疾病的性质和看法的根本性分歧。与其说疾病代表我们之间一个共有的事实，还不如说代表着两种截然不同性质的现实，它对一方的重要性和特殊性的意义有别于另一方。”图姆斯在《病患的意义》中用现象学的理论和方法提出了医患由于“观察与体验”之间完全不同的视角造成的沟通困难。由于医患之间诸多背景因素差异显著，编码和译码系统往往处于不一致的状态，形成了医患沟通深层次障碍，也是普遍存在于医患之间并严重影响医患沟通的重要问题。

做为医生，应该知道患者在想什么。如好多家属因为护士发每日清单跟医护人员吵架，原因是儿女害怕老人知道在医院花钱多而放弃治疗，而医院偏偏把清单发给患者。

做为医生，与患者和家属打交道是工作生活中必不可少的内容。患者的需求主要包括：①希望同医生知道一样的诊疗信息；②希望得到最好的专家诊断和治疗；③希望得到最为适宜的收费，原则是越低越好；④希望得到最完善的服务（符合自己的个性化的服务）；⑤希望诊疗结果好；⑥希望通过纠纷能够得到最大的赔偿。

（二） 尊重患者及家属

尊重患者家属，是伦理学的具体道德要求。关于是否告知患者病情，既要尊重家属的意见，又要视患者病情的告知。家属的同意权，可以看作是一种代理权。代理人行使代理权时不得损害被代理人的利益，是一个基本的原则，对患者病情有利的要求要尽量满足，对患者病情不利的需要，要耐心说服，以平等的态度交换意见，尽量达成一致意见。积极主动与家属进行沟通交流，在尊重患者家属的同时告知家属，患者有权知道自己的病情，应尊重患者的权利及意愿，让患者了解自身病情，以使患者可以更好地配合治疗，提高疗效。

我们应根据病情不同进行健康宣教，如加强对患者的健康知识教育，使其了解疾病，同时加强心理疏导，提高对疾病的认知水平，树立战胜疾病的信心，同时可告知其饮食、休息的注意事项，以及治疗并发症的预防等。

（三） 做患者的朋友

现代医学模式要求医患不仅是服务和被服务的关系，更是平等的朋友关系。我们应该把患者当朋友，这是一种平等的服务理念，医者和患者，是平等的朋友关系，应该是互相帮助，互相理解的和谐关系，医患成为朋友是医患关系发展的必然结果。医务人员在给患者诊断疾病时，不仅要考虑到疾病的自然致病因素，还要考虑到患者的自身性格、情绪、思维和患者所处的环境对疾病的影响。在给患者治疗时，不仅给予药物治疗，还要给予心理疏导等综合治疗，并对疾病的预防和健康的维持提出建议和意见。同时，诊疗中患者与医生必会产生一定的感情，内心的沟通大于外部的接触。最佳的医患关系应是长久的朋友关系。善于闲聊，对患者的个性、爱好、家庭的了解既有助于对疾病的了解，同时也有利于良好医患关系的建立。患者选择医生的前提是真正的信赖，要真正信赖，必须是双方相互了解。一方面是医生对患者的病情、个性爱好、生活方式等有较详细的了解，同时也是患者对医生的人品、技术水平、治疗、用药情况的了解。医务人员在与患者交友过程中，要有情有义，有理有节，沟通得体，防止物质化的庸俗交友。

在忙碌的工作之余跟患者唠唠家常，有时候也要多问几句，能够真正和患者成为朋友，走进他内心的世界，了解他的生命历程，才能被他的人生所吸引、所感染，引发出对社会、对生命、对人生更多的理解和思考。医院就是社会的浓缩，社会中的人情冷暖医务人员都能体会到。

（四） 选择恰当的沟通内容

正确选择与患者沟通的内容，是提高慢性病防治效果和临床效率的重要一环。沟通时避免强求沟通对象即时接受事实，避免使用易刺激对方情绪的语气和语言，避免过多使用对方不易听懂的专业词汇，避免刻意改变对方的观点，避免压抑对方的情绪。对于患有高血压、糖尿病的患者来说，告诉有关防治的信息应该是多多益善的。但是临床上从空间和时间上来说常常不可能。因此医务人员应该选择对于提高患者治疗随访依从性有重要动力作用的内容来作为医患沟通的首选内容。通过医患沟通，患者能够预见坚持治疗对自己所带来的益处，自觉管理日常的治疗，主动学习有关保健知识，参与康复过程，积极与医生互动提高疗效，是慢性病防治中的理想局面。

获得治疗动力。同人生观是指导人生的航标一样，正确的治疗观即治疗理念是患者参与治疗的持久动力，因此应该成为治疗开始时医患沟通最重要的内容。中国传统观念中“人的命，天注定”的观点，退休后普遍存在的失落的情绪，高龄患者的抑郁状态都非常影响患者的治疗主动性。现实状况是医生比较注重知识层次的信息传播。比如为什么要积极治疗高血压、为什么要服用阿司匹林、每天如何进行有氧运动等，而忽略患者是否确立了正确的治疗理念。对于建构治疗动力最重要的理念有两点，一是健康是金，二是我很重要。有很多人过多关注自己的工作，对于服药满不在乎，什么时候想起来什么时候再服，想不起来就不吃了。做为医生，应该告诉他成功的前提就是有个好身体。一个人良好的健康就好比一大长串0前面的数字1，只有先有健康，所有的成功才有价值和意义。如果因为工作忙，不能吃药，一旦病倒了，任何的成功都变得毫无意义。患者听到这些后，治疗态度会有根本转变，病情也会得到控制，患者的依从性会增强，通过医患交流与沟通使患者树立正确的健康理念，获得了治疗动力。

