思考案例

皮特医师是一位高年资心内科主治医师，为人诚实，工作认真负责，临床基本功扎实，同事间交往偏少，性格内向。周末门诊一般工作量都非常大，皮特医师这天的周末门诊接待了超过180位患者。下午接近四点，服务台又派了一位30多岁的女性患者给他，患者刚刚坐下就迫不及待地倾诉自己的各种不适，抛出一大堆的问题。皮特医师和患者做了简短的交流沟通后，觉得她没有什么心血管方面的问题，建议她继续观察，并做适当的生活方式调整。但是患者提出各种不着边际的问题，甚至拿出电脑现场查询，要求皮特医师解答。皮特医师耐着性子和她沟通，期间患者还多次走出诊间，与坐在诊室门口的先生交谈。患者一度表示接受皮特医师的建议，但是提出要做这样那样的一大堆检查，皮特医师觉得没必要，拒绝了。患者出去和先生交流后再次回到诊室，问：“那我出现什么情况要来医院复诊？”皮特医师冒出了一句估计所有患者都不能接受的话：“当你感觉快要死的时候来看急诊！”患者先生冲进诊室，一拳打在毫无防备的皮特医师的脸上，并直接打电话给了媒体。

这起门诊医患纠纷是相对比较极端的案例，但是也具有一定的代表性，首先，门诊医患沟通有其诸多特殊性；其次，除患者本身因素外，医务人员是医患沟通的主体，必须采取恰当的策略、技术、技巧；第三，一旦出现沟通障碍，应及时启动医疗机构相关流程，避免矛盾进一步升级。

门诊患者的特点

门诊是医疗与健康服务的最前沿，是医院的窗口，绝大部分的医疗活动都是从门诊开始的，是医院与社会的直接联络处。门诊医患沟通是门诊医疗活动的主要组成部分，是门诊工作中最重要内容之一。门诊患者多因自己身体感到不适或者已经知悉存在健康问题，需要进一步评估而就诊。基于对健康状态的不确定性，患者容易出现紧张、焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。在这种氛围下，如果医务人员所作出的反馈与患者期望不对等，就容易激发患者心理的强烈不平衡，导致患者对就医体验的不满，引发医疗纠纷。因此，良好的医患沟通，不仅能够改善患者就医体验，提高就诊经历的满意程度，也是医患关系重要组成部分，而且间接甚至直接影响医疗质量。门诊医患沟通具有以下特点。

（一） 患者背景复杂

就诊患者可能是初次出现身体不适或有健康问题需要咨询的初诊患者，也可能是再次或多次复诊患者，复诊的原因也相对比较复杂，可能是单纯的定期复诊，可能是对上次就诊结果不够满意，寻求再次咨询，也可能是病情恶化再次复诊。门诊患者有多种来源，可以是本地居民患者，也可能是基层医院转诊患者，也可能是省内或省外慕名而来的患者。同时，患者支付方式也多种多样，有各种不同地域、不同层级的基本医疗保险和商业医疗保险，也不乏“脱保”和完全自费患者。门诊患者的流向也各不相同，较轻的患者，经过门诊常规的诊断手段和辅助检查，可以得出初步诊断，进行门诊治疗随访，对于病情有疑问或诊断为病情较重较急，则将转急诊处理或收入住院，做进一步检查或手术治疗。

（二） 混杂因素众多

门诊患者直接的医疗活动外的混杂因素远比住院患者复杂。大部分患者的心态更加急切，医患之间缺乏了解和信任，而且要求接诊医生能够在短短的数分钟或者十多分钟时间对疾病做出判断，并给出患者满意的处理意见，确实需要医生有扎实的临床基本功，清晰的临床思维，灵活的应对能力，并对医院的服务体系、常规服务能力、方式、水平，以及各项卫生政策有充分了解。

（三） 分级诊疗制度不完善

对医务人员而言，门诊工作量大，任务繁重。近半数门诊患者会抱怨个人诉求没有得到医生的重视，就诊时间太短，有时患者刚刚叙述自己的症状十几秒钟便被医生打断，以至于没有机会讲出内心更大的顾虑。同时，绝大部分医生并没有接受过系统科学的医患沟通培训，大多仅仅基于老师的带教，自我经验的积累，少数从医院医师大会上的纠纷个案分析中得到一些提醒。因此，患者抱怨的主要问题是与医生的沟通问题，而不是医生的行医能力问题，大部分的医患纠纷也源于沟通不善。另外，一旦沟通出现障碍，双方有时都不善于重新建立沟通机制，往往直接进入互不信任、互相指责的状态，并且倾向于矛盾激化，医疗机构也缺乏有效机制帮助化解医患沟通出现的矛盾。

当前我国门诊医患沟通情况并不乐观，门诊医疗活动中沟通问题很常见，不可忽视。为实现良好的门诊医患沟通，需要政府职能部门、医疗单位联合医护人员和社会，认真分析当前我国卫生服务体系、医疗制度、医疗服务流程、医务人员培训、大众健康教育等方面的问题，实施门诊预约制度，给每一位患者较长的时间与医生交流沟通，提高门诊效率，引导患者避免不必要的反复就诊。医患双方应该相互信任，相互理解，密切合作，以解决健康问题为核心，充分有效沟通，构建融洽、和谐的门诊医患关系，提高门诊工作质量和患者满意度，减少不必要的医患纠纷。

门诊患者沟通的关键要素

门诊医患沟通的关键要素是通过恰当的交流，相互沟通、交谈、信息互换，尽快建立相互信任，沟通分析病情，交流进一步评估方案，共同讨论处理策略，以帮助患者解决健康问题为核心，实现融洽、和谐的医患关系。

（一） 建立良好的医患关系

建立良好的医患关系是医患沟通的重要基础，核心内容是相互信任。人与人之间的关系非常复杂，如何使一对基本上相互陌生的医生与患者，在较短的接触时间内建立起良好的医患关系，是非常微妙的。既没有固定的模式与方法，也没有任何一次医患沟通是完全相同的。不少学者总结了不同医疗机构的经验，形成了和谐医患沟通的内涵和一般规律，值得借鉴。

1. 建立平等的医患关系

友好且坦诚，对患者适宜的赞美和鼓励，是医患交流的基本礼仪。以患者为中心，通过医生的引导促使患者充分表达本次就诊目的，包括有哪些临床症状、内心感受、顾虑是什么和就诊期望。增加患者在诊疗过程中的参与度，让患者有充分的知情权和选择权，医生扮演病情信息分析、建议和总结的角色，把最后的决定权交给患者和患者信任的亲属，建立平等的医患关系。

2. 争取患者与家属的信任

所有医务人员在为患者提供医疗服务时切忌恩赐、高高在上的心态，同理心、尊重、真诚、耐心、相互理解是交流沟通的基础。同理心的建立包括仔细聆听患者的主诉、本次就诊的主要目的、疾病发生的前因后果、患者本人的体验、疾病既往就诊经过及结果等。对患者的病痛产生共鸣并做出恰当的回应，解释和反馈患者所关切的内容，是拉近医患关系的非常有效的策略。交流过程中抓住患者的一些关键性关注点，或者非语言行为，鼓励患者说出不愿说的和医疗相关部分的内容，是深入理解患者病情的良好契机，并且往往能够引起患者的高度认可和共鸣。

3. 给予力所能及的帮助

对病重、高龄、外地患者给予各方面的适度照顾，特别是自理能力差、缺少家属陪同、文化水平不高的偏远农村患者，要更加耐心，表达更加直接、更清晰、更准确，并请有关门诊辅助人员，如护士、志愿者、引导员等协助。在检查安排等方面，也应该适度照顾到交通不方便、经济相对困难、偏远地区、外省患者等。

