思考案例

女性患者，70岁，退休教师。既往有高血压、高脂血症、冠心病、肾功能不全病史多年。2年前患者曾因憋气、心前区不适住院检查治疗，诊断为冠心病、高血压3级、高脂血症。住院期间血压、血脂得到较好控制，出院后继续应用降压、降脂、阿司匹林肠溶片治疗，曾有因失眠间断服用艾司唑仑。2个月前患者出现失眠加重，并有乏力、胸闷、憋气加重，再次入院，检查发现患者心电图及超声心动图较前无明显变化，血压偏高，肌酐、尿素氮显著升高，肾内科会诊建议透析治疗，患者不配合。心理科会诊考虑有焦虑抑郁状态，建议抗抑郁药治疗，患者拒服。与该患者的沟通直接影响着下一步治疗过程。该患者哪些特点可能影响医患交流？作为主管医生你怎么看待患者不接受透析治疗的反应，如何与患者沟通交流？

老年人口中各类慢性疾病的患病比例也高于年轻人，据权威机构调查，我国65岁以上老年人慢性病患病率已达54%，70%以上的老人同时患有两种及两种以上慢性病，发病率前三位的慢性病分别是高血压、冠心病、心脑血管疾病。随着人口老龄化进程加剧和预期寿命延长，神经退行性疾病如痴呆的比例由60岁以上人口患病率的5%～7%，上升到95岁以上人群的45%。随着年龄增长，老年人去医院的机会逐渐增加，社区医院中半数以上的床位都是老年人。老年患者因生理、心理特点以及患病的影响，对医患沟通提出了更高的要求。

有效沟通从理解开始

（一） 老年患者的特点

1. 生理特点

生命的历程是难以逆转的，多少帝王执迷于炼丹成仙、长生不老终究还是灰飞烟灭。随着年龄增长，组织器官功能逐渐走向衰老。须发变白，脱落稀疏；皮肤变薄，皮下脂肪减少；结缔组织弹性减低导致皮肤出现皱纹；牙龈组织萎缩，牙齿松动脱落；骨骼肌萎缩，骨钙流失或骨质增生，关节活动不灵活；身高、体重随年龄增加而降低；视力和听力改变等。老年患者脏器功能逐渐减退并出现病变，如射血分数下降、消化吸收率下降、基础代谢率降低、肾小球滤过率下降，肠蠕动减缓，脑组织萎缩等，同时器官储备能力减弱，对环境的适应能力下降，容易出现各种慢性退行性疾病。免疫防御能力降低，老年人容易患各种感染性疾病。这些变化成为疾病的基础，也造成老年人生活质量严重下降，甚至不能生活自理需要他人照料或入住养老机构。

2. 心理行为特点

（1） 认知功能改变：随着年龄的增长，老年人获取和接受信息的各系统都发生退化，感官（视、听、嗅、味）灵敏性逐渐下降，不能高效地接收信息；信息加工处理过程减缓，反应速度减慢，对理解、分析、判断能力有不同程度影响；可能还伴有注意力不能集中、记忆力下降等神经认知功能改变，特别是疾病失代偿状态下对老年人脑功能影响更为突出。

（2） 情绪改变：老年期负性生活事件较多，加之脑功能状态的下降，老年人容易变得敏感，情感脆弱、情绪波动性大。老年患者患病容易着急，情绪不稳定，容易激怒，不分场合和时间地哭泣、愤怒及发泄心中不满。有的患者出现情感脆弱，微小刺激产生短暂而强烈的情绪波动，但多表现为伤心流泪，或者过分高兴。抑郁焦虑情绪在老年患者中也很常见。在慢性或长期疗养机构中30%～40%患者有抑郁症状，重性抑郁症发病率为12%～16%。而且抑郁和痴呆经常共患。焦虑主要表现为：过分警觉，精神紧张不安，心境恐惧，忧虑；非现实地评价自身或他人所遇危险或所患疾病，认为个人无法应付所面临的应激；回避可能有不安全感的处境等。抑郁主要表现为兴趣丧失，无愉快感，精力减退或疲劳感，精神运动型迟滞，自我评价过低，自责或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；睡眠障碍；反复出现轻生的念头或有自杀、自伤行为。患病日久或病情控制不好，就会产生一种沮丧悲观的情绪，整日忧心忡忡，怨天尤人，有时会出现拒绝用药，不能按医嘱完成既定的疗程，甚至有轻生观念和行为。

