思考案例

张老师，女，53岁，单位每年体检一次。2018年的体检报告显示，糖类代谢：↑葡萄糖：6.6mmol/L，↑糖化血红蛋白：6.60%；脂类代谢：↑总胆固醇：5.31mmol/L，↑甘油三酯：2.00mmol/L，高密度脂蛋白：1.24mmol/L，低密度脂蛋白2.85mmol/L，看到体检报告上有这么多向上的箭头，张老师非常担心……回到家里，她跟丈夫诉说体检结果，丈夫大大咧咧地说：“体检报告，不准，不用那么在意！有病再说。”但张老师还是不放心，自己到医院来咨询。

上述问题所涉及的是健康管理中的沟通。要做好健康管理沟通，首先要具备现代健康理念，充分认同健康管理的意义和作用，懂得健康管理知识，并在此基础上通过“以服务对象为中心”的沟通模式会谈、交流，以实现有效的健康管理。一、健康管理概述

要做好健康管理（health management），需要准确把握现代健康理念，全面理解健康概念以及健康管理在我国现代化建设中的伟大意义。

（一）健康管理概念

健康管理是对个体和群体的健康进行全面监测、评估、分析、提供全面的健康咨询和指导，以及对健康危险因素进行干预的全过程，其宗旨是调动个体和群体，以及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。

1948年，WHO给健康所下的定义指出“健康是身体、心理和社会适应的完好状态，而不只是没有疾病和虚弱现象。”随后在1978年9月，WHO在国际初级卫生保健大会上发布了著名的《阿拉木图宣言》。宣言有十条内容，简单明了。其中第一条开宗明义，重申了健康的内涵和健康促进的社会意义：“大会在此坚定重申健康不仅是没有疾病与虚弱的现象，而是身心健康社会幸福的总体状态，是基本人权，达到尽可能高的健康水平是世界范围的一项最重要的社会性目标”。根据这些表述，完全健康的人就应该表现为躯体健康、心理健康并保持良好的社会适应。1989年WHO又进一步完善了健康概念，指出：健康应是“生理、心理、社会适应和道德方面的良好状态”。

（二）健康管理的意义

健康管理是“健康中国2030”伟大工程的重要内容和工作任务。2016年中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，提出“共建共享、全民健康”，是建设健康中国的战略主题。在这一主题下倡导要“推动人人参与、人人尽力、人人享有，落实预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康。”为落实“健康中国2030”规划，国务院在2019年7月15日发布了《国务院关于实施健康中国行动的意见》，在总体要求中特别强调：“加快推动卫生健康工作理念、服务方式从以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，普及健康知识，引导群众建立正确健康观，加强早期干预，形成有利于健康的生活方式、生态环境和社会环境，延长健康寿命，为全方位全周期保障人民健康、建设健康中国奠定坚实基础。”

以上纲领性文件不仅揭示了健康管理的时代背景和重大意义，也为健康管理工作提出了工作目标和努力方向。

（三）健康管理的工作内容

健康管理涉及到健康状况评估和慢病管理，因此健康管理通常体现为两类工作，一是身体健康检查，简称体检；二是慢性病管理。体检通常由体检中心或相关机构负责，主要工作内容有：采集和管理个人或群体的健康信息；评估个人或群体的健康和疾病危险性；进行个人或群体的健康咨询与指导；制定个人或群体的健康促进计划；对个人或群体进行健康维护；对个人或群体进行健康教育和推广；进行健康管理技术的研究与开发；进行健康管理技术应用的成效评估；慢性病管理强调根据疾病发生发展的自然史，采取综合的一体化保健方式以及合理的费用支付体系，来控制疾病的发展和提高患者的生活质量，并有效地控制医疗的费用。慢性病管理的特点是重视疾病发生发展的全过程，包括高危因素的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等。

二、体检过程中的沟通

在体检过程中，医务人员要坚持以“服务对象为中心”的沟通模式。体检很多时候面对的虽然是非疾病状态的人群，但我们依然要强调“以服务对象为中心”进行沟通。具体的沟通目标和沟通方式是：

（一）建立友好关系

和谐友好的人际关系是高效体检的有利条件，因此医护人员在体检过程中，要通过有效的沟通方法与体检者建立良好关系。具体策略如下：

1. 主动问候或打招呼 主动问候或主动打招呼是医务人员与体检者建立友好关系的关键步骤，主动问候“你好”或主动说“您请坐”“请稍等”，可以拉近医务人员与体检者之间的距离，让体检者感受到医务人员的亲和、友善，从而产生被尊重的体验。