（二） 做好信息交流工作

医患沟通的主要目的是明晰患者疾病及疾病相关信息，这些信息的获得对疾病的评估与处理起到极其关键的作用。虽然常常听一些医生说，患者一走进诊室心中十有八九就知道患者得的是什么疾病，但只能说推测患者倾向于是哪方面疾病，“二尖瓣面容”“帕金森步态”等，肯定是不全面的，因为即使患者的“二尖瓣面容”是风湿性心脏病二尖瓣最常见的体征，经过专科训练的心内科医生肯定非常容易识别，但是二尖瓣狭窄的患者更多的疾病信息，诸如疾病的病程、心功能状态、伴随的并发症、是否合并有瓣膜关闭不全、是否合并主动脉病变等详细的病情，以及后续的治疗策略的选择等，只能通过详细的医患沟通、完善的体格检查和合理的物理检查等综合判断。因此，完整的疾病信息，只能通过详细的叙说和准确的表达获得，更重要的还得医生根据患者提供的初步信息，对疾病做出初步判断，以此为基础，基于疾病诊断与治疗的逻辑，对患者进行详细的、有针对性的询问与交流，才能获得。

1. 给予患者较多的表述机会

门诊患者抱怨最多的可能是没有时间诉说自己的病情。医患沟通中一定要让患者有机会把自己的病痛、前因后果、顾虑、疾病与就诊过程、自己对疾病的体验表述清楚。当然，由于患者的综合能力、教育背景、生活阅历、健康知识、心情心态等存在显著差异，表达不一定准确，如果一味地听患者叙说，所获得的信息不少是疾病的碎片，不一定是疾病判断所必须的，因此需要医生做好引导工作。

2. 形成有效的医患互动

门诊患者经常抱怨医生没有认真听患者的诉说，对患者的疾苦没有给予恰当的回应，对患者很冷漠，包括语言和肢体语言，不看、不问、不听。医患之间产生有效互动是医患沟通过程中最主要的技术与技巧。只有形成互动，才能达成有效沟通，并且能够提高沟通的效率。对患者特别在意的病痛要表示同情，对患者的困惑要表示理解，对患者的顾虑要给予足够的关心，对患者的疑惑要给予合理、恰当的解释。要善于帮助患者分析病情，挖掘潜在的病因和诱发因素，对患者的叙述医生应该给予积极主动回应。对于一些表达相对困难的患者，要主动给予帮助、鼓励、引导。对于一些侃侃而谈的患者，则要基于对疾病的初步判断，围绕诊断与鉴别诊断加以引导、补充和整理。由于门诊时间有限，对交流策略需要医生做适当的把控，充当“主持人”角色。

患者总是希望医师提供尽可能多的疾病信息，而门诊就诊时间往往有限，医生需要充分发挥清晰的临床思维，针对患者对信息的需求及详尽程度，来决定如何向患者提供疾病相关信息。如对一些预后不良的疾病，患者出于对自己病情的焦虑、恐惧，对疾病进展、可选择的治疗策略、可能出现的并发症、终末期结局等一系列问题都有强烈的求知欲，希望知道相关的全部信息。医生往往会从客观的医学角度说明疾病，而患者多从个人角度出发想要了解自己的疾病相关信息。这样的沟通错位，结果是很多患者觉得关于自己的病情依然不够清晰，因此，医生首先应该鼓励患者说出他们的主要顾虑而非仅对疾病本身做出解释。

3. 共同梳理疾病发展与诊治过程

通过患者的自述、医患交流和挖掘等，可以获得大量与疾病相关的信息，但是这些信息可能不完整、不准确，相互间缺乏关联，时间顺序不一致，甚至可能是前后矛盾的，因此需要进一步和患者一起复核，帮助患者梳理、补充、挖掘、整理所获得的信息，才能获取明晰的疾病信息。在疾病决策过程中，这一环节特别重要，从患者的角度来讲，患者能够获得很多和疾病、健康相关的信息，知道自己得了什么病，是怎么得病，也能够体会到医生的专业性，感悟到医生是如此认真地对待自己的疾患，自然而然地形成对医院、医生的信任与尊重。从医生角度来讲，完整的疾病信息，方便形成疾病的诊断与处理策略，避免走弯路，愉快、顺利地完成医疗过程。必须指出的是，要完美实现这一过程，患者需要如实告知医生疾病相关信息，医生则应该结合自己丰富的医学知识主动挖掘其他与疾病相关的信息。另外，在与患者对等梳理的过程中，往往可以启发患者表述、回忆出额外的信息和问题，引导患者说出原来以为和疾病无关的信息，或者不愿意说出来的信息，有时会对疾病的诊断起到画龙点睛的作用。

4. 必要的体格检查

体格检查是疾病评估、医患沟通中最基本、必须的组成部分。不管是内科医师、儿科医师、妇产科还是外科医师，都必须重视这个过程。不少患者抱怨医生没有帮他听一下心脏，没有帮他摸一下腹部的肿块，而是直接开出高端的仪器检测，从而失去患者的信任，甚至直接引发医患纠纷。其实认真、全面、细致的体格检查，特别是通过体格检查发现一些既往没有发现的疾病体征，是拉近医患关系，获得患者信任最好、最自然的途径。

（三） 共同制定进一步评估与治疗方案

门诊沟通最终的目的是为患者确定诊疗方案。传统的医患模式是医生直接为患者决定诊疗方案，而现代方法认为医生与患者共同决定治疗方案更为合理。门诊诊疗活动，不能忽视和患者、家属共同制定进一步评估治疗策略的重要性，包括还需要做哪些常规的检查，哪些特殊的评估，对疾病的诊断治疗有什么意义，基于怎样的考虑选择药物治疗、手术治疗、微创治疗等，患者对这样的评估治疗策略是否存在顾虑、困难等。倘若仅单方面决定进一步评估与治疗策略，可能会有部分患者对检查的必要性产生怀疑，甚至会认为医生存在过度检查、过度治疗的情况，部分患者还对所做化验、检查结果产生怀疑，进而导致整个医疗策略失败。患者可能因此而错过诊断治疗的最佳时机，影响疾病预后，或者患者会寻找其他医生或其他医院重新就诊，重新检查，重新评估，造成不必要的医疗资源的浪费。对于医生而言，失去了为患者提供医疗帮助的机会，无法让自己所掌握的医学知识付诸应用和实践，无法实现医务人员对人类健康应尽的义务和职责。

医生在门诊整个医疗过程中不能高高在上，过于强势，或扮演施舍者角色。更重要的是发自内心的对患者的尊重、理解和关怀，有对人类、对生命和健康的敬畏之心，增进与患者之间的沟通，通过人性化的服务让患者获得满意的就医经历，提高患者对医生、医院和医疗的信任程度。

1. 提升患者对医疗措施的依从性

对所涉及的医学信息的理解，如何看待自己所患疾病，能否定期随访和坚持长期的合理药物治疗，如何改善健康生活方式，提高生活质量，这些都与患者康复和长期生存息息相关。如糖尿病、高血压病等是需要长期治疗的慢性疾病，患者对医疗策略的依从是获得良好远期疗效的先决条件。然而，不少患者治疗的依从性并不高，长期依赖药物。医务人员可以明确告知患者以下信息：绝大部分高血压病是原发性的，即有一定的遗传背景，但是主要还是和不良生活方式相关，如果患者能够减轻体重，控制钠盐摄入，适量运动等，不少患者血压可以回到正常水平，也就是可以不吃药，而且事实上不少患者通过治疗性生活方式的调整，完全能够从一位高血压患者变成正常血压者。不少高血压患者仅在冬天需要抗高血压药物的维持，而夏天可以不用吃药，或者用非常小剂量的药物就能够平稳地控制血压，而不是硬生生地、非常简单地告诉患者，不吃药不行的。对于恶性病患者，如果能够正面与患者沟通疾病性质、状态、可以选择的治疗方案和相应的结局，以及治疗过程中可能出现的症状、并发症、相应的处理措施与结局等，能够非常通俗地告知疾病进展速度和可以选择的延缓或遏制疾病进展的策略。这样患者可以选择自己可以接受的治疗决策，有足够的心理准备，正确面对健康与死亡，减轻内心的痛苦，同时对自身相关事务做适当安排，能够更加积极、从容地配合治疗。

2. 获得患者对医疗措施的接受与配合

医患沟通时，如果能让患者充分表达出个人对健康的顾虑，特别当患者存在重大疾病，或预后不良的疾病时，高质量的医患沟通可避免患者情绪激动、焦虑烦躁、抗拒治疗等情况的发生，消除医患之间的隔阂与误解，保障患者安全。医患之间如果就患者存在的健康问题的本质和严重程度达成共识，即便患者的问题不能够得到完全解决，也能为后续进一步评估与探索新的治疗策略留有余地。对于一些终末期的患者，如果适当对症治疗，能够减少患者痛苦。同时，和谐的家庭生活可以给患者人文关怀，提高患者的生活质量。医务人员应该积极与患者及家属交流，结合患者及家属意愿，鼓励和帮助患者进行居家治疗。