（3） 人格改变：人格是一个人表现出的相对稳定的性格特征。受疾病困扰，老年患者容易固执己见，以自我为中心，相信自己的经验，常唠叨过去的事情，特别是自己取得的成绩，不易接受新事物，有些人变得傲慢。老年人还常常变得敏感多疑，不信任别人，与他人的交流明显减少，孤独离群等。有些老年人对健康维护和疾病治疗的追求已近极致，不惜将所有的积蓄用于买保健产品，造成了很大困扰。

（4） 对现实问题的担忧：有许多老年人由于没有固定的经济收入，一旦生病在床，总觉得给家人带来经济负担，如果身患慢性疾病，更容易产生负罪感和无用感，不能很好地配合治疗。

3. 老年人疾病特点

（1） 多病共存：老年人常身患多种疾病，妨碍了对正在发作的疾病进行诊断与治疗。有研究发现，老年人中平均每人患有6种疾病，在存在的疾病中，有半数没有被医生发现。北京医院统计60～90岁人均患9.7种疾病，90岁以上人均患11.1种疾病。故老人常见多种慢性病同时存在。

老年患者还极易出现各种并发症，如感染、水电解质失衡、多器官衰竭、运动性疾病导致局部可发生痉挛、失用性肌萎缩、褥疮、骨质疏松症、血栓与栓塞、水肿等，全身可出现直立性低血压、感染性疾病、焦虑抑郁、认知功能下降、营养不良、便秘及大小便失禁等。

（2） 病情变化迅速：在相当长的时间内，老年患者的症状不明显，如动脉粥样硬化、糖尿病及骨质疏松等，一旦疾病进展出现心绞痛、心肌梗死、低血糖或酮症酸中毒、骨折等才引起重视。但当疾病发展到一定阶段，当器官功能处于衰竭的边缘时极易导致病情恶化，早期诊断和治疗干预非常需要。

（3） 临床表现不典型：因衰老、病残和疾病交织在一起，使疾病临床表现不典型。疾病的特异性症状表现为非特异性，如老年心功能衰竭表现为精神症状、味觉异常、腹胀等症状，故老年人轻微症状的背后可能隐藏着严重的疾病。共存的多种疾病之间相互影响，使症状不典型。无症状（亚临床型）表现多，如老年人无痛性心肌梗死占20%～80%，而成人仅占7%，“三多一少”是糖尿病的典型表现，老年人无症状占52.8%，成年人仅占15%。

（二） 医患沟通可能影响老年人的因素

1. 随着年龄的增长，老年人的智力、听力、视力和记忆力逐渐减退，在就医过程中，老年患者往往不能准确地描述自己的症状，同时，其对医务人员所提供的信息不能及时准确地获取，尽管医务人员多次嘱咐，老年患者仍有可能遗忘部分信息。因此，生理因素是导致老年患者沟通不畅的重要方面。

2. 孤独、敏感、紧张、焦虑等负面情绪，普遍存在于大多数患者，而对于老年患者特别是严重的慢性或重症疾病老年人来说，这些问题更为突出。同时，经济的发展和生活方式的改变，带来的一系列新的社会问题也影响着老年人的生活，多数老年人存在性格孤僻、敏感多疑、固执倔强等问题，患病后，孤独感和无助感增强，会对医护人员的正常医疗行为产生抵触情绪。有些老年人突然听到医生关于自己疾病的诊断，特别是预后不良的一些严重疾病时，往往会产生情绪化反应，而这种反应有时会使患者“闭上耳朵”不听医生解释。而有些老年人患病后会出现性格幼稚，好似儿童，对家属以及医务工作者依赖性增强，过度夸大病痛，以获得家属的关心和注意。这些心理方面的改变，都会影响医患沟通的正常进行。

