思考案例

玛格丽特，48岁，女性，一个月前在洗澡时发现右侧乳房有肿块，由于其母亲患有乳腺癌，她非常害怕不敢就诊，担心得到一样的坏消息。

5年前进行过乳房X线检查，由于工作和家务忙碌未再进行复查。其母亲现78岁，45岁时诊断为乳腺癌，并进行了右侧乳房切除术，目前其母亲除患有高血压外无其他疾患。

医生与玛格丽特的对话如下：

医生：“你好，玛格丽特，感觉哪里不舒服？”

玛格丽特：“一个月前，我偶然发现右侧乳房有个肿块。因为我有乳腺癌的家族史，所以心里害怕，一直不敢来检查。”

医生：“我能理解。那个肿块痛吗?”

玛格丽特：“不痛。”

医生：“是硬的还是软的？能移动吗？”

玛格丽特：“是软的，能移动。”

……

医生：“你有乳腺癌的家族史，是吗？”

玛格丽特：“是的，我妈妈在我这个年龄时得了乳腺癌。我听说乳腺癌会遗传，所以现在很担心。”

医生：“乳腺癌家族史当然是危险因素之一，但那并不代表你肯定会患上乳腺癌，其实大多数乳房肿块都是良性的。我们会仔细检查你的肿块，由于你最近一次做乳房的X线片已经是5年前了，等一会我安排你再做一次。根据这次X片的结果，在决定是否需要进一步的检查，比如超声检查或者是磁共振，也可能还需要活体标本检查来确定肿块的性质。”

住院患者的特点

（一） 内科住院患者的特点

1. 焦虑

焦虑是指一种缺乏客观原因的内心不安或无根据的恐惧，主观上感到紧张、不愉快，多伴有自主神经功能异常，患者常有心悸、胸痛、血压增高及其他系统的相关症状。内科住院患者常伴有焦虑，一方面，内科疾病的长期性、反复性等特点使患者易产生焦虑情绪；另一方面，焦虑是某些内科疾病的诱因，如心血管疾病、呼吸系统疾病等。

2. 抑郁

抑郁是一种常见的心境障碍，以持久的情绪低落为主要特征，部分患者表现为一些躯体症状。抑郁是患者不遵守医嘱、主动终止治疗甚至自杀的主要原因。心血管疾病、慢性肾病及神经系统疾病患者更容易出现抑郁症状。

3. 恐惧

内科系统疾病急症多、病情复杂、并发症多，有些临床表现急骤、凶险，死亡风险很高，患者常面临即将死亡的感受，加重其恐惧心理。有些疾病常需要进行侵入性检查或治疗，这些措施在为患者带来诊治益处的同时，也不可避免地可能带来创伤、痛苦、严重并发症，由于对这些操作的潜在风险未知，患者和家属常常内心充满恐惧，进而可能影响到对检查和治疗的配合。

4. 怀疑

糖尿病等代谢性疾病在人群中发病率高，一旦确诊往往需要长期甚至终身的持续治疗和定期监测。患者在获悉病情后，常感到难以置信，甚至慌乱、烦躁。如患者在体检中发现高血糖并被诊断为糖尿病后，一些患者不愿面对，反复到不同的医院，找不同的医生就诊，希望能推翻诊断。有些患者不能接受终身服药的现实，四处寻医问药，希望能发现可以“根治”的良方，故很容易上当受骗。部分肾脏疾病患者可以出现神经系统症状，出现多疑敏感、被动依赖、以自我为中心等种种表现。透析患者往往还会出现人格解体。

5. 紧张

心脏病发生意外事件的比例高，易受关注，有心理障碍者对此更为敏感，亲人或同事的心源性猝死、脑卒中等意外事件会加剧患者的紧张。出现任何胸背部、头部不适或疼痛均会使其联想到是否患了心脏病，或者原有的心脏病是否加重，因此反复就诊、过度检查、依赖服药（包括没有明显治疗作用的药物）。患者多谨小慎微，日常活动受到限制。紧张也是引起血压增高的重要因素之一。

6. 自卑

呼吸系统疾病症状外显，并易与传染性疾病相关联，因此呼吸系统疾病患者易产生自卑情绪。如过敏性鼻炎合并过敏性哮喘患者常有打喷嚏、鼻流清涕和咳嗽等症状，易被误认为是流感而被人刻意回避和疏远；慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺结核患者大量咳痰甚或咯血会给人带来明显的不良观感；慢性咽喉炎、支气管炎疾病患者等长期咳嗽会打扰他人的生活和工作；老年女性患者常因剧烈咳嗽引起小便失禁而陷入难堪；肺结核患者担心传染他人；终末期肺气肿、肺间质纤维化患者因肺功能差而生活不能自理等，这些都易使患者产生自卑心理而主动与外界疏离。对待这些患者医护人员在诊治过程中应特别注意多给予鼓励和人文关怀，主动促进医患配合。