3. 实现住院与急诊转诊

对于需要预约住院进一步评估与治疗的患者，如果门诊医生能够和患者适当沟通入院的进一步评估，告知大约何时入院，预期住院时间，重点做哪些方面评估，治疗策略，如果需要干预，预期手术方式与类型，手术的复杂程度与成功率、并发症，以及住院所需要的费用与支付方式等，这样患者在等待住院期间可以做好相应的准备，包括患者自己与亲属生活、工作、交通方式等方面。对于需要转急诊评估的患者，首先要与患者沟通转急诊处理的目的和必要性，并应该告诉患者可能的转归与流程，是留急诊观察，还是暂时急诊观察、必要时转住院治疗，还是因为疾病较重、较急，回家等待住院不合适，故暂时留急诊观察，等待转住院做进一步评估等。

由此可见，门诊就诊时间虽然短暂，但良好的医患沟通对患者所起到的积极作用是不可小觑的。

门诊患者沟通的问题与策略

（一） 门诊医患沟通存在的问题

我国的门诊体系具有以下特点，也是门诊服务存在的主要问题。当前状态下，医务人员应该因地制宜，积极应对，一味的抱怨、指责并不能解决问题。

1. 分级诊疗体系尚处初级阶段

当前的医疗状况是大医院人满为患，基层医院门可罗雀。虽然各地推出门诊预约制度，但是老百姓的就医理念仍然没有调整，大量没有预约的患者涌向大医院。

2. 医学教学体系正在逐步调整

我国的医学教育体系和继续教育、培训体系仍然在逐步完善的过程中，学制和学位制度复杂，没有针对性的服务于不同职责的医生培养培训制度，不少年轻医生不愿意在基层医疗机构从事初级医疗服务。入职后的继续教育仍在完善中，如神经外科、心内科，国家已经着手探索、制定、实践专科医师培训制度。

3. 医疗支付体系不断提升

我国城乡居民和农村医保支付体系种类繁多，即使是同一种医保的不同阶段，门诊和住院患者支付方式差别显著，在评估和治疗的选择上，医务人员往往对支付方式了解不够，也没有和患者充分交流，特别是对于一些高价的特殊检查、昂贵的治疗策略、长期治疗可及性和支付能力等，没有让患者和家属有充分的知情权和选择权。

4. 新技术管理流程逐步完善

当前医学发展很大程度上依赖于必要的评估手段和治疗措施，基于医保支付能力和防止滥用的政策，国家卫生主管部门对新技术、新疗法采取分级管理制度，在一定程度上限制了临床应用的发展，也为患者带来了不便。国家积极推进分级诊疗基本卫生发展政策，肯定会根据相应医疗机构的等级配备必要的仪器设备，方便医患选择，或将在一定程度上减少涌进大医院的患者数目。

5. 医患间缺乏了解

医师对于首诊患者的病情、需求、背景不了解，需要在较短的时间内快速对病情做出评估、判断，并做出处置，大部分情况下往往是被动的、临时性的，有部分医师基本上是在筛选住院患者，或者基于患者的需求，开处方药物或复查检查。患者对所选择的就诊医生也缺乏了解，包括该医生所学专业和亚专业，该医生所擅长的疾病处理等。有的初诊患者，甚至复诊患者，就诊后会感觉到自己找错医生了，又得重新预约医生，给就医带来极大的困惑与不便。现代的分级诊疗体系，患者如果存在健康问题应该先就诊于家庭医生或初级保健医生处，如果存在明确的专科问题，可以转上一级医疗机构评估，如果疾病评估存在困难，或者需要特殊检查、治疗与手术，由医生建议，甚至帮助联系协调有这方便特长的大学医院、专科医院，包括该领域的专家，供患者选择；而且在患者到达所选择的医院和见到医生之前，患者的疾病资料已经转至相关人员手里，这样患者的就诊目的非常明确，医务人员也对前来就诊的患者有比较充分的了解，所提供的医疗服务更加精准、高效和可预期。

（二） 门诊医患沟通的策略

1. 合理、舒适的就诊空间

就诊环境是患者对医院的最初印象，舒适、合理的就诊环境显著影响患者的心情和对医院的信任，是建立和谐医患关系的最基本要素之一。目前我国各级医疗机构的就诊环境都有了非常显著的改善，硬件设施提升明显，但是仍然有一些细节问题值得关注。

（1） 就诊秩序：一些大型综合性医院出诊医生多，就诊患者爆满，因此，有序的就诊秩序非常重要。为提升门诊效率，尽可能按照预约顺序，设立患者三级就诊空间，防止插队，必要时安排工作人员，包括志愿者参与维持秩序。

（2） 诊室环境：为保证门诊就诊环境的安全性、舒适性和私密性，必须切实落实一人一诊间制度。诊间的设置应以方便患者及家属，包括残疾人员进出和方便医患交流为原则。医患座位的设置应保证患者可以与医生正面近距离交流，方便医生为患者做常规体格检查。诊察床应方便患者上下。另外，为保证医生的安全，所有的设施与患方人员都应在医生正侧面视线范围内。

（3） 门诊空间模块化：在对门诊流向调研的基础上，将相关联科室与常规检查模块化，如将业务关系密切的心血管内科、心脏外科、血管外科、心电图（包括常规心电图、动态心电图、运动试验、食管内心脏电生理检查等）、心脏超声、血管功能评估等科室设置成一个区域模块，方便患者，减少患者流动，避免不必要的摩擦，和谐医患关系。

2. 差异化沟通

快速识别患者心理状态是有效医患沟通的重要决定因素。正如本节开始所给出的病例，医生接诊时，一定要善于观察，通过简单的接触，就能够初步感受到患者及家属的性格特征，情绪状态，对疾病的关注程度等。对处于不同情境的患者，应该采用合适的交流策略与技巧。面对伴有躯体疼痛等不适的患者，医生要基于详细的聆听、了解、询问、观察等，来评估患者疼痛程度，以及对生活、工作和健康带来的影响。观察患者是否伴随抑郁、焦虑等神经症状态，以恰当的语言认同患者的痛苦，通过专业评价来确保患者对疼痛的认知，并努力尝试通过鼓励、安慰等帮助患者缓解疼痛不适，提升沟通的有效性。

面对内向、不善言辞的患者，应该给予更多的关心，鼓励患者将自己的疾患、痛苦、困惑表达清楚，帮助患者分析整理疾病发生发展过程、关键点等。面对焦虑、抑郁、疑病、悲伤、自卑等患者，医生注意给予患者感情上的支持，包括关心、理解、认同和同情，一定要专注聆听患者的倾诉，这类患者可以是不停地哭泣，一语不发的，也有的患者是一脸夸张表情，滔滔不绝的。对这类患者一定不要表现为不屑，不耐烦，反复强行打断患者诉说。面对愤怒、惊恐、欣快等情绪不稳定的患者，要善于利用陪同人员，共同稳定患者情绪，首先要充分认可患者的抱怨，之后寻找合适的切入点，帮助患者分析，缓解患者的情绪。接诊性格特色突出的患者，医生不要急于否定患者的言行与对问题的理解，可调整沟通风格以适合患者的性格类型。

3. 重视医生沟通能力的培养与培训

在门诊医患沟通中，医生要善于打比方、讲故事，使用通俗易懂的语言和恰当的比喻、类比、自然现象等，解释疾病现象、治疗方法和疾病预后等，尽可能避免出现过多的专业术语，同时要关注患者对医生表述的理解是否正确，确保医患双方沟通顺畅。

医务人员面对的是患有躯体疾病和心理疾病的患者，如果没有沟通能力和沟通经验的积累，不重视提升自己的沟通能力，缺乏同理心，简单粗暴地与患者沟通，往往都是门诊医患沟通的障碍和隐患。因此，医务人员要努力提高个人综合能力，在患者沟通中必须遵循以下基本原则：