3. 有些患者及家属把医疗行为误认为简单的消费行为，认为自己出钱，就应该得到满意的回报，当治疗过程中出现一些不可预知的风险时，患者及家属会难以接受，甚至出现医患纠纷，这些都是由于其对医疗知识和诊疗规律理解不够造成的。

（三） 医患沟通对老年人医疗行为的影响

因老年患者的特殊性，良好的沟通在老年患者中显得更为重要，除了可以获取诊疗所需的信息之外，良好的沟通还能改善医患关系和提升医疗服务质量等，在老年患者的疾病诊疗过程中发挥着药物不可替代的作用。

1. 有助于提高医疗质量

随着年龄的增长，老年人的生理心理功能都将发生变化，如情绪、人格的多变，对疾病的消极态度，过分考虑经济问题等。这些都将严重影响诊疗过程。良好的沟通有助于促进医患互动，消除老年患者对医院的陌生感，同时打开老年患者的心结，调整或改变老年患者的观念、心态，让他们以更积极乐观的态度去面对自身的疾病，增强患者信心与抗病能力，使其积极配合治疗，减少并发症，促进疾病快速痊愈。

良好的沟通可以提高疾病的诊疗水平，促进患者疾病的康复，减少不必要的检查和治疗。通过沟通可以指导和帮助老年患者根据伤病情况和经济能力以及预后等因素综合判断，做出适合个人的选择，付出合理的医疗费用，减少患者不必要的开支，节约医疗费用。医疗费用的降低又会显著减轻老年人的经济心理负担，无形中促进老年患者疾病的康复，从而形成一个良性循环。

2. 有助于促进医患和谐

加强与老年患者的沟通对于和谐医患关系的意义表现在两个方面。其一，老年患者承担着生理、心理和经济上的三重负担，且老年患者对医生的诊断、医疗的风险和医学技术的认识具有局限性，缺乏对医生应有的信任和理解。因此要消除影响医患关系的不利因素，增强医患之间的理解和信任，就要求全体医护人员都树立沟通意识，强化沟通技能，以构建融洽的医患关系，掌握老年患者的心理特点，促进医患和谐。其二，老年患者作为被诊治角色，其精神往往很脆弱，常处于一种陌生、恐惧、抑郁、孤独、焦虑、痛苦的心理状态，对医疗服务的服务质量要求较高，对医生的每句话，每个举动都会十分敏感。这种严重的挑剔心理会造成对医护人员的盲目不满。如果没有沟通，缺乏真正的互相信赖，医务人员与患者或者家属之间会有嫌隙产生。因此，了解老年人的特点，采取有效的沟通技巧，增进理解，能有效降低医患纠纷的发生率。

3. 体验关爱并维护尊严

老年患者是一个特殊的群体，由于其人体结构、功能、心理的一系列慢性退行性衰老变化，加上疾病的折磨，导致他们会产生孤独寂寞和依赖心理。特别是子女工作忙，没有沟通的时间，使老年人更加渴望医务人员的关爱和体贴，渴望得到人格尊重。这时医生要主动观察、了解患者的心理状态，以采取相应的沟通对策。在医院，医护人员良好的态度和精湛的技术可以把医务人员的关爱传递给患者，使患者感受到医院充满情义，接受治疗的同时享受温情。

由于老年患者多是慢性病，病程长，患者在长期与疾病抗争中身心疲惫，有的甚至厌倦生活。医护人员通过有效沟通可以帮助患者有效面对疾病，减少不必要的伤害。通过有效的医患沟通尽可能地在诊疗过程中帮助患者树立康复的信心，促进疾病康复，恢复健康生活。