由于有些内分泌疾病可伴随性功能异常，患者容易出现自卑的心态，表现为就诊时羞于启齿或不愿与医生沟通。一些患者情绪低落，认为自己的病不能根治，长期治疗费用不菲，从此自己就再也不是正常人了，容易产生被社会遗弃的心理，故而自卑、抑郁。还有一些糖尿病患者在使用胰岛素治疗时，由于需要在餐前注射胰岛素，使患者在一些社交场合自觉尴尬，易产生自卑感。

7. 多伴有心理障碍

临床上，很多消化系统疾病无论是功能性还是器质性的，常合并有心理障碍，如功能性消化不良、肠易激综合征、功能性便秘、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。患者常常反复求医，频繁更换诊治医师和治疗方案，导致患者出现失眠、抑郁、焦虑等问题。另一方面，鉴于很多消化道疾病难以确诊，相当一部分的功能性疾病患者认为自己患的是器质性疾病，甚至担心患癌，因而反复检查或就医，严重影响患者的生活质量。已有的临床资料显示，心理因素在许多消化系统疾病的发生、发展中具有影响，心理障碍常常影响患者的临床治疗效果，影响对治疗的依从性，甚至影响患者对经治医师的信任感，严重者可引起不必要的医疗纠纷。

8. 易产生孤独心理及人格变化

如患有帕金森病的患者因行动迟缓、震颤等产生自卑心理，不愿与人交往，情绪变化无常，焦虑、忧愁、烦闷情绪时时缠绕在身，久而久之，则可能岀现人格变化、情感脆弱、敏感且多疑，感到孤独和失落。

（二） 外科住院患者的特点

随着科学技术的进步，手术治疗范围扩大，手术技术提高，手术普及加快，过去没有有效治疗方法的某些先天性畸形、脏器功能衰竭等疾病如今可采用手术治疗，手术治疗出现了引人瞩目的变化。

1. 手术治疗的特点

（1） 收效快，有局限性：手术对某些疾病治疗也只是其中环节之一，还要补充其他治疗措施；有的疾病，手术可以令其“手到病除”，有的也只是探查或为了明确诊断。

（2） 合作性治疗：手术是群体性劳动，技术复杂，环节多，涉及临床、医技、后勤多个部门、多个工种，需要各方面的主动协助、密切配合。

（3） 风险性较大：手术冶疗的对象是患病的机体，手术有正面的治疗作用，也有破坏机体、组织，增加全身负担的负面作用。故而手术的风险大，并发症多，医疗安全问题突出。

（4） 技术含量高：许多外科患者来自内科，由于病情的发展而需要求助于手术治疗。诸如溃疡病的胃切除术，冠心病的冠状动脉旁路移植术，高血压及脑血管病的脑部手术，肝癌患者的肝叶切除术等。手术的技术含量高，对无菌技术，麻醉技术，仪器设备，物资供应等条件依赖性大，要求也严格。

根据外科特征，外科是研究外科疾病的发生发展规律、临床表现、诊断、预防和治疗的学科，外科疾病分为创伤、感染、肿瘤、畸形和功能障碍五大类，这些疾病往往需要以手术作为主要手段来治疗，因此手术患者的心理行为变化主要与手术相关。无论是何种手术，对患者都是一种心理和生理的强刺激，这种刺激通过交感-肾上腺髓质系统的作用，使患者的心率加快、血压升高，如不得到缓解，将会影响手术效果，会产生一定的心理反应，严重的消极心理反应可直接影响手术效果，加重术后情绪障碍或引起并发症。

2. 围手术期的心理特点

（1） 手术前心理特点：患者手术前的心理反应最常见的是手术焦虑、恐惧和睡眠障碍，一般患者住院24小时内焦虑、恐惧程度最高，然后适应住院环境和患者角色后逐渐减轻。引起术前焦虑的原因有：①患者对手术安全性缺乏了解，特别是对麻醉几乎是陌生的，顾虑严重，导致恐惧和焦虑。患者在手术前，认为自己的生命遇到危险，常会出现恐惧紧张状态，一是对手术本身的恐惧，二是担心手术能否成功、术后有无并发症和后遗症、病情是否转移、将来的功能恢复等复杂心理，从而表现出反复询问病情等特点。②担心手术效果，对手术成功缺乏信心。③对手术医生的年龄、年资、技术、手术经验反复打听，不放心。④患者害怕疼痛，对自己耐受疼痛的程度和疼痛强度缺乏信心和认识。⑤其他方面包括家庭关系、治疗费用、将来的学习生活工作的安排等。而这些影响因素的个体差异甚大。一般认为年龄小的手术患者焦虑反应重，女性患者相对较明显，文化程度高的患者想法及顾虑较多，性格内向，不善言语表达、情绪不稳定以及既往有心理创伤的患者容易出现焦虑情绪。