（1） 同质：医疗服务无论患者地位高低，富贵贫贱，是高级干部还是农民工，无论他所患何种疾病，都应该给予充分尊重，以职业精神为患者提供一视同仁、力所能及、同质的医疗服务。同时，不能走到另外一个极端，过分关注特殊疾病患者。比如对于艾滋病患者，相对当今社会的偏见和歧视而言，有人认为应该给予特殊的关爱。正确的做法是把艾滋患者当成普通的患者一样，既不歧视，也不要过分的关注，真正体现“无痕迹服务”。

（2） 尊重爱护患者：医生面对患者，特别是初次接诊的患者，合适的尊称，恰当的问候是良好沟通的开始。在交流过程中，要以职业的素养对待每一位患者，而不应认为他是你的患者，有求于你。初次就诊的患者，往往会比较紧张、胆怯、焦虑、自卑等，医生要善于把控局面，引导患者进入自然的沟通状态，创造一种相互尊重的氛围。即使是一位交流沟通上极为棘手，甚至有些无礼的患者，也只有认真以礼相待，才有可能与患者达成良好的沟通，反之一定会成为一次失败的医患沟通。

接诊时医务人员应该注重个人形象，第一印象非常重要。接诊时应该佩戴医院统一制作的个人服务牌。医生在为患者提供医疗服务的过程中，要充分考虑患者的实际困难，全方位提供力所能及的帮助。门诊患者的检查与评估应该尽可能准确，有针对性。一定要请患者及家属共同参与进一步评估、诊断、治疗与随访策略的制定，要和患者解释做这些检查的目的，并对检查结果做适当的预期，并告知患者在现有检查结果出来后，可能还需要追加其他进一步，或特殊检查与评估。

根据对患者的评估给出具体治疗措施后，不能忽略告知患者可能出现的药物副反应和处理策略，告诉患者下次复诊的时间和其他进一步评估内容，告知患者一旦出现哪些特殊情况应该及时就诊，甚至需要急诊处理。

（3） 保护患者隐私：基于患者对医生的信任，以及分析病情的需要，有时候患者的一些与疾病相关的隐私，可能会暴露在医患沟通过程中。医生要有良好的医德，保护患者隐私，不能公开或在公共场合谈论患者病情，这不仅是最基本的医疗规范，也是治病救人的基本医德。任何与疾病相关的信息，只能在与患者本人及患者授权的第三人之间讨论。这一原则还应该适用于患者的疾病资料，包括影像资料，检验结果，各种生物样本等，在没有得到患者知情同意的情况下，不能被用于疾病诊治以外的目的。作为医生应该珍视这种信任，如果没有为患者保密的习惯，最好不要去打听患者的隐私，否则会铸成大错，后悔莫及。

（4） 语言得体：在遵循基本医疗规范和准则的基础上，针对不同类型的患者，以及在不同临床情境和医患沟通场景下，应采取相应的策略和技术技巧与患者进行沟通。绝大部分事情都存在诸多复杂的因素相互影响，因而可以有不同的切入点。另一方面，由于医患沟通双方教育背景、生活与工作阅历、双方性格脾气等因素，面对相同的一件事，会有不同的处理方法，其实每一种事也可以有几种不同的处理方法，不同的处理会有不同的效果。因此，在不违反原则的情况下，灵活的处理会收到良好的效果。如果第一种尝试的沟通方式效果不理想，或者患者没能理解和接受，作为医生应该及时调整，尝试新的沟通策略，而不能让患者勉强接受。恰当的问候和发自内心的真诚的语言，让患者感到温暖和关心。对有完善电子病历记录的医院，当医生告诉患者：“您2006年2月15日曾找我看过，当时您诊断为冠心病，随后做了一枚支架，现在你感觉怎样啊？”不少患者会非常高兴医生还记得他。如果还能够把患者当初的手术光盘放给患者看，患者会非常惊奇，10多年前的手术光盘还在，患者会由衷信任医生和医院，接下来的交流沟通会变得非常顺畅。

（三） 门诊医患沟通特殊状况

1. 交流困难患者的处理

门诊有时候会遇到一些沟通语言障碍患者，如说特殊方言的人，外国人，盲人，聋哑人等，除要求患者家属或陪同提供帮助外，现代医院要求储备一定范围的特殊语言志愿者。对于一些卒中、脑外科手术后失去语言能力，或者有智力障碍的患者，可以通过完整的书面沟通、借助陪同或电话联系家属进行沟通，对于重要注意事项，关键治疗药物的使用等，应该做好完整的病历书写，打印后交给患者和陪同，少数没有陪同的，则一定要求患者下次就诊时必须要有家属陪同。

2. 情感障碍患者的处理

与这类患者初步交流时很难做出判断，需要接诊医生有一定的敏锐性。与患者的交流最核心的是一定要充分尊重患者自己的选择和决定。讲究策略，一定不能刺激患者，如果有家属陪同也应该充分尊重家属的意见，请患者家属共同参与制定诊治策略。但是，值得注意的是具有情感障碍的患者直系家属的性格可能也是类似的，交流时应该特别注意，所有的处置意见一定要充分尊重患者及家属的意愿，医生只能从帮助、服务角度，为患者提供患者家属能够接受的最科学、最合理的处置意见，并做好医学文档的记录，必要时要请患者或家属签字，明确医生已经尽了自己的职责与义务。当有征象提示医患沟通可能出现障碍时，应该及时请门诊辅助人员、医院专职医患沟通部门共同参与、见证、协助处理，以免事态进一步扩大，医患矛盾升级。对于相对轻症患者，在征得患者同意后，也可邀请心理科或精神科医生参与患者的诊断与治疗。

3. 特定人群患者评估

围产期死亡率和孕产妇死亡率是WHO考核一个国家医疗水平的重要指标，因此对器质性疾病患者妊娠前评估与策略制定，器质性疾病患者辅助生殖适应证评估，也包括“失独”高龄高危患者辅助生殖评估等，是一项非常慎重的工作。在全面评估患者的基础上，充分沟通，告知潜在的风险与后果、医务人员的顾虑，以及一旦出现病情变化可能需要采取的处理方案，如提前终止妊娠等，评估患者的接受能力。对于需要药物控制的高血压患者，长期药物治疗对胎儿生长发育的影响、一年以上血压控制不理想对患者本人健康的影响等，而且必须要有详细和客观的记录。这样的情况可以类推到重大疾病手术前评估，如严重的冠心病患者同时合并恶性肿瘤等限期手术等。对于部分难以在门诊做出合理评估和抉择的病例，应该建议患者住院做进一步评估与沟通。

对另外一类患者也应该给予特别的关心，即特殊保健对象、基础疾病复杂合并症多，以及超高龄患者。这类患者往往年事已高，体弱多病，合并症多，基础用药复杂，即使是常规剂量的药物，反应变异度特别大，而且家属的要求往往特别高。门诊沟通时应该特别注意，一般要留有充分的时间，任何治疗策略的调整都要有依据，要特别慎重，要充分遵循家属与患者的意见，即使做微量的调整，也应该交代患者及家属密切观察调整后可能出现的反应，一旦出现预期外的变化，应该及时复诊。

4. 既往有纠纷投诉记录的患者

既往就诊中，包括住院期间有纠纷、投诉、手术并发症患者，也包括他院就诊不满意、有医疗纠纷、并发症、诉讼期患者门诊咨询。对于这样的患者，首先，要保持客观公正，以职业的态度对待患者及家属，最基本的沟通目标是维护患者健康和保证最佳治疗，防止矛盾扩大化，以实现和谐医患关系。其次，给予患者充分的表达机会，听清楚患者的最主要困惑、疑虑、抱怨等，任何回答和解释一定是基于患者的诉说，做恰当合理的解释，而尽可能少对原有诊断、处理、治疗等做评论，告知这样的疾病总体预后，基本治疗策略，如果你是当事人会怎样处理，尽可能避免对患者和家属造成二次伤害，一般不对其他医院的处理策略做直接的批评，一定不能为标榜自己而贬低他人。如果患者认为自身利益受到损害，建议患者及家属寻求目前政府倡导的医疗纠纷人民调解委员会、医疗鉴定或法律途径。