2. 检查便利性和注意事项提醒 一般来说，一个体检套餐同时包含多个检查项目，经常出现的情况是有的项目检查复杂，耗时较多，容易排长队候检。这时医护人员的提醒特别有利于候检者节省时间。如在X光检查排队人数较多时，及时提醒体检者可以先查B超。通过此类提醒、人员分流，可以保证体检流程的快捷、有序和舒适。

注意事项提醒也是建立友好关系的保障，比如做B超检查时，提醒老人或身体不便者躺下、起身或下床时“小心点”“慢一点”，会让体检者感受到医务人员的体贴和关怀。

（二）尊重保护隐私

依据我国现行法律和伦理文化传统，隐私权是每一位公民所享有的一项人格权利，需要得到全社会的尊重和保护。在体检的每一个环节，如更衣、检查、问诊、病史采集、出示检查报告、体检报告送达等过程中，都要注重保护体检者的隐私。忽视隐私的保护很容易引起体检者的不满。如果有需要体检者暴露隐私部位的检查，如妇科检查、心电图检查、腹部B超检查、胸部X光检查等，都要用尊重、端庄的语气提醒“下面我们要做……检查，请把衣服收到……部位”或者“请将身体保持……姿势”。对有隐私暴露的检查区域，要用围帘遮挡，并对候检者强调：“检查完一个，下一个再进来”，体检助手要通过告知、叮嘱下一位体检者的方法有序安排体检者进入。

（三）病史采集

在体格检查中，有两项任务需要通过沟通进行病史采集。一是建立健康档案，二是评估个体健康和疾病的危险因素。采集病史可以通过三个步骤来完成：

1. 邀请 医生通过开放式问题邀请患者讲述自己的某方面的情况。比如：当医生检查发现体检人血压值是150/90mmHg时，可以请他介绍一下自己身体情况，有没有心脑血管相关疾病？或相关的不适反应？是否有过就医检查或服用药物？最近工作上或家里有没有令人担心的事情发生？

2. 倾听 医生倾听患者的叙述，不轻易打断，以便了解更多信息。

3. 确认 用封闭式问题确认重要细节。

在具体问病史的过程中，上述3个步骤往往需要不断循环，从而保证信息的完整性，提高体检质量。

（四）答疑解惑

在体检过程中，体检人经常会带着自身的一些问题或困惑咨询体检医生，比如“脸上长了一颗痣要不要切除？”“最近血压不稳定要吃什么药？”“最近眼睛为什么总是干涩？”

对于以上问题，医生可以结合自己的专业提供一些解释、说明，但是若要提供更多的咨询建议，则需要谨慎。因为具体而专业的咨询建议需要建立在更加细致的问诊和体格检查结果基础上，所以当患者针对已有的问题或体检查出来的问题向医生寻求建议时，医生可建议患者到相关科室门诊，做进一步的咨询诊治，或者随访观察。

体检医生要利用体检契机，通过口头和书面报告形式，对体检人进行健康教育。宣教内容应该包括：告知其某些身体指征的致病风险；正常值参数范围；健康管理建议，包括复诊建议、饮食管理、体重控制、心理调节、运动处方，生活习惯改善（戒烟、限酒）等。

（五）复查和随诊建议

如果在体检中发现体检人存在一些指标异常，一定要给出复查和随诊建议，以实现疾病“早发现早治疗”的目的。在撰写体检报告中时，要准确使用“尽快复查”“复查”“定期检查”和“进一步检查”等术语。

“尽快到门诊复查”，如果在体检时发现特殊异常结果，要在最短时间内通知体检人。叮嘱体检人尽快到门诊复查。指征明确时可以使用更加强调性的措辞：“请立即到医院门诊复查，随时就诊”。

“复查”通常是某一项检查指标此次出现异常，可能与检查前饮食等因素有关，应告知体检人在一周内进行第二次检查。

“定期复查”是指体检的结果已有结论，需要3个月、半年或一年检查一次，观察其变化，如在体检中发现胆囊息肉、肝（肾）囊肿等。即可建议定期复查，追踪病灶变化情况。在上述案例中，针对张老师的高脂血症，医生给出的建议即是“请每3个月定期复查一次，并要关注血糖的变化。”