4. 有利于医学知识普及传播

医疗的过程不仅仅是某一疾病的诊疗，而且是医学知识和健康理念传播的过程，促进疾病预防。患者相对医务人员来讲，医学知识较贫乏，往往被动地在医务人员的安排下接受治疗，处于从属地位。老年患者在就医过程中对医学知识、自我保健方法有较高的期望和需求。因此，在医患沟通中医务人员需要通过各种科学性的方法将疾病整体诊疗理念传达给患者，使老年患者掌握自己需要的医学知识和卫生保健知识。许多疾病的治疗已逐渐延伸到疾病前驱期和早期，也更注重疾病预防，良好的沟通交流将更有效地将预防理念传达给患者。

本节开篇案例的老年人共性问题，可能会对医患沟通有影响。主要包括：①该患者目前患有多种躯体疾病而且出现多脏器功能失代偿表现，在生理功能减退的基础上叠加了疾病所致的病理损害，这可能会造成患者对目前及远期预后甚至死亡的担忧，对医疗信息的获取也会有一定选择性；②该患者为退休教师，具有获取医学知识的途径，加之“久病成医”，但因不是专业人员，对信息的理解和认识并不全面，也可能不客观，会对疾病诊疗增加自己的解读；③患者既往有失眠等问题，目前也存在着较为突出的焦虑抑郁情绪，加之肾功能衰竭，担忧加剧，或许还伴有紧张恐惧，与医生交流会受情绪影响。

与老年患者沟通的途径和方法

（一） 与老年患者沟通的基本原则

沟通的目的是建立一个有效的交流平台，更好地提供诊疗服务，沟通的核心就是满足服务需求。为了达到这一核心目的，与老年患者沟通中应坚持患者中心原则、理解尊重原则和统一战线原则。

1. 患者中心原则

患者中心原则就是以患者的利益和需求为基本出发点。在较长时间的医疗工作中，医生较习惯于看到一个患者是紧紧盯住其疾病特征。而作为患者，更关心自己的痛苦，从患者的痛苦出发交流疾病的病因表现和诊断处理，沟通交流将更顺畅也更高效，尤其是在与老年患者的交流中。

2. 理解尊重原则

理解尊重原则是医疗服务建立在对老年患者的理解和尊重基础上。时常说“尊老爱幼”是我们的传统美德，老年人会更敏感于别人对他们的尊重，沟通交流中融入尊重和理解就像是机械运行中注入了润滑剂，交流过程不但更加流畅，而且会非常温暖。

3.“统一战线”原则

该原则是指在进行诊疗活动中始终与患者站在一起共同面对疾病。其中的“统一战线”不仅是医生和患者，可能还包括其他医务人员以及患者的家属和照料者。这些人，在患者的就医过程中的目的都是使老人的痛苦减少、疾病得到有效治疗并尽快康复。即使每一个角色的位置或掌握的信息不同，但同心协力将会更加有效解决问题。将自己置于事外漠然处之，则会成为矛盾产生的基础。

（二） 与老年患者沟通方法

1. 语言沟通方法

（1） 使用亲切得体的称呼语：亲切得体的称呼语会给患者以良好的第一印象，为今后的交往打下相互尊重、相互信任的基础。得体的称呼会使患者得到心理上的满足，亲切的称呼语会使患者体会到医护人员的亲近感。老年患者普遍的心理特征是孤独感和失落感，缺少倾诉对象，同时希望得到他人关注和尊重，所以对老年患者不宜直呼其名，要根据患者的身份、职业、年龄等具体情况因人而异，力求恰当，有时难以确定时可征求一下对方的意见，可在姓氏后加尊称如某老，或称为老太太、老爷子等。

（2） 语言简洁明了：医患沟通要求言语表达清楚、准确、简洁、条理清晰；要求措辞得当、重点突出地解释病情及治疗方案。老年患者往往病情反复，而且迁延不愈，治疗效果不明显，同时伴随着各种身体机能的减退，往往会产生悲观心理；其次，老年患者领悟能力较差，不易接受环境的改变和新科技的发展，在与老年人交流时尽量少用专业术语，多打比方，语言简单通俗，重点突出，使老年人能理解沟通的内容，增加他们战胜疾病的信心，使他们从心理上重新振作起来，保持积极向上的生活态度和愉快的心情。