（2） 手术中的心理特点：对非全身麻醉的患者，在手术中的恐惧心理达到最高点往往表现在对手术中医务人员的言行举止的用心倾听、揣摩，对手术器械撞击声音的格外留心。某些患者特别是癌症患者常担心手术后自己有生理缺陷，失去正常的生理功能，如乳腺癌手术患者担心失去了女性特征，担心会男性化，失去吸引力而会影响夫妻关系和家庭生活，从而产生悲观情绪，对周围事物缺乏兴趣，常有一种孤独失落感。还有些患者会产生抑郁情绪，常有伤感、沮丧、悲观失望等消极心理，表现为对医护人员的不满，对护理技术操作挑剔刁难等。

（3） 手术后患者的心理特点：术前焦虑水平高的患者，一般术后仍维持较大的心理反应。由于重大手术均有可能引起部分生理功能丧失和体征改变，容易导致许多心理问题。如愤怒、自卑、焦虑、人际关系障碍等。反复手术而久治不愈者术后心理反应强烈。有的患者可能因术后一时不能生活自理、长期卧床、难以工作、孤独等原因，也可继发严重的心理障碍。

许多因素可以影响手术患者预后，除了疾病的严重程度、手术操作技术、术后护理以及有无并发症等因素外，心理因素也可直接或间接影响手术预后。主要包括：①对手术不了解；②知识水平低，难以与医务人员进行有效沟通；③消极的应对方式；④焦虑过度，情绪不稳定，抑郁，缺乏自信心；⑤治疗和康复动机不足；⑥对手术的结果期望不切实际；⑦心因性疼痛，其临床特点是患者表现出的疼痛程度明显与组织受损程度不符，其所引起的功能损害程度远远超过器质性病变所能引起的损害程度。

外科医生应及时了解手术患者的心理，采取适宜的医患沟通技巧，对于减轻患者的心理应激反应、帮助患者顺利渡过手术期和取得最佳治疗效果是十分必要的。

内科住院患者沟通的方法

（一） 针对患方的医学与健康教育

1. 心内科疾病

一旦明确诊断，应告诉患者及其家属该病的病因或危险因素、发病机制、临床特点、治疗方法、疗程等，使其对病情、疗效和预后有足够的认识，有助于增加对治疗的依从性，减少因为不知情而引起的医疗纠纷。心血管病的预防应从年轻时开始，尤其是有高血压病、冠心病、糖尿病等疾病家族史的个体，更应提早采取预防措施，包括限盐、限制高脂饮食，多食富含维生素和纤维素的食物，戒烟，限酒，坚持有规律的体力活动，保持心理平衡，定期进行必要的检查；患病后保持乐观、平和的心态，积极配合治疗，定期复查，以便观察疗效以及调整治疗方案。

2. 呼吸系统疾病

呼吸系统疾病具有反复发作的特点，其发生、发展常与外部环境变化有关，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张等。积极有效的医学和健康知识教育，对预防呼吸系统疾病的发生和反复发作至关重要。

呼吸系统疾病患者要戒烟，并避免吸入二手烟；对燃烧生物燃料及烹调产生的烟雾或油烟，要有良好的排风系统；避免吸入有毒、有害及PM2.5严重超标的气体。从事粉尘工作者，要注意职业防护；支气管哮喘患者，要注意识别和防范过敏原，必要时出门戴口罩，要正确使用药物吸入装置。对于慢性阻塞性肺疾病患者需要告知家庭氧疗的方法和持续性低流量吸氧的原则；反复呼吸道感染的患者要加强身体锻炼，注意随天气冷暖变化加减衣服，避免受凉，生活要有规律；痰菌阳性肺结核患者要避免传染他人，注意开窗换气，保持室内空气流通，痰要消毒处理；咯血患者要知道如何避免咯血窒息。

3. 消化系统疾病

有关疾病的健康知识介绍以及良好生活习惯、生活方式的养成对消化系统疾病的预防和治疗具有重要意义。精神紧张、心理障碍或生活紊乱可诱发或加重疾病，乐观的心态有助于疾病治疗和避免疾病反复发作。经治医师可给予患者必要的精神心理疏导，教育患者劳逸结合、合理安排作息。肥胖患者应减轻体重，注意清淡饮食。有些药物，包括中药，本身具有一定的副作用，经治医师要注意提醒患者为何用药、如何规范用药，不可信所谓“偏方”。吸烟对消化道疾病有肯定的影响，如胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、炎性肠病等，医师要嘱咐患者戒烟。饮酒尤其是酗酒与肝硬化、脂肪肝、急性或慢性胰腺炎有密切关系，也影响一些消化道疾病的治疗效果，经治医师一定要告知患者戒酒的必要性。