思考案例

皮特医师是一位高年资心内科主治医师，为人诚实，工作认真负责，临床基本功扎实，同事间交往偏少，性格内向。周末门诊一般工作量都非常大，皮特医师这天的周末门诊接待了超过180位患者。下午接近四点，服务台又派了一位30多岁的女性患者给他，患者刚刚坐下就迫不及待地倾诉自己的各种不适，抛出一大堆的问题。皮特医师和患者做了简短的交流沟通后，觉得她没有什么心血管方面的问题，建议她继续观察，并做适当的生活方式调整。但是患者提出各种不着边际的问题，甚至拿出电脑现场查询，要求皮特医师解答。皮特医师耐着性子和她沟通，期间患者还多次走出诊间，与坐在诊室门口的先生交谈。患者一度表示接受皮特医师的建议，但是提出要做这样那样的一大堆检查，皮特医师觉得没必要，拒绝了。患者出去和先生交流后再次回到诊室，问：“那我出现什么情况要来医院复诊？”皮特医师冒出了一句估计所有患者都不能接受的话：“当你感觉快要死的时候来看急诊！”患者先生冲进诊室，一拳打在毫无防备的皮特医师的脸上，并直接打电话给了媒体。

这起门诊医患纠纷是相对比较极端的案例，但是也具有一定的代表性，首先，门诊医患沟通有其诸多特殊性；其次，除患者本身因素外，医务人员是医患沟通的主体，必须采取恰当的策略、技术、技巧；第三，一旦出现沟通障碍，应及时启动医疗机构相关流程，避免矛盾进一步升级。

门诊患者的特点

门诊是医疗与健康服务的最前沿，是医院的窗口，绝大部分的医疗活动都是从门诊开始的，是医院与社会的直接联络处。门诊医患沟通是门诊医疗活动的主要组成部分，是门诊工作中最重要内容之一。门诊患者多因自己身体感到不适或者已经知悉存在健康问题，需要进一步评估而就诊。基于对健康状态的不确定性，患者容易出现紧张、焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。在这种氛围下，如果医务人员所作出的反馈与患者期望不对等，就容易激发患者心理的强烈不平衡，导致患者对就医体验的不满，引发医疗纠纷。因此，良好的医患沟通，不仅能够改善患者就医体验，提高就诊经历的满意程度，也是医患关系重要组成部分，而且间接甚至直接影响医疗质量。门诊医患沟通具有以下特点。

（一） 患者背景复杂

就诊患者可能是初次出现身体不适或有健康问题需要咨询的初诊患者，也可能是再次或多次复诊患者，复诊的原因也相对比较复杂，可能是单纯的定期复诊，可能是对上次就诊结果不够满意，寻求再次咨询，也可能是病情恶化再次复诊。门诊患者有多种来源，可以是本地居民患者，也可能是基层医院转诊患者，也可能是省内或省外慕名而来的患者。同时，患者支付方式也多种多样，有各种不同地域、不同层级的基本医疗保险和商业医疗保险，也不乏“脱保”和完全自费患者。门诊患者的流向也各不相同，较轻的患者，经过门诊常规的诊断手段和辅助检查，可以得出初步诊断，进行门诊治疗随访，对于病情有疑问或诊断为病情较重较急，则将转急诊处理或收入住院，做进一步检查或手术治疗。

（二） 混杂因素众多

门诊患者直接的医疗活动外的混杂因素远比住院患者复杂。大部分患者的心态更加急切，医患之间缺乏了解和信任，而且要求接诊医生能够在短短的数分钟或者十多分钟时间对疾病做出判断，并给出患者满意的处理意见，确实需要医生有扎实的临床基本功，清晰的临床思维，灵活的应对能力，并对医院的服务体系、常规服务能力、方式、水平，以及各项卫生政策有充分了解。

（三） 分级诊疗制度不完善

对医务人员而言，门诊工作量大，任务繁重。近半数门诊患者会抱怨个人诉求没有得到医生的重视，就诊时间太短，有时患者刚刚叙述自己的症状十几秒钟便被医生打断，以至于没有机会讲出内心更大的顾虑。同时，绝大部分医生并没有接受过系统科学的医患沟通培训，大多仅仅基于老师的带教，自我经验的积累，少数从医院医师大会上的纠纷个案分析中得到一些提醒。因此，患者抱怨的主要问题是与医生的沟通问题，而不是医生的行医能力问题，大部分的医患纠纷也源于沟通不善。另外，一旦沟通出现障碍，双方有时都不善于重新建立沟通机制，往往直接进入互不信任、互相指责的状态，并且倾向于矛盾激化，医疗机构也缺乏有效机制帮助化解医患沟通出现的矛盾。

当前我国门诊医患沟通情况并不乐观，门诊医疗活动中沟通问题很常见，不可忽视。为实现良好的门诊医患沟通，需要政府职能部门、医疗单位联合医护人员和社会，认真分析当前我国卫生服务体系、医疗制度、医疗服务流程、医务人员培训、大众健康教育等方面的问题，实施门诊预约制度，给每一位患者较长的时间与医生交流沟通，提高门诊效率，引导患者避免不必要的反复就诊。医患双方应该相互信任，相互理解，密切合作，以解决健康问题为核心，充分有效沟通，构建融洽、和谐的门诊医患关系，提高门诊工作质量和患者满意度，减少不必要的医患纠纷。

门诊患者沟通的关键要素

门诊医患沟通的关键要素是通过恰当的交流，相互沟通、交谈、信息互换，尽快建立相互信任，沟通分析病情，交流进一步评估方案，共同讨论处理策略，以帮助患者解决健康问题为核心，实现融洽、和谐的医患关系。

（一） 建立良好的医患关系

建立良好的医患关系是医患沟通的重要基础，核心内容是相互信任。人与人之间的关系非常复杂，如何使一对基本上相互陌生的医生与患者，在较短的接触时间内建立起良好的医患关系，是非常微妙的。既没有固定的模式与方法，也没有任何一次医患沟通是完全相同的。不少学者总结了不同医疗机构的经验，形成了和谐医患沟通的内涵和一般规律，值得借鉴。

1. 建立平等的医患关系

友好且坦诚，对患者适宜的赞美和鼓励，是医患交流的基本礼仪。以患者为中心，通过医生的引导促使患者充分表达本次就诊目的，包括有哪些临床症状、内心感受、顾虑是什么和就诊期望。增加患者在诊疗过程中的参与度，让患者有充分的知情权和选择权，医生扮演病情信息分析、建议和总结的角色，把最后的决定权交给患者和患者信任的亲属，建立平等的医患关系。

2. 争取患者与家属的信任

所有医务人员在为患者提供医疗服务时切忌恩赐、高高在上的心态，同理心、尊重、真诚、耐心、相互理解是交流沟通的基础。同理心的建立包括仔细聆听患者的主诉、本次就诊的主要目的、疾病发生的前因后果、患者本人的体验、疾病既往就诊经过及结果等。对患者的病痛产生共鸣并做出恰当的回应，解释和反馈患者所关切的内容，是拉近医患关系的非常有效的策略。交流过程中抓住患者的一些关键性关注点，或者非语言行为，鼓励患者说出不愿说的和医疗相关部分的内容，是深入理解患者病情的良好契机，并且往往能够引起患者的高度认可和共鸣。

3. 给予力所能及的帮助

对病重、高龄、外地患者给予各方面的适度照顾，特别是自理能力差、缺少家属陪同、文化水平不高的偏远农村患者，要更加耐心，表达更加直接、更清晰、更准确，并请有关门诊辅助人员，如护士、志愿者、引导员等协助。在检查安排等方面，也应该适度照顾到交通不方便、经济相对困难、偏远地区、外省患者等。