（3） 语速慢、语调平和，有耐心：老年患者由于生理变化，常出现记忆障碍和理解能力下降，并且长年患病精神压力大，变得沉默寡言。所以与老年患者谈话时的语速不宜过快，运用合适的语音语调，增强口语的表达效果。恰当地运用语调、调整语速可以加强自己所表述内容的意义和情感。如“我给你检查一下吧”这句话，如果说得声音低一些，语气亲切，语调缓慢，就会被老人理解为诚恳的帮助；如果声音很高，语气又急又粗，就会被老人理解为不耐烦、厌恶等情绪。并且谈话要有耐心，老年患者如果没有听懂谈话内容，可以多讲几遍，解除其对疾病的困惑，使老年患者处于有利治疗的最佳状态。

（4） 注重问诊技巧：老年患者自尊心较强，特别是针对有些老年人以自我为中心的意识较强这一特点，在与他们交谈时，要尽量避免审问式提问，而应多采用开放式和封闭式相互交换的谈话方式。开放式提问即通常使用“什么”“为什么”“能不能”“愿不愿意”等词来发问，让老年患者有倾诉的机会，往往能通过有关问题的解释和说明获得一些事实资料。封闭式提问即通常使用“是不是”“对不对”“要不要”“有没有”等词来发问，而回答也是简单的“是”或者“否”。这种询问常用来收集资料并加以条理化，以澄清事实，获取重点，缩小讨论范围。当老年患者“絮叨”或叙述偏离主题时，用来适当终止其叙述，并避免会谈过分个人化。在病史采集和与老年患者沟通时，必须结合开放式和封闭式两种提问方式，适当地使用才能达到最好的效果。由于老年患者反应能力差，建议一次只向老人提问一个问题。

（5） 多鼓励支持：对老年患者，应用赞美的艺术可以对老年患者产生深刻的影响，是衡量一个医务人员职业素质的标志之一。老年患者通常觉得自己被社会抛弃，对社会和家庭已经没有价值，担心别人远离自己，通过恰当的赞美，老年患者可以一扫得病后的自卑心理，重新认识到自我对社会及家庭的价值。但是，要注意实事求是，措辞得当，学会间接地、用第三人的口吻表扬他人，树立老年患者的自尊和战胜疾病的信心。

2. 非语言沟通方法

（1） 端庄的仪表和稳重的举止：在与老年患者首次接触时，要注意医务人员的形象，给患者建立良好的第一印象，包括仪表、举止、姿势和步态等。如果老年患者进行住院治疗，他们通常会产生焦虑、恐惧的心理，希望由资历深、技术高的医护人员提供服务，此时，医务人员良好的形象可以消除患者的焦虑和恐惧。医务人员应衣着整洁，容貌修饰自然大方，举止端庄，保持精神焕发，这是医生缩短与老年患者距离的基础。镇定、自信、敏捷和娴熟的诊疗技术等非语言行为，无疑能取得患者的信赖与配合，也能使患者的情绪得以平静。

（2） 关爱的目光和微笑的表情：医务人员应当注重运用面部表情，更要细心体察患者的面部表情。老年患者病情复杂，治疗困难，生活自理能力下降，自尊、自卑心理比较明显，有时会不由自主地寻找心理安抚和寄托，所以，医护人员可以将同情、温馨和关爱通过面部表情传递给患者，使患者从中获得慰藉。同时，医务人员的微笑也是交流的良好方法，真挚热情的微笑，能消除老年患者的陌生感，减轻老年人的恐惧、悲观心理，增加老年人对医务人员的信任。关爱的目光、微笑的表情体现了医护人员对老年患者的尊重，是获得有效沟通的桥梁。