4. 肾脏内科疾病

肾脏疾病中相当一部分可以治愈，如微小病变肾病、急性肾损伤等，即使无法治愈，有效的治疗和生活方式调整可以延缓疾病的进展和减少心脑血管合并症。另一方面，多数肾脏疾病对治疗的反应有个过程，部分肾脏疾病在遇到感染、劳累、停药后会复发，甚至需要终身药物治疗、肾脏替代治疗。因此，肾脏疾病患者需要有：①信心：坚信疾病是可以治疗的，即使不能治愈，经过配合医生积极治疗也可有效地改善预后，延长寿命和提高生活质量；②耐心：肾脏疾病达到治疗效果需要时间，甚至需要终身治疗；③细心：肾脏疾病患者需要了解疾病相关的治疗目标，监测体重、血压的变化，控制饮食摄入等。

5. 内分泌科疾病

内分泌代谢性疾病的治疗，常与日常生活密切相关。健康科学的生活方式不仅是疾病治疗的基础，也是决定疗效的重要决定因素。多数内分泌代谢疾病需要长期持续的治疗，并需要定期监测和就诊，因此患者的依从性与配合度至关重要。需要通过多种方式对患者及亲属进行健康教育，告知相关疾病的基本医学知识。让患者和家属学会预防和保健措施，了解所患疾病的自然病程及预后，知晓定期随访和监测的必要性等。

6. 神经内科疾病

在治疗疾病的同时，向患者及家属积极宣传医学常识、进行健康教育是非常必要的，使他们提高健康意识及对一些疾病的认识，有利于对隐袭、缓慢起病疾病的早期发现、早期诊断和早期治疗。如对偏头痛患者普及预防和治疗的相关知识，告知其尽管偏头痛目前尚无法根治，但可以预防、可以控制。应尽可能避免各种诱因，尽量减少止痛药的使用，如果符合预防治疗原则，尽早预防，规范治疗可以很好地控制偏头痛发作，减轻头痛程度，显著改善患者生活质量。对家族中有有帕金森病或老年痴呆的患者，告知其尽管目前尚无法根治或逆转，但规范的治疗可以延缓疾病进展，改善患者生活质量。而对于脑血管病高危人群，通过积极的宣教，能提高人们对疾病的认识，从脑血管疾病的一级预防着手，尽量减少发病是重中之重。

（二） 适度告知患方治疗中的风险

医生应将患者的病情如实告诉其家属，并根据患者的心理承受能力，以合适的方式告诉患者本人，使患方对疾病的转归有清晰的认识，对治疗过程中可能发生的意外有足够的思想准备，既有利于患方配合治疗，又能减少医疗纠纷。医患双方都需要逐步改变观念，一味隐瞒患者病情的传统方式弊大于利。如何告诉患方不好的信息，还需要不断探索。

在内科疾病的诊治过程中，往往需要用到医疗器械检查与治疗，操作前应充分告知检查或治疗的必要性、具体的操作过程、操作中或操作结束后可能出现的不适或并发症，也要清楚的表述，如一旦出现并发症可采取的应急措施，以便使患者及家属明白，经治医师对可能出现的并发症已有充分准备，从而使患者及家属能积极配合检查或治疗。

进行药物治疗时，患者希望经过治疗后可以有效地缓解病情，但是药物都有“三分毒”，正如汽车给我们带来了极大的便利，但又可能导致车祸，如何取舍，也一目了然。正如应该利用汽车的便利，制定合理的交通法规，尽可能减少车祸的发生。在进行药物治疗的同时，既要告知治疗目的，还要告知可能出现的副作用以及患者该如何监测疾病的进展和各种诊疗过程中出现的副作用等。医疗行业不同于其他行业，越是病情疑难危重、医务人员花费的精力和时间也越多、家属的经济付出也越大，但预后也可能越差。普及科普知识，让患方了解疾病的基本知识，认识疾病的诊治过程中存在着一定的风险和不可预测性，有助于提高患者的依从性，更好地配合治疗，也更好地理解诊治过程中出现的各种风险。