（二） 做好信息交流工作

医患沟通的主要目的是明晰患者疾病及疾病相关信息，这些信息的获得对疾病的评估与处理起到极其关键的作用。虽然常常听一些医生说，患者一走进诊室心中十有八九就知道患者得的是什么疾病，但只能说推测患者倾向于是哪方面疾病，“二尖瓣面容”“帕金森步态”等，肯定是不全面的，因为即使患者的“二尖瓣面容”是风湿性心脏病二尖瓣最常见的体征，经过专科训练的心内科医生肯定非常容易识别，但是二尖瓣狭窄的患者更多的疾病信息，诸如疾病的病程、心功能状态、伴随的并发症、是否合并有瓣膜关闭不全、是否合并主动脉病变等详细的病情，以及后续的治疗策略的选择等，只能通过详细的医患沟通、完善的体格检查和合理的物理检查等综合判断。因此，完整的疾病信息，只能通过详细的叙说和准确的表达获得，更重要的还得医生根据患者提供的初步信息，对疾病做出初步判断，以此为基础，基于疾病诊断与治疗的逻辑，对患者进行详细的、有针对性的询问与交流，才能获得。

1. 给予患者较多的表述机会

门诊患者抱怨最多的可能是没有时间诉说自己的病情。医患沟通中一定要让患者有机会把自己的病痛、前因后果、顾虑、疾病与就诊过程、自己对疾病的体验表述清楚。当然，由于患者的综合能力、教育背景、生活阅历、健康知识、心情心态等存在显著差异，表达不一定准确，如果一味地听患者叙说，所获得的信息不少是疾病的碎片，不一定是疾病判断所必须的，因此需要医生做好引导工作。

2. 形成有效的医患互动

门诊患者经常抱怨医生没有认真听患者的诉说，对患者的疾苦没有给予恰当的回应，对患者很冷漠，包括语言和肢体语言，不看、不问、不听。医患之间产生有效互动是医患沟通过程中最主要的技术与技巧。只有形成互动，才能达成有效沟通，并且能够提高沟通的效率。对患者特别在意的病痛要表示同情，对患者的困惑要表示理解，对患者的顾虑要给予足够的关心，对患者的疑惑要给予合理、恰当的解释。要善于帮助患者分析病情，挖掘潜在的病因和诱发因素，对患者的叙述医生应该给予积极主动回应。对于一些表达相对困难的患者，要主动给予帮助、鼓励、引导。对于一些侃侃而谈的患者，则要基于对疾病的初步判断，围绕诊断与鉴别诊断加以引导、补充和整理。由于门诊时间有限，对交流策略需要医生做适当的把控，充当“主持人”角色。

患者总是希望医师提供尽可能多的疾病信息，而门诊就诊时间往往有限，医生需要充分发挥清晰的临床思维，针对患者对信息的需求及详尽程度，来决定如何向患者提供疾病相关信息。如对一些预后不良的疾病，患者出于对自己病情的焦虑、恐惧，对疾病进展、可选择的治疗策略、可能出现的并发症、终末期结局等一系列问题都有强烈的求知欲，希望知道相关的全部信息。医生往往会从客观的医学角度说明疾病，而患者多从个人角度出发想要了解自己的疾病相关信息。这样的沟通错位，结果是很多患者觉得关于自己的病情依然不够清晰，因此，医生首先应该鼓励患者说出他们的主要顾虑而非仅对疾病本身做出解释。

3. 共同梳理疾病发展与诊治过程

通过患者的自述、医患交流和挖掘等，可以获得大量与疾病相关的信息，但是这些信息可能不完整、不准确，相互间缺乏关联，时间顺序不一致，甚至可能是前后矛盾的，因此需要进一步和患者一起复核，帮助患者梳理、补充、挖掘、整理所获得的信息，才能获取明晰的疾病信息。在疾病决策过程中，这一环节特别重要，从患者的角度来讲，患者能够获得很多和疾病、健康相关的信息，知道自己得了什么病，是怎么得病，也能够体会到医生的专业性，感悟到医生是如此认真地对待自己的疾患，自然而然地形成对医院、医生的信任与尊重。从医生角度来讲，完整的疾病信息，方便形成疾病的诊断与处理策略，避免走弯路，愉快、顺利地完成医疗过程。必须指出的是，要完美实现这一过程，患者需要如实告知医生疾病相关信息，医生则应该结合自己丰富的医学知识主动挖掘其他与疾病相关的信息。另外，在与患者对等梳理的过程中，往往可以启发患者表述、回忆出额外的信息和问题，引导患者说出原来以为和疾病无关的信息，或者不愿意说出来的信息，有时会对疾病的诊断起到画龙点睛的作用。

4. 必要的体格检查

体格检查是疾病评估、医患沟通中最基本、必须的组成部分。不管是内科医师、儿科医师、妇产科还是外科医师，都必须重视这个过程。不少患者抱怨医生没有帮他听一下心脏，没有帮他摸一下腹部的肿块，而是直接开出高端的仪器检测，从而失去患者的信任，甚至直接引发医患纠纷。其实认真、全面、细致的体格检查，特别是通过体格检查发现一些既往没有发现的疾病体征，是拉近医患关系，获得患者信任最好、最自然的途径。

（三） 共同制定进一步评估与治疗方案

门诊沟通最终的目的是为患者确定诊疗方案。传统的医患模式是医生直接为患者决定诊疗方案，而现代方法认为医生与患者共同决定治疗方案更为合理。门诊诊疗活动，不能忽视和患者、家属共同制定进一步评估治疗策略的重要性，包括还需要做哪些常规的检查，哪些特殊的评估，对疾病的诊断治疗有什么意义，基于怎样的考虑选择药物治疗、手术治疗、微创治疗等，患者对这样的评估治疗策略是否存在顾虑、困难等。倘若仅单方面决定进一步评估与治疗策略，可能会有部分患者对检查的必要性产生怀疑，甚至会认为医生存在过度检查、过度治疗的情况，部分患者还对所做化验、检查结果产生怀疑，进而导致整个医疗策略失败。患者可能因此而错过诊断治疗的最佳时机，影响疾病预后，或者患者会寻找其他医生或其他医院重新就诊，重新检查，重新评估，造成不必要的医疗资源的浪费。对于医生而言，失去了为患者提供医疗帮助的机会，无法让自己所掌握的医学知识付诸应用和实践，无法实现医务人员对人类健康应尽的义务和职责。

医生在门诊整个医疗过程中不能高高在上，过于强势，或扮演施舍者角色。更重要的是发自内心的对患者的尊重、理解和关怀，有对人类、对生命和健康的敬畏之心，增进与患者之间的沟通，通过人性化的服务让患者获得满意的就医经历，提高患者对医生、医院和医疗的信任程度。

1. 提升患者对医疗措施的依从性

对所涉及的医学信息的理解，如何看待自己所患疾病，能否定期随访和坚持长期的合理药物治疗，如何改善健康生活方式，提高生活质量，这些都与患者康复和长期生存息息相关。如糖尿病、高血压病等是需要长期治疗的慢性疾病，患者对医疗策略的依从是获得良好远期疗效的先决条件。然而，不少患者治疗的依从性并不高，长期依赖药物。医务人员可以明确告知患者以下信息：绝大部分高血压病是原发性的，即有一定的遗传背景，但是主要还是和不良生活方式相关，如果患者能够减轻体重，控制钠盐摄入，适量运动等，不少患者血压可以回到正常水平，也就是可以不吃药，而且事实上不少患者通过治疗性生活方式的调整，完全能够从一位高血压患者变成正常血压者。不少高血压患者仅在冬天需要抗高血压药物的维持，而夏天可以不用吃药，或者用非常小剂量的药物就能够平稳地控制血压，而不是硬生生地、非常简单地告诉患者，不吃药不行的。对于恶性病患者，如果能够正面与患者沟通疾病性质、状态、可以选择的治疗方案和相应的结局，以及治疗过程中可能出现的症状、并发症、相应的处理措施与结局等，能够非常通俗地告知疾病进展速度和可以选择的延缓或遏制疾病进展的策略。这样患者可以选择自己可以接受的治疗决策，有足够的心理准备，正确面对健康与死亡，减轻内心的痛苦，同时对自身相关事务做适当安排，能够更加积极、从容地配合治疗。

2. 获得患者对医疗措施的接受与配合

医患沟通时，如果能让患者充分表达出个人对健康的顾虑，特别当患者存在重大疾病，或预后不良的疾病时，高质量的医患沟通可避免患者情绪激动、焦虑烦躁、抗拒治疗等情况的发生，消除医患之间的隔阂与误解，保障患者安全。医患之间如果就患者存在的健康问题的本质和严重程度达成共识，即便患者的问题不能够得到完全解决，也能为后续进一步评估与探索新的治疗策略留有余地。对于一些终末期的患者，如果适当对症治疗，能够减少患者痛苦。同时，和谐的家庭生活可以给患者人文关怀，提高患者的生活质量。医务人员应该积极与患者及家属交流，结合患者及家属意愿，鼓励和帮助患者进行居家治疗。