关于如何使患者获得治疗动力，需要个体化。对于退休后人员来说，强调保持健康，使晚年生活不但长寿，还有好的生活质量，容易被接受。对于失落感强的患者，给予心理疏导，重新获得信心是第一位的。许多老年高龄患者常说的一句话是“活不活没啥意思”，非常担心自己成为儿女的累赘。医生要给予关爱和鼓励，60岁以后，只有坚持治疗使身体各方面保持较好状态，才能与健康人一样享受第二个黄金岁月。人往往生活在自己的梦想中，医生如果能够准确了解患者的不同念想，有的放矢地给予点拨，就有可能激发患者的持久的治疗动力。这些念想可以包括抱孙子，退休后孝顺父母，出去旅游，写点东西等等。

以积极自我心理暗示的方式获得治疗动力的方法非常容易被接受。在门诊遇到情绪比较低落的患者，我们可以常常教患者说以下自我提醒的话：“我很重要，我很优秀，我有信心，我肯定能治好”等。

常见慢性病医患沟通不畅的原因及注意事项

（一） 高血压患者

高血压患者沟通不畅的原因是：①本病在一般情况下没有特别症状，多数在查体时发现，知晓率低；②大数高血压患者对此病重视程度不够，认为不会危及生命，不治疗也不会影响生活；③高血压症状一般通过药物就可以暂时减轻或是消除，患者对药物的依赖性很强；④患者没有明显的不适症状，常常不能坚持治疗。医务人员对此类患者情况应注意以下几点：①加强高血压知识的宣教，告知本病的发生原因、发生时的症状、发生过程中的注意事项以及预后治疗方案；②给患者讲解和分析典型案例，让他们了解高血压的严重后果，意识到此疾病不及时治疗会引发其他并发症；③发挥家属的监督作用，要与患者的家人也进行沟通，了解生活方式，找到适合患者的治疗方法；④医师定期随访，对于这种慢性病的治疗是一个持久的过程，医师要做到与患者长期沟通，详细解释用药治疗过程及应注意的问题，而不是单纯地测量血压和开药。

（二） 2型糖尿病患者

2型糖尿病发病率高，血糖达标率低，患者依从性差，所以与2型糖尿病患者的沟通至关重要。主要原因有：①大多数患者缺乏对糖尿病的充分认识；②消除症状的患者或血糖达标的患者很难坚持长期的生活方式干预，导致血糖波动；③不相信科学知识，采用偏方治疗而停止规范化用药。

医务人员在沟通过程中应采取的措施如下：①向患者讲明本病的病因、预后，目前尚无根治的办法，生活方式干预是重要的基础手段，规范化治疗是血糖安全达标的保障；②拥有持之以恒的信念，不要因为食物的诱惑而进行非健康饮食，不要因为客观或主观的原因改变运动方式；③宣传2型糖尿病并发症的严重危害，让患者树立信心并保持科学的生活方式。

（三） 慢性阻塞性肺疾病患者

缓解患者咳嗽、咳痰、喘息的症状，减轻患者的痛苦，对于慢性阻塞性肺疾病患者至关重要。缓解期的患者合理吸入支气管扩张剂，不仅可以降低患者的住院率，而且能够减少病情急性加重的次数，但是多数患者不能坚持治疗，常常自行停用吸入药物，尤其在症状明显缓解时不再用药，什么时候复发什么时候再吸药或是去医院治疗。主要原因有：①大多数患者经过治疗后症状往往能够明显缓解；②患慢性阻塞性肺疾病的患者往往经济条件欠佳，并且患者长期治疗的吸入药物多为进口药，费用较高，长期用药使患者不能承受；③不相信科学知识，在民间找一些偏方而停止规范服药，而往往不明成分的偏方副作用较大，对患者造成二次损伤。医务人员在沟通过程中应采取的措施如下：①向患者讲明本病的病因、预后，目前尚无根治的办法，最有效的方法就是控制症状，坚持长期治疗，不要盲目相信偏方，不要随便使用糖皮质激素治疗；②拥有持之以恒的信念，预防复发至关重要；③宣传慢性阻塞性肺疾病的并发症以及此病的严重后果，让患者从心里去接受并保持科学的生活方式。

（四） 其他慢性病患者

对于常见的普通的慢性病患者，医务人员在沟通过程中应注意：①让患者坚持科学的生活方式和生活习惯，健康饮食、积极参与锻炼；②定期复查，与医师良好沟通，根据复查情况采取相应的治疗方式；③相信科学、相信医师，按照医嘱服药和治疗。对于癌症等重大慢性病患者，应注意：①心理疗法，此类患者心理压力很大，要根据不同的性格类型进行心理疏导；②给患者信心，与患者交朋友，让他们对生活充满积极乐观的态度，积极主动地配合治疗；③让他们到正规医院诊治，切勿滥用偏方，或勤换就诊场所。对于疑难患者的沟通应注意：①向患者如实讲明目前疾病状况，以医师的专业角度分析过程和结果，告知可能的预后情况；②特殊的辅助检查及实验性治疗可能带来的不良反应以及必要性，听取患者及家属的意见，需要签字的一定要签；③讲明对于许多疑难疾病，目前的医疗技术是有限的；④由于疑难病的特殊性，在讲明利害的同时，应告知患者不要急躁，要有耐心，此时更要配合临床医师进行必要的检查、必要的实验性治疗，如实告知自己的病情变化以便及时确诊。

患者对医生的信任、医生对患者的尊重和技术投入，组成了医患共同体，为医学的发展做出不可磨灭的贡献。医学的进步离不开患者的参与。做为医生，我们每天都在面对患者，如何面对则各有不同。