（三） 给予患方治疗方案知情选择

诊疗过程中应充分注意患者与家属的知情权，结合患者的病情、经济情况等，综合选择个性化的治疗方案。同一患者疾病的诊断是相同的，但治疗方案可以不同。同一疾病可能有不同的治疗方案，如对肺癌患者，可供选择的包括手术切除、内镜下消融、化疗、放疗、分子靶向治疗等，具体选择何种治疗方案应视患者基础情况、组织病理类型、生物标志、分期、患者意愿及费用不同而定。激素和/或免疫抑制剂的选用，除了考虑病情本身外，也要结合患者的年龄、性别、是否生育等情况。在病情及预后交代上也要区别对待，一般情况下，预后差的患者，建议优先向患者的配偶（有子女，夫妻关系好）、父母（非高龄）、兄弟姐妹交代，而不是直接交代给患者的恋人、配偶（无子女，夫妻关系不好）、岳父母（或公婆），以免造成不必要的家庭矛盾，最大限度地保护患者的隐私权、知情权和家属的知情权。

医生应结合患者的具体情况用通俗易懂的语言向患方充分说明可采用的治疗方案及其利弊，包括疗效、毒副作用、费用等，由患方在充分理解的基础上自愿选择并签署知情同意书后方可实施。

（四） 引导患者和家属配合治疗

心血管病（如高血压病、冠心病等）起病较隐匿，早期多无症状，常于定期的体检或因其他病就诊时偶然发现，故患者的知晓率较低。即便已知患病，在日常活动未受影响的情况下，也不一定立即治疗。患者要么对治疗缺乏足够的认识，依从性低；要么对治疗期望过高，追求根治。如同时合并心理障碍，更影响治疗效果。以高血压病为例，相当多的患者从不服用降压药，或者服药几天血压未降低，便不断更换药物。此时，医生应将高血压病的特点、危害以及降压药的作用、特点、用法等用通俗易懂的语言告诉患者或其家属，引导患方配合治疗。一些冠心病患者，认为已行患者自控镇痛（PCA）治疗，不需再控制危险因素和服药，导致短期内病情进展。严重慢性心衰患者，病情时常反复、频繁就医、疗效差、生活质量不高。针对这些情况，应做耐心的解释，引导患者坚持规范化的治疗。

在呼吸系统疾病的治疗过程中，患者及其家属的态度对疗效和预后有着直接的影响，所以，医师有责任做好他们的心理疏导工作，引导他们积极配合治疗，战胜疾病。如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺间质纤维化等疾病，漫长的病程、反复的急性加重、长期的药物治疗、较重的经济负担使得患者及其家属身心疲惫，有时难免产生放弃治疗的打算。针对这类患者，医师要体谅、宽慰患者，用身边成功治疗的病例及患者本身的进步来鼓励他们充分调动其治疗的积极性，也可用反面例子中的教训来告诉他们如不正确治疗疾病，有进一步发展的危害，从而教育患者不要放弃、坚持治疗，以争取最好的结果。同时也要鼓励家属配合医护人员一起治疗和照顾好患者，家属的关怀和不放弃是对患者最大的激励。

在消化系统疾病的治疗过程中，由于患者及家属对疾病的理解程度不一，同意签字后方可实施相应治疗，往往直接影响该疾病的治疗疗效或预后，因此，经治医师应根据患者年龄、文化程度、理解能力，针对具体疾病，选择通俗易懂的语言，充分告知患者及家属疾病相关的知识和治疗方法，以取得患者及家属的理解和信任，从而引导患者和家属配合治疗。另一方面，任何治疗均有其自身的局限性和风险性，医师要如实告知患者该疾病可采用的治疗方案，尤其是要告知患者家属一旦出现并发症或副作用，医师可采取的应急措施等，也可以应用以往成功治疗过的病例进行介绍，以使患者及家属认识到经治医师具有高度的责任心和丰富的临床经验，从而配合治疗。

多数肾脏疾病疗程长、对治疗需要反应时间，甚至为终身治疗。大多数患者住院是为了明确诊断，也有一部分重症、急性病变和/或合并症患者需要住院治疗。诊断明确、制订方案后，或度过危险期、病情平稳后，应该携治疗方案回家或回当地医院继续治疗。这样才可以让大医院尽可能为更多的患者服务，同时有利于提高基层医院的医疗资源利用率，提高基层医院医疗水平。健康的身体离不开健康的生活方式、健康的心态，正常人都需要合理饮食、适当运动，肾脏疾病患者更应如此。