3. 实现住院与急诊转诊

对于需要预约住院进一步评估与治疗的患者，如果门诊医生能够和患者适当沟通入院的进一步评估，告知大约何时入院，预期住院时间，重点做哪些方面评估，治疗策略，如果需要干预，预期手术方式与类型，手术的复杂程度与成功率、并发症，以及住院所需要的费用与支付方式等，这样患者在等待住院期间可以做好相应的准备，包括患者自己与亲属生活、工作、交通方式等方面。对于需要转急诊评估的患者，首先要与患者沟通转急诊处理的目的和必要性，并应该告诉患者可能的转归与流程，是留急诊观察，还是暂时急诊观察、必要时转住院治疗，还是因为疾病较重、较急，回家等待住院不合适，故暂时留急诊观察，等待转住院做进一步评估等。

由此可见，门诊就诊时间虽然短暂，但良好的医患沟通对患者所起到的积极作用是不可小觑的。

门诊患者沟通的问题与策略

（一） 门诊医患沟通存在的问题

我国的门诊体系具有以下特点，也是门诊服务存在的主要问题。当前状态下，医务人员应该因地制宜，积极应对，一味的抱怨、指责并不能解决问题。

1. 分级诊疗体系尚处初级阶段

当前的医疗状况是大医院人满为患，基层医院门可罗雀。虽然各地推出门诊预约制度，但是老百姓的就医理念仍然没有调整，大量没有预约的患者涌向大医院。

2. 医学教学体系正在逐步调整

我国的医学教育体系和继续教育、培训体系仍然在逐步完善的过程中，学制和学位制度复杂，没有针对性的服务于不同职责的医生培养培训制度，不少年轻医生不愿意在基层医疗机构从事初级医疗服务。入职后的继续教育仍在完善中，如神经外科、心内科，国家已经着手探索、制定、实践专科医师培训制度。

3. 医疗支付体系不断提升

我国城乡居民和农村医保支付体系种类繁多，即使是同一种医保的不同阶段，门诊和住院患者支付方式差别显著，在评估和治疗的选择上，医务人员往往对支付方式了解不够，也没有和患者充分交流，特别是对于一些高价的特殊检查、昂贵的治疗策略、长期治疗可及性和支付能力等，没有让患者和家属有充分的知情权和选择权。

4. 新技术管理流程逐步完善

当前医学发展很大程度上依赖于必要的评估手段和治疗措施，基于医保支付能力和防止滥用的政策，国家卫生主管部门对新技术、新疗法采取分级管理制度，在一定程度上限制了临床应用的发展，也为患者带来了不便。国家积极推进分级诊疗基本卫生发展政策，肯定会根据相应医疗机构的等级配备必要的仪器设备，方便医患选择，或将在一定程度上减少涌进大医院的患者数目。

5. 医患间缺乏了解

医师对于首诊患者的病情、需求、背景不了解，需要在较短的时间内快速对病情做出评估、判断，并做出处置，大部分情况下往往是被动的、临时性的，有部分医师基本上是在筛选住院患者，或者基于患者的需求，开处方药物或复查检查。患者对所选择的就诊医生也缺乏了解，包括该医生所学专业和亚专业，该医生所擅长的疾病处理等。有的初诊患者，甚至复诊患者，就诊后会感觉到自己找错医生了，又得重新预约医生，给就医带来极大的困惑与不便。现代的分级诊疗体系，患者如果存在健康问题应该先就诊于家庭医生或初级保健医生处，如果存在明确的专科问题，可以转上一级医疗机构评估，如果疾病评估存在困难，或者需要特殊检查、治疗与手术，由医生建议，甚至帮助联系协调有这方便特长的大学医院、专科医院，包括该领域的专家，供患者选择；而且在患者到达所选择的医院和见到医生之前，患者的疾病资料已经转至相关人员手里，这样患者的就诊目的非常明确，医务人员也对前来就诊的患者有比较充分的了解，所提供的医疗服务更加精准、高效和可预期。

（二） 门诊医患沟通的策略

1. 合理、舒适的就诊空间

就诊环境是患者对医院的最初印象，舒适、合理的就诊环境显著影响患者的心情和对医院的信任，是建立和谐医患关系的最基本要素之一。目前我国各级医疗机构的就诊环境都有了非常显著的改善，硬件设施提升明显，但是仍然有一些细节问题值得关注。

（1） 就诊秩序：一些大型综合性医院出诊医生多，就诊患者爆满，因此，有序的就诊秩序非常重要。为提升门诊效率，尽可能按照预约顺序，设立患者三级就诊空间，防止插队，必要时安排工作人员，包括志愿者参与维持秩序。

（2） 诊室环境：为保证门诊就诊环境的安全性、舒适性和私密性，必须切实落实一人一诊间制度。诊间的设置应以方便患者及家属，包括残疾人员进出和方便医患交流为原则。医患座位的设置应保证患者可以与医生正面近距离交流，方便医生为患者做常规体格检查。诊察床应方便患者上下。另外，为保证医生的安全，所有的设施与患方人员都应在医生正侧面视线范围内。

（3） 门诊空间模块化：在对门诊流向调研的基础上，将相关联科室与常规检查模块化，如将业务关系密切的心血管内科、心脏外科、血管外科、心电图（包括常规心电图、动态心电图、运动试验、食管内心脏电生理检查等）、心脏超声、血管功能评估等科室设置成一个区域模块，方便患者，减少患者流动，避免不必要的摩擦，和谐医患关系。

2. 差异化沟通

快速识别患者心理状态是有效医患沟通的重要决定因素。正如本节开始所给出的病例，医生接诊时，一定要善于观察，通过简单的接触，就能够初步感受到患者及家属的性格特征，情绪状态，对疾病的关注程度等。对处于不同情境的患者，应该采用合适的交流策略与技巧。面对伴有躯体疼痛等不适的患者，医生要基于详细的聆听、了解、询问、观察等，来评估患者疼痛程度，以及对生活、工作和健康带来的影响。观察患者是否伴随抑郁、焦虑等神经症状态，以恰当的语言认同患者的痛苦，通过专业评价来确保患者对疼痛的认知，并努力尝试通过鼓励、安慰等帮助患者缓解疼痛不适，提升沟通的有效性。

面对内向、不善言辞的患者，应该给予更多的关心，鼓励患者将自己的疾患、痛苦、困惑表达清楚，帮助患者分析整理疾病发生发展过程、关键点等。面对焦虑、抑郁、疑病、悲伤、自卑等患者，医生注意给予患者感情上的支持，包括关心、理解、认同和同情，一定要专注聆听患者的倾诉，这类患者可以是不停地哭泣，一语不发的，也有的患者是一脸夸张表情，滔滔不绝的。对这类患者一定不要表现为不屑，不耐烦，反复强行打断患者诉说。面对愤怒、惊恐、欣快等情绪不稳定的患者，要善于利用陪同人员，共同稳定患者情绪，首先要充分认可患者的抱怨，之后寻找合适的切入点，帮助患者分析，缓解患者的情绪。接诊性格特色突出的患者，医生不要急于否定患者的言行与对问题的理解，可调整沟通风格以适合患者的性格类型。

3. 重视医生沟通能力的培养与培训

在门诊医患沟通中，医生要善于打比方、讲故事，使用通俗易懂的语言和恰当的比喻、类比、自然现象等，解释疾病现象、治疗方法和疾病预后等，尽可能避免出现过多的专业术语，同时要关注患者对医生表述的理解是否正确，确保医患双方沟通顺畅。

医务人员面对的是患有躯体疾病和心理疾病的患者，如果没有沟通能力和沟通经验的积累，不重视提升自己的沟通能力，缺乏同理心，简单粗暴地与患者沟通，往往都是门诊医患沟通的障碍和隐患。因此，医务人员要努力提高个人综合能力，在患者沟通中必须遵循以下基本原则：