“进一步检查”是指在体检中发现问题又不能确诊，这样就建议体检者到医院专科进一步检查，以明确诊断。同样在上述案例中，针对张老师的“血糖增高”问题，医生给出的进一步检查建议：“建议监测空腹及三餐后血糖，必要时查OGTT，明确是否存在糖尿病，建议去内分泌科就诊，进一步检查、诊治。”

下面是本节开头案例体检报告中医生给张老师的建议：

（1） 超重

肥胖和超重是高血压、高脂血症、冠心病和糖尿病等相关疾病的危险因素，应引起高度重视。

通过坚持运动及平衡饮食可达到身体健康的标准。适量增加有氧运动量，每周规律运动3～5次，每次20～30分钟；运动方式：步行、慢跑、游泳等。

平衡饮食，减少糖及脂防的摄入量，多吃蔬菜、水果及富含纤维的食物。

请您记录自测体重、腰围数据，保持正常体重、标准腰围，正常体重指数为：18.5～23.9，计算公式是：体重指数=体重（kg）/身高的平方（m²），或使用公式：标准体重=身高（cm）-105；男性腰围标准为不高于85cm，女性为80cm。

（2） 高脂血症

请定期3个月复查一次，并要关注血糖的变化。

经3～6月饮食和运动治疗无效时，应在医生的指导下治疗。

要调整生活方式，注意戒烟、戒酒，合理饮食，提倡低糖、低脂肪饮食，控制总热量摄入。

坚持参加体育锻炼，以利于脂肪的消耗防止肥胖，保持体重正常。

高脂血症与动脉硬化、高血压等心脑血管疾病有密切关系，要认清其危害，改变不良生活习惯。

在体检后的健康教育中，要注意两种态度的调整。第一种是满不在乎的心理，很多中年人体检报告显示已经存在高血脂、糖尿病、脂肪肝等问题，但由于病症尚不严重，体检者就不加以重视，把体检报告中给出的健康管理建议当耳旁风。面对这种态度，健康管理部门可通过面对面咨询或到各体检单位做健康宣教的机会，强调这些疾病的危害和患病风险。大力宣传复查、随诊、及时就医治疗和预防保健的重要性。第二种态度是看到体检结果异常后极其紧张担忧，对这类体检者要进行心理疏导。疏导方法可包含以下步骤：

1. 告诉体检者：“不必紧张害怕，体检提示的疾病风险，需要综合其他检查结果、本人病史和后续的临床观察，才能最终得出结论。”

2. 要明确告诉体检者，报告中所提示的疾病风险是否可以通过心理、运动和生活方式改变得以改善，运动或生活方式改变降低患病风险的可能性有多大；也需要针对体检者的情况与其交流如何改善生活方式。

三、慢性病管理中的沟通

慢性病管理的特点是重视疾病发生发展的全过程，根据疾病发生发展的自然史，采取综合的一体化保健方式，来控制疾病的发展，提高患者的生活质量，并有效地控制医疗的费用。下面分别介绍慢性病管理的沟通原则和沟通内容。

（一）慢性病管理的沟通原则

1. 分阶段评估与管理 慢性病的发生、发展具有阶段性，健康管理师应在细致评估慢性病所处发展阶段基础上，准确告知患者其疾病所处阶段的特点和干预、治疗要求。

慢性病发生、发展的自然过程可划分为六个阶段：①无危险阶段，此阶段人们的周围环境和行为生活方式中不存在危险因素；②出现危险因素，随着年龄增加和环境改变，在人们的生产生活中出现了危险因素，由于作用时间短暂且程度轻微，危险因素并没有产生明显的危害，或者对人体危害作用还不易被检出；③致病因素出现，随着危险因素数量增加及作用时间延长，危险因素转变为致病因素，对机体产生的危害作用逐渐显现；④症状出现，这一阶段症状已经出现，组织器官发生可逆的形态和功能损害，用生理生化的诊断手段可以发现异常的变化，一般临床医学的重点是从这个阶段开始的；⑤体征出现，症状和体征可能并行或程度不一地先后出现。患者自己能够明显感觉机体出现形态或功能障碍，症状和体征明显。即使停止危险因素的继续作用，一般也不易改变病程；采取治疗措施可以改善症状和体征，推迟伤残和减少劳动能力的丧失；⑥劳动力丧失，疾病发展进程的最后阶段。由于症状加剧，病程继续发展，导致个体丧失生活和劳动能力。慢性病健康管理的重心在前三个阶段，以预防干预为主；④、⑤两个阶段需要进行疾病管理，通过临床干预来实施。第⑥阶段则需要进行康复干预。