对于需要长期治疗及监测的疾病，患者只有充分理解定期复查及监测的必要性才能坚持长期配合治疗。比如一个新发2型糖尿病患者，就诊时要求医生只给他开点降血糖的“特效药”。但医生在综合了解该患者的病情后，鉴于患者目前血糖水平仅轻度升高，制订的治疗方案是暂不用药，但需控制饮食、合理运动，监测血糖等。此时的沟通应包括：向患者解释其患糖尿病的原因，科学的饮食及运动对控制血糖的益处与方法，如何根据血糖检测的结果进一步调整治疗方案等。患者在知晓该方案的必要性和方法后，积极配合医生进行饮食控制及运动，一个月后复查血糖，控制良好，这增强了患者的自信心，更加自觉地配合治疗。

某些内分泌代谢性疾病目前治疗手段有限，预后不佳，一旦发展至严重并发症期，难以有效逆转其自然病程，这些情况都需及时与患者进行充分的沟通。医生应针对患者的具体病情，介绍其所患疾病的基本知识，提前告知治疗后可能出现的各种不同反应、后续的应对措施，以帮助患者树立信心，引导患者与医护人员配合，以争取最好的治疗结果。当患者对自己的病情有了充分的了解，并感受到医护人员为他所做的各种努力，即使病情出现反复或恶化，也在患者预期之中，能够接受与面对。

对于神经系统疾病患者，尤其是瘫痪及有意识障碍的患者，护理工作至关重要，及时翻身、叩背排痰是减少肺部感染的关键，也是预防褥疮的关键，并发症的发生直接影响患者的预后。因此，医护工作的配合以及医患之间的配合非常重要，力争做到衔接紧密、沟通及时、配合默契，从而取得较好的治疗效果。

外科住院患者沟通的方法

医生与外科住院患者的沟通分为手术前、手术中和手术后三个环节。在这三个部分之中都需要及时地与患者及家属进行沟通协商手术相关的事项，因此在这三部分沟通的作用和意义尤其关键。

（一） 手术前与患者的沟通

手术前，医务人员要同患者进行一次详细的谈话，告诉患者手术的名称、方法，手术中的感受，手术中可能出现的问题及其处理，让患者了解手术的大致情况和适应办法。例如，对局部麻醉下进行腹部手术的患者，就应该告诉他：在牵拉脏器时会有不舒服或疼痛感，但只要尽量放松，或做几次深呼吸，就可以减轻；若仍无好转，可给予止痛药物。又如，对胃肠道术后需放置胃管的患者，应事先告诉他术后说话会不方便，在这种情况下应如何表达自己的要求；应告诉患者术前用药的作用和会出现的症状；要告诉患者术后是平卧位，还是半卧位；术后要多咳嗽吐痰、多活动，告诉他们做这些动作刀口不会裂开；告诉患者术后如何用止痛药等等。总之，医务人员要根据患者的具体情况给患者以充分的心理准备。

手术前应指导患者加强自我训练，调动患者的主观能动性，配合医务人员迎接手术，能收到较好的效果。如，培养患者的自我分析能力，控制能力和联想能力，让患者分析自己疾病是采取保守治疗好，还是采取手术治疗好，以主动地控制自己紧张、恐惧的状态。手术前睡眠对手术顺利进行是非常必要的，所以手术前要叮嘱患者休息好。对失眠的患者，要告诉他睡眠是为了手术时减少体力消耗，有利于手术的进行。对害怕手术疼痛的患者，要让他想想现在遭受的疾病折磨，不如忍耐一时的开刀之苦，可免除长期的疼痛，使患者平静地接受手术。

手术前，医务人员要找患者和患者家属谈话，并要求他们在谈话记录上签字，这是一种常规制度。通常情况下，医务人员在征得患者或家属同意后才决定手术。患者的承诺和签字说明两个问题：一是说明医务人员（院方）是对患者人格和权利的尊重。手术是以损伤为前提的，患者是否接受这种治疗，自己完全有权决定。只有在紧急情况下，医务人员才能在无承诺（签字）时进行手术。二是签字意味着患者及其家属对医务人员的信任，对医务人员来说也是字字千钧，具有法律意义。

医务人员与患者及其家属谈话时要注意：①实事求是：向他们讲清楚手术治疗的意义，手术的有关情况，特别是手术与麻醉的危险性，以供他们选择；切忌主观片面，既要讲清情况，让患者和家属心中有数，又要留有余地，千万不能因措词不当而引起误会，成为造成医患纠纷的隐患；②善意掩饰：如果患者想知道实情，而家属不愿让患者知道，应在执行保护性医疗制度的情况下，满足患者的部分愿望；对于某些病情较重，预后较差者，应特别考虑谈话技巧，直接对患者谈时，可以有所保留，对家属就应把问题说透；③针对性：医务人员不能千篇一律地向所有的手术患者和家属都讲类似的几句话，不能简单行事，谈话要有针对性，既要让患者和家属接受医生的意见，又要把可能发生的问题谈清楚；④共担风险：医务人员不能把患者及其家属的签字当作推卸责任的凭据，不能认为有了签字，就可以不承担风险，不承担手术的任何责任。有了差错、事故而据此推卸责任是不被允许的。