（1） 同质：医疗服务无论患者地位高低，富贵贫贱，是高级干部还是农民工，无论他所患何种疾病，都应该给予充分尊重，以职业精神为患者提供一视同仁、力所能及、同质的医疗服务。同时，不能走到另外一个极端，过分关注特殊疾病患者。比如对于艾滋病患者，相对当今社会的偏见和歧视而言，有人认为应该给予特殊的关爱。正确的做法是把艾滋患者当成普通的患者一样，既不歧视，也不要过分的关注，真正体现“无痕迹服务”。

（2） 尊重爱护患者：医生面对患者，特别是初次接诊的患者，合适的尊称，恰当的问候是良好沟通的开始。在交流过程中，要以职业的素养对待每一位患者，而不应认为他是你的患者，有求于你。初次就诊的患者，往往会比较紧张、胆怯、焦虑、自卑等，医生要善于把控局面，引导患者进入自然的沟通状态，创造一种相互尊重的氛围。即使是一位交流沟通上极为棘手，甚至有些无礼的患者，也只有认真以礼相待，才有可能与患者达成良好的沟通，反之一定会成为一次失败的医患沟通。

接诊时医务人员应该注重个人形象，第一印象非常重要。接诊时应该佩戴医院统一制作的个人服务牌。医生在为患者提供医疗服务的过程中，要充分考虑患者的实际困难，全方位提供力所能及的帮助。门诊患者的检查与评估应该尽可能准确，有针对性。一定要请患者及家属共同参与进一步评估、诊断、治疗与随访策略的制定，要和患者解释做这些检查的目的，并对检查结果做适当的预期，并告知患者在现有检查结果出来后，可能还需要追加其他进一步，或特殊检查与评估。

根据对患者的评估给出具体治疗措施后，不能忽略告知患者可能出现的药物副反应和处理策略，告诉患者下次复诊的时间和其他进一步评估内容，告知患者一旦出现哪些特殊情况应该及时就诊，甚至需要急诊处理。

（3） 保护患者隐私：基于患者对医生的信任，以及分析病情的需要，有时候患者的一些与疾病相关的隐私，可能会暴露在医患沟通过程中。医生要有良好的医德，保护患者隐私，不能公开或在公共场合谈论患者病情，这不仅是最基本的医疗规范，也是治病救人的基本医德。任何与疾病相关的信息，只能在与患者本人及患者授权的第三人之间讨论。这一原则还应该适用于患者的疾病资料，包括影像资料，检验结果，各种生物样本等，在没有得到患者知情同意的情况下，不能被用于疾病诊治以外的目的。作为医生应该珍视这种信任，如果没有为患者保密的习惯，最好不要去打听患者的隐私，否则会铸成大错，后悔莫及。

（4） 语言得体：在遵循基本医疗规范和准则的基础上，针对不同类型的患者，以及在不同临床情境和医患沟通场景下，应采取相应的策略和技术技巧与患者进行沟通。绝大部分事情都存在诸多复杂的因素相互影响，因而可以有不同的切入点。另一方面，由于医患沟通双方教育背景、生活与工作阅历、双方性格脾气等因素，面对相同的一件事，会有不同的处理方法，其实每一种事也可以有几种不同的处理方法，不同的处理会有不同的效果。因此，在不违反原则的情况下，灵活的处理会收到良好的效果。如果第一种尝试的沟通方式效果不理想，或者患者没能理解和接受，作为医生应该及时调整，尝试新的沟通策略，而不能让患者勉强接受。恰当的问候和发自内心的真诚的语言，让患者感到温暖和关心。对有完善电子病历记录的医院，当医生告诉患者：“您2006年2月15日曾找我看过，当时您诊断为冠心病，随后做了一枚支架，现在你感觉怎样啊？”不少患者会非常高兴医生还记得他。如果还能够把患者当初的手术光盘放给患者看，患者会非常惊奇，10多年前的手术光盘还在，患者会由衷信任医生和医院，接下来的交流沟通会变得非常顺畅。

（三） 门诊医患沟通特殊状况

1. 交流困难患者的处理

门诊有时候会遇到一些沟通语言障碍患者，如说特殊方言的人，外国人，盲人，聋哑人等，除要求患者家属或陪同提供帮助外，现代医院要求储备一定范围的特殊语言志愿者。对于一些卒中、脑外科手术后失去语言能力，或者有智力障碍的患者，可以通过完整的书面沟通、借助陪同或电话联系家属进行沟通，对于重要注意事项，关键治疗药物的使用等，应该做好完整的病历书写，打印后交给患者和陪同，少数没有陪同的，则一定要求患者下次就诊时必须要有家属陪同。

2. 情感障碍患者的处理

与这类患者初步交流时很难做出判断，需要接诊医生有一定的敏锐性。与患者的交流最核心的是一定要充分尊重患者自己的选择和决定。讲究策略，一定不能刺激患者，如果有家属陪同也应该充分尊重家属的意见，请患者家属共同参与制定诊治策略。但是，值得注意的是具有情感障碍的患者直系家属的性格可能也是类似的，交流时应该特别注意，所有的处置意见一定要充分尊重患者及家属的意愿，医生只能从帮助、服务角度，为患者提供患者家属能够接受的最科学、最合理的处置意见，并做好医学文档的记录，必要时要请患者或家属签字，明确医生已经尽了自己的职责与义务。当有征象提示医患沟通可能出现障碍时，应该及时请门诊辅助人员、医院专职医患沟通部门共同参与、见证、协助处理，以免事态进一步扩大，医患矛盾升级。对于相对轻症患者，在征得患者同意后，也可邀请心理科或精神科医生参与患者的诊断与治疗。

3. 特定人群患者评估

围产期死亡率和孕产妇死亡率是WHO考核一个国家医疗水平的重要指标，因此对器质性疾病患者妊娠前评估与策略制定，器质性疾病患者辅助生殖适应证评估，也包括“失独”高龄高危患者辅助生殖评估等，是一项非常慎重的工作。在全面评估患者的基础上，充分沟通，告知潜在的风险与后果、医务人员的顾虑，以及一旦出现病情变化可能需要采取的处理方案，如提前终止妊娠等，评估患者的接受能力。对于需要药物控制的高血压患者，长期药物治疗对胎儿生长发育的影响、一年以上血压控制不理想对患者本人健康的影响等，而且必须要有详细和客观的记录。这样的情况可以类推到重大疾病手术前评估，如严重的冠心病患者同时合并恶性肿瘤等限期手术等。对于部分难以在门诊做出合理评估和抉择的病例，应该建议患者住院做进一步评估与沟通。

对另外一类患者也应该给予特别的关心，即特殊保健对象、基础疾病复杂合并症多，以及超高龄患者。这类患者往往年事已高，体弱多病，合并症多，基础用药复杂，即使是常规剂量的药物，反应变异度特别大，而且家属的要求往往特别高。门诊沟通时应该特别注意，一般要留有充分的时间，任何治疗策略的调整都要有依据，要特别慎重，要充分遵循家属与患者的意见，即使做微量的调整，也应该交代患者及家属密切观察调整后可能出现的反应，一旦出现预期外的变化，应该及时复诊。

4. 既往有纠纷投诉记录的患者

既往就诊中，包括住院期间有纠纷、投诉、手术并发症患者，也包括他院就诊不满意、有医疗纠纷、并发症、诉讼期患者门诊咨询。对于这样的患者，首先，要保持客观公正，以职业的态度对待患者及家属，最基本的沟通目标是维护患者健康和保证最佳治疗，防止矛盾扩大化，以实现和谐医患关系。其次，给予患者充分的表达机会，听清楚患者的最主要困惑、疑虑、抱怨等，任何回答和解释一定是基于患者的诉说，做恰当合理的解释，而尽可能少对原有诊断、处理、治疗等做评论，告知这样的疾病总体预后，基本治疗策略，如果你是当事人会怎样处理，尽可能避免对患者和家属造成二次伤害，一般不对其他医院的处理策略做直接的批评，一定不能为标榜自己而贬低他人。如果患者认为自身利益受到损害，建议患者及家属寻求目前政府倡导的医疗纠纷人民调解委员会、医疗鉴定或法律途径。