目光接触是人际交往中最为重要的一种信息渠道之一。眼神交流可以表达与传递用语言难以表达的情感，显示个性特征，也可以影响患者的语言和行为。老年患者孤独感和被遗弃感尤为明显，他们突出的要求是需要被关注，被尊重，如果在与其沟通中医务人员有意识地增加目光交流，会使老年患者感到亲切温暖。且适时的目光接触还可以帮助医患双方保持谈话的同步性与一致性。目光的接触是有效减轻患者压力的沟通手段之一，因此，适当适时的眼神交流，既可减轻患者入院后的种种不安，又可增加信赖感。

（3） 必要的手势沟通：手势应用广泛，使用便捷，是最有表现力的一种“体态语言”，俗话说：“心有所思，手有所指”。手势动作包括手、臂、肩部的动作，可以独立传递信息，也可以辅助语言表达，传达较复杂的情感。与老年人进行沟通时，尤其是在老年患者不便说话时，可借助手势动作辅助解释问题或描述病情，加深双方对病情以及诊疗活动的理解，但是，手势不宜过多，动作不宜过大，切忌“指手画脚”和“手舞足蹈”。用手势打招呼、致意和告别时，力度要小、速度要慢，不要夸张。一般认为，掌心向上的手势有诚恳、尊重他人的含义；掌心向下的手势意味着不够坦率缺乏诚意等。诚恳、恭敬、有礼貌的手势在医患沟通上占有重要的地位。

（4） 注重倾听：老年患者由于长期被疾病困扰，可能对治疗失去信心，焦虑不讲理，甚至责骂医护人员，拒绝治疗。这时不应对患者产生厌烦情绪，最正确的做法是认真倾听患者的诉说，使其压抑的情感得到释放。在老人表达其内心情感时，医护工作者要多用肯定的眼神和肯定的语言来回答老人，医生在问诊的时候，应适当采用“嗯”“哦”等声音来表示自己在注意倾听对方的讲话。这样，老年患者会感到医护人员很能体会他的心情，真心听取他的想法，自己的愿望得到了尊重，从而增加了对医护人员的信任，更好地进行诊断和治疗。

（5） 恰当的人际距离效应：人际距离是指人与人之间的空间距离。在交往时，人与人处于不同的空间距离，会有不同的感觉，产生不同的效应，传递出不同的信息，发挥不同的作用。医务人员要有意识地适时改变与患者间的距离，根据患者的年龄、性别、性格特征等适当地调节人际距离。面对面交流保持视线水平是比较舒适的交流方式，居高临下容易产生距离感。对那些过于敏感、不愿沟通的老人，最开始交流时的人际距离应适当远些，以便给对方以足够的个人空间，不至于使其产生压迫感和不安全感，在他慢慢接受医务人员之后，再缩短人际距离，拉近彼此之间的关系。

触摸是一种无声的语言，是非语言沟通交流的特殊形式，包括抚摸、握手、搀扶、拥抱等。触摸能增进人们的关系，是用以补充语言沟通及向他人表示关心、体贴、理解、安慰和支持等情感的一种重要方式。触摸不但表示医生对患者的关注和安慰，也是患者情感的需要。老年人由于长期患病，常出现焦虑、沮丧等心理，特别是临终老人，他们大多经历了否认、愤怒、妥协、抑郁、接受等复杂心理，精神极度脆弱。因此，对老年人的心理支持往往比生理上的治疗更重要，此时，实施非语言行为往往比语言更有效，适时地握住老人的手，耐心倾听对方诉说，适当地给老人拉拉被子，理好蓬松的头发，通过皮肤的接触满足老人的心理需求，用无言的交流表现出对老人的理解和爱，使他们有安全感、亲切感。

本节开篇病例中也体现了一些医患交流的基本策略，主要包括：理解患者在现有情况下的困难，始终与患者站在一起共同面对；了解患者的困惑，更有针对性地进行解释指导，将发现患者可能的误解，最大限度打消患者顾虑；必要时采取干预措施，应用药物对症处理，减轻患者不适，提高患者的治疗依从性；与患者家属进行有效交流，增进理解、建立同盟，共同处理问题。