由于患者都是在不情愿的情况下接受手术的，因此，应向患者及家属充分说明手术的必要性，以及不及时治疗可能产生的严重后果，以利于患者及家属做出正确决断。当患者充分体会到不进行手术会产生难以接受的后果时，患者及家属才会理解手术后的残存症状。在与患者家属谈话时，应注意分清家属与患者的关系及家庭成员的构成，一般来说，继承序列越靠前的，越具备签字的资格，排在第一位的是患者的配偶、父母、子女，第二位是患者的兄弟姐妹、祖父母、外祖父母，在同一序列中的每一个人都具有同样的权利，这一点应加以注意。特别是当患者失去表达能力时，有时会因家属的意见不统一而产生医疗纠纷，通常，建议家属先统一意见，然后再作出决定。

（二） 手术中与患者的沟通

手术当中，医务人员除仔细手术外，还要认真执行查对制度和汇报制度，防止出现差错事故。手术中，医师、护士要尽量避免言谈，表情、举止也要安详、从容，不要给患者造成心理负担。外科患者在手术室停留的时间虽然短暂，但却是整个疾病治疗过程中最关键的一环。术前、术中患者普遍存在紧张、焦虑、恐惧等心理反应，不仅对神经、内分泌及循环系统产生影响，而且会干扰手术的顺利实施。

1. 举止表情要自然

医务人员之间只要通过一个眼神、一个小动作能互相心领神会就行了。切不可在非全身麻醉患者面前露出惊讶、可惜、无可奈何等表情，以免患者收到不良的暗示或知道不该知道的病情。

2. 说话注意分寸

手术中，医护人员不要讲容易引起患者误会的话，如：“掉了”“断了”“槽了”“穿了”“血不能止了”“伤了××（脏器）了”“做错了”“取不完了”“接反了”等等。因为非全身麻醉的患者，对医务人员的一举一动都在非常认真地体会和考虑，当术后发生一些不良情况时，患者常会把手术中的情况联系起来看。如，一位患胃溃疡的患者，术中听到医师讲“线要扎牢”，就怀疑腹内缝线未扎牢，术后就找医师问：“线扎不牢有什么后果？”医师顺口说：“要出血死人的！”患者听后即闷闷不乐。以后上级医师查房，患者又问同样的问题，经追问，患者说是出术中听到的话。后来经过上级医师给予解释，患者才放心了。

在手术台上还应避免谈论与手术无关的话题，特别是手术患者为清醒状态时，手术医生谈论无关话题会使患者产生恐惧，增加危险感，即使手术医生能够保证谈话不会影响手术质量，患者的投诉也在所难免。

3. 避免不良刺激

手术中医疗器械的碰撞声，医护人员的走动声，都会对患者产生不良刺激。事先要给患者讲清楚，并告诉患者如何应付，以免引起患者不必要的惊慌。由于手术患者的紧张情绪和恐惧心理导致生命体征波动且对疼痛敏感，影响麻醉效果和手术进程的事例普遍存在，现代音乐疗法已在众多国家广泛运用，我国有些医院已经做了这方面的尝试，在手术室中播放背景音乐受到了广大手术医生、麻醉医师、手术室护士及手术患者的欢迎。

4. 术中有变故及时沟通

在手术过程中发现病情变化或对损伤程度估计不足导致术前方案不能采用时，应立即下台告诉患者和患者的委托人，根据术中情况提供可选择的治疗方案，征得同意并签字后方可继续，尤其是问题严重的患者，要及时采取积极有效的沟通，讲解更改治疗方案的必要性，同时提供术后的补救措施，避免擅自选择治疗方案导致难以控制的医疗纠纷。

（三） 手术后与患者的沟通

手术完毕，并不是一切都平安无事了，许多病情变化都发生在术后。如心脏手术后的病情是瞬息万变的，如能重视术后患者的观察，细心与患者交谈，及时发现问题，正确处理，对保证患者生命安全是十分重要的。术后谈话应当注意：①勤观察，常沟通：手术后，医务人员不管如何疲惫，也要耐心细致地与患者或家属交谈、询问病情和术后情况，必要时还要连续观察患者，直到病情平稳；②注意术后合理使用止痛剂：要给患者及其家属讲清道理，防止过量，避免成瘾；③及时处理手术并发症的病理心理反应：如术后的“随症反应”（把术中体会到、听到的情况与术后的不适联系起来看），要告诉患者术后不适是暂时现象，伤口愈后就会消失的，以减轻患者的心理紧张；④正确指导术后患者的活动：如嘱肺部手术后患者多咳嗽、咳痰、保证气道通畅；腹部手术后患者适当活动，以加速血液循环，促进康复，一有排气就要告诉医务人员；骨科手术后患者要保持功能位，加强功能锻炼；颈部手术后患者要防止大出血，影响呼吸等等；⑤及时说明，消除顾虑：有些术后心身反应严重的患者，虽然手术非常成功，但患者主诉疼痛加剧，情绪不稳定。医务人员要给予指导，帮助患者减少“角色行为”，让患者认识到术后病情是逐渐好转的，以增强患者的信心。