与老年患者沟通的临床实践

（一） 门诊老年患者

医院门诊是患者就诊的第一站，流动人口多、就诊分类复杂，而老年人往往因为其年龄因素以及对环境的适应程度差，对医院的就诊程序及环境难以适应，容易产生焦虑、困惑等情绪，从而加大沟通难度。同时医生在出诊期间因患者数量较多，针对每一个患者的沟通时间有限，对患者的病情及相关背景不能很好了解，这些因素又进一步加大了与老年患者的沟通难度。因此面对门诊老年患者，医生在诊治过程中，更应该注重沟通技巧。

首先，尽量给老年患者提供方便，尽可能指导其就诊步骤，比如当开具某项检查时，告知患者或家属检查科室所在地。其次，虽然门诊时间较为有限，接诊老年患者需稍微放宽时间限定，放缓节奏，积极主动沟通。因对老年人的背景情况不熟悉，在沟通过程以安慰支持为主，对较严重的病情可与家属进一步交流沟通。最后，学会倾听，老年人因其年龄因素，有诉说的心理需求，在沟通过程应该允许患者充分表达，但同时也要引导患者清楚表述重要的问题，医生对疾病的诊治解释也要启发疏导，并且及时将病情、初步诊断、治疗措施以及下一步的诊疗方案和有关疾病的健康教育等与患者及时沟通交流，使患者对自己病情有更清楚的认识，从而接受医生给予的建议，配合检查与治疗。谈话时举止稳重，表情自然，语言简练易懂。

（二） 危重症老年患者

患者病情有危重性、突发性、紧迫性，此时患者及家属往往心情焦急，医务人员应积极果断，分秒必争并准确地采取急救措施，第一时间采取最佳治疗措施的同时，再予以充分的、人性化的解释和安抚。急诊医生必须掌握老年患者患病特点及心理特点，思路要敏捷，接诊时要注意测量生命体征及做体格检查，及时发现患者患病体征，为病情诊断提供依据。同时，急诊医生临床操作要熟练、轻巧、稳健，使患者心情舒畅，感受到医生的亲切关怀，内心充满信任感。一部分老年患者由于长期受疾病折磨，已经出现人格改变，敏感多疑、不信任别人、孤独离群等。所以我们更需要讲究沟通技巧，注重人文关怀，说话要温和有礼貌，语言要通俗易懂，以免造成患者的理解不便，不能良好沟通。向患者及家属交代病情时，语言、表情要得当，既要让他们了解病情的急、危、重状态，又不会过多地增加他们的心理负担，取得患者和家属的理解与配合，并如实记录急救经过。

（三） 恶性肿瘤老年患者

恶性肿瘤在老年人群中发生率较高，面对肿瘤很多人会产生恐惧和绝望心理。医生可能面临以下两种情况，一是患者本人不知道其患有恶性肿瘤，二是患者知道其病情后不能坦然接受现实。

与不知情的患者沟通过程中涉及到肿瘤患者的知情权问题。告知肿瘤患者真实病情面临着不少困难，首先就是患者家属方，家人担心告知患者真实病情会增加患者本人的精神负担，对患者造成伤害和痛苦，产生心理问题，进而拒绝接受治疗。其实，绝大多数患者都希望知道他们所患疾病的全部信息。其次是老年患者固执和偏执的心理，也增加了医患沟通的困难；此外，从目前的医疗条件及患者对肿瘤的认识水平来看，很难对患者保密。所以在沟通过程中，我们应该考虑的是如何与家属沟通，充分利用自己的经验，与患者家属增加交流次数，评估告知与隐瞒真相的利弊，取得家属的知情同意；如何选择合适的时机告知肿瘤患者，医生应该结合患者本人性格以及其家庭环境，决定是否告知或者告知策略；如何介绍和讲解患者病情，可以帮助患者合理安排人生的最后阶段，完成他们未了的心愿或任务，并为即将到来的死亡做好充分的准备。相反，则可能给患者及其家属带来“未能如愿”的遗憾。

医生在与此类患者沟通的时候，应该以让患者认识到恐惧的来源，减弱其恐惧感，让其认识到个人及医学的力量，减少绝望的感觉。医生应该鼓励患者表达自己的感受，表示对其恐惧的理解，同时给予非语言性的安慰等。沟通语速要慢，语调平静，尽量解答患者的提问，可适当提供目前该疾病的新进展、新疗效，降低患者恐惧感。引导患者正确评价目前面临的情况，帮助患者建立信心并消除顾虑，鼓励患者回忆过去美好的事情，肯定自己存在的价值和意义，不留遗憾；做好临终关怀。

（四） 伴有情绪障碍的老年患者

慢性躯体疾病患者中焦虑抑郁等情感障碍的发生率很高，如冠心病患者的抑郁发生率可达30%，卒中后抑郁的发生率可以达到30%～50%，而且抑郁的存在对患者的生活质量、康复治疗和预后都有不良影响。情绪障碍的产生可能与疾病造成的躯体功能影响有关，也可能与疾病对脑功能损害产生影响有关。老年患者躯体疾病患病比例较高，情绪问题更为突出。伴有情绪障碍的老年患者对疾病治疗没有信心，检查治疗不配合；也可能过分担心、紧张，治疗依从性不好；或顾虑经济问题，而不愿接受治疗，甚至拒绝治疗，有轻生举动。

与这类患者沟通首要的是营造轻松的谈话气氛，医护人员稳定的情绪、真诚的态度、耐心倾听都能减轻患者的紧张与不安，建立相互信任。交流过程中要有细致的体察，理解患者感受，并根据患者的叙述给予适当的反馈，予以更多的鼓励和支持。老年患者由于有多病共存、并发症多等特点，对治疗缺乏信心，医生要做耐心的解释，引导患者积极配合治疗，鼓励患者向更好的缓解病情的方向努力。非语言技巧的使用，如以点头表示肯定，以摇头表示否定，微笑、握手表示友好，亲切的目光注视对方表示尊重，给人以信赖感。对于患者面临的现实困难问题，积极主动沟通，利用家庭和社会资源，寻求可能的解决途径。医务人员必须具有风险意识，必要时建议患者求助心理专家应用抗抑郁药物改善情绪状况，并注意防范患者自伤自杀意外的发生。

（五） 认知功能损害的老年患者

随着年龄的增长，老年患者认知功能有所下降，当认知功能下降到一定程度可能造成明显的交流障碍。针对不同程度认知障碍的老年人，应采取不同的交流应对措施。

正常老年化可能带来听力、视力等感知能力下降，反应迟缓、沟通可能不够顺畅。与这类老人交流的基本原则是确保老人能够获取足够的信息，并有时间进行信息反馈，可以放慢语速、提高音量、嘱咐老人戴眼镜、配戴助听器，并适当采用手势、表情、动作等非语言交流方式进行沟通。对于轻度认知损害、轻度痴呆老人的沟通交流，需结合患者认知功能水平简化的问题，适当减少无关信息询问，并给予鼓励和支持。与中重度痴呆患者交流较为困难，因此，医务人员应以患者可以理解的简单言语，选择最简单最贴近生活的问题进行交流。即使对待严重痴呆患者也建议尝试以尊重、平等、关爱的梯度与患者进行交流。此外，还要注重与患者家属及其照料者的交流沟通，他们的积极参与和配合是促进患者康复的基础，所以应尽可能给予家属和照料者疾病治疗信息，提供技术和情感支持。根据老年患者及家属的需求，通过专题讲座，黑板报、印刷资料、图片，交谈讨论、电话咨询等进行健康教育，有利于医患间的良好沟通，可以促进老年患者的治疗康复。

老年患者相对年轻患者具有更为独特的生理心理特点、复杂多变的疾病表现以及社会现实问题。这些都对接诊的医生提出了更高的要求。有观点认为，老年科的医生应该是仁者、医者、教育者、学习者、引领者、协作者……但无论是什么，做一个称职的老年科医生首先需要从良好的医患沟通开始。