（四） 与外科危重患者的沟通

当危重患者处于意识模糊或混浊状态时，家属会立即出现求助、关注、无望、痛苦、悲痛，甚至绝望的心态。能否抢救患者的生命，病情能否恢复，生理功能能否得到最大限度的恢复，医护人员对患者的关注度，抢救措施，治疗方案的可行性以及医疗费用等问题都是患者家属迫切需要了解的。

让患者和家属了解所患疾病的严重性、危险性及可能出现的不良预期，现有的医疗技术水平对危重疾病抢救的成功率，在抢救过程中需要家属配合的相关事宜，了解危重患者抢救的过程、方案及所需的医疗费用，获得患者家属的理解和配合，保证危重患者的抢救与治疗。这是因为：①告知患者及家属发扬人道主义抢救患者是医护人员的天职，医护人员为抢救患者的生命是会竭尽全力的，以取得患方的信任、理解与支持；②让患方了解在抢救过程中借助先进医疗仪器设备的必要性和重要性，如，呼吸衰竭的患者需要使用呼吸机，尿毒症患者需要血液透析，心脏衰竭患者需要安装起博器等；③让患方了解现有的医疗技术水平和抢救手段对危重患者的抢救仍有一定的局限性和不可及性，抢救成功的几率与患者病情的严重程度、医疗技术水平和患者全身状况等多方因素相关；④让患者家属了解危重患者病情的多变性、复杂性，在危重患者的抢救过程中随时可能出现的一些意想不到的问题；⑤患者在抢救过程中涉及输血、创伤性检查及特殊药物和医疗材料的使用都可能出现。术后有不可预测的并发症及副作用，应及时与患者家属进行沟通。

在危重患者抢救时，由于患者病情的复杂性、多变性和严重性，随时可能出现意外，因此，应进行及时有效的沟通，使照顾者及其家属了解危重疾病的特征，取得他们的理解和配合，建立和谐的医患关系，减少并杜绝医患矛盾及纠纷。应当做到：①告知家属病情：客观地告诉患者家属病情，使患者及家属对该危重患者病情的危险性、治疗效果、预期有正确客观的了解。做好充分的思想准备，能够尊重和理解医生制订的治疗方案，一旦病情恶化抢救无效，能够与医疗方案的医疗科学原则、合理性、正确性趋向一致。②适时告知患者病情：应该选择合适的时间和机会，采用较为婉转的方式告知。沟通的客观成效使患者既能够了解自身的病情，又能做到引导患者积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。③尊重患者的知情权和选择权：有必要把选择的治疗方案、预期、治疗效果及相关的信息等告知患者及家属，让他们对医生提出的多种诊疗方案进行取舍，尊重患方的选择。

外科危重患者生命安全是家属及医生关注的首要问题，也是发生冲突的焦点，为此在对待外科危重患者时，应以沉着稳重的工作态度、精湛的专业技术投入抢救，在抢救过程中要随时与患者家属保持联系。医务人员端庄稳重的举止，细心轻柔的操作，充满爱心的安抚、体贴、询问，不仅可以减轻患者焦虑烦躁的情绪，而且体现了医务人员的关爱和人道主义精神。

附：思考案例解析

本节思考案例是一个科学沟通的经典案例。患者自行发现乳房肿块，由于有家族史担心癌变而选择就医。对于医生而言，诊断是一个循证的过程，患者的主诉需要结合相关的检查才能做出最后的判断。因此本案例中医生在通过问诊、病史采集等手段获得患者的相关信息是沟通所需要完成的第一步工作。从患者的主诉中，医生很明显发现了患者紧张焦虑的情绪。因此，消除患者的紧张情绪也是沟通所需要达成的重要目标。案例中，医生肯定了患者的担忧不无道理，但也指出了其担忧中的不确定因素——家族史不代表肯定罹患乳腺癌。医生同时指出，乳房肿块大部分为良性，这进一步消除了患者的焦虑情绪。最后医生从专业的角度给患者提出了合理的检查建议，并将其描述的更像是一次体检，在疾病诊治与科学沟通中找到了一个平衡。