这里需要强调的是，健康管理一般不涉及疾病的诊断和治疗过程。疾病的诊断和治疗是临床医生的工作，不是健康管理师的工作。健康管理的手段可以是对健康风险因素进行分析，对健康风险进行量化评估，或对干预过程进行监督指导。

2. 强调综合管理，全方位干预健康影响因素慢性疾病的发生、发展和转归与多种因素相关。如，生物因素（性别、年龄、种族和遗传基因等）、心理因素（认知和情绪）、环境因素，运动和生活方式等。多重影响因素的存在决定了慢性疾病的管理需要多学科合作。这要求健康管理人员在与慢性病患者的沟通中要强调多学科、多方面管理的必要性，重视预防、保健、医疗、康复等多学科的合作性建议。

在国务院发布的《国务院关于实施健康中国行动的意见》中，强调要全方位干预影响健康的因素，并明确了健康管理的工作任务。健康管理师可参照该文件将下列任务融入到健康管理沟通内容中。

（1） 宣传普及健康知识：维护健康需要掌握健康知识。面向家庭和个人普及预防疾病、早期发现、紧急救援、及时就医、合理用药等维护健康的知识与技能，提高个体的健康素养水平。

（2） 合理膳食指导：合理膳食是健康的基础。针对个人和群体加强营养和膳食指导。鼓励全社会参与减盐、减油、减糖，降低肥胖率。

（3） 科学运动指导：生命在于运动，运动需要科学。健康管理人员要为不同人群提供有针对性的运动健身方案或运动指导服务。

（4） 良好生活方式指导：与慢性病患者讨论戒烟、限酒、避免熬夜、避免久坐不动等生活方式问题，帮助其建立健康生活方式。

（5） 心理健康指导：通过心理健康教育、咨询、治疗、危机干预等方式，引导公众科学地缓解压力，正确认识和应对常见精神障碍及心理行为问题。

（6） 维护环境健康：宣传有关环境与健康关系的科学知识，提醒患者防控室内环境污染，远离有毒有害物质。

3. 调动患者参与自我管理 早期的慢性病管理理念强调患者教育和医生指导，即由健康管理工作者或医护人员以宣教和辅导的方式告诉患者如何做，但实际的效果往往不理想。以糖尿病管理为例，世界各地的研究表明，在发达国家和发展中国家，糖尿病护理的质量无论是大型医疗中心还是小诊所，都未达到最佳标准，为改善糖尿病管理模式。美国于2007年发布了《糖尿病自我管理教育国家标准》，指出糖尿病自我管理（self management）教育和支持（DSME/DSMS）是所有糖尿病患者和存在糖尿病风险的人群管理的重要部分，是促进糖尿病前期和糖尿病的自我管理所需知识、技能和能力学习的持续过程，同时也在协助患者实施和维持持续管理基础上超出正式自我管理培训之外的自我管理活动中发挥作用。美国在新的护理指南（由政府发布）中，强调要“指导患者参与治疗决策，目的是确保患者更好地遵守疾病治疗的建议和提升疾病自我管理能力。”2017年我国也发布了《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）》，主要针对我国糖尿病教育和管理中存在的教育内容单调、以书本知识为主、讲者随意性强、缺少系统评估和随访、教育与行为改变脱节、脱离患者需求、缺乏个体化的教育和饮食运动计划等诸多问题，将2型糖尿病全方位自我管理的知识和技能以处方形式综合为一体，包括综合评估、个性化控制目标、情绪管理、自我监测、饮食管理、运动管理、用药管理、胰岛素注射技术。在与慢性病患者的沟通中，医生要有意识地将自我管理处方中的内容告知患者，并通过随访监督患者执行，有效帮助患者改变生活方式，提高生活质量。

调动慢性病患者参与自我管理的理念不仅适合于糖尿病，在其他慢性病管理中也同样适宜。这要求慢病管理过程中的沟通要注重对患者自我管理技能、自信心和临床状况的评价，提高患者的自我管理能力；要在与患者充分沟通基础上调整治疗方案；共同设定慢病管理目标，提高患者的自我效能；解决患者遇到的问题；提高患者的依从性，安排定期的随访。

（二）慢病管理的特殊沟通方式——动机性谈话

慢性病管理的最大瓶颈是患者“不听话”，行为改变困难，下面以出租车司机老李为例来说明慢病管理中患者“不听话”的表现。

出租车司机老李2017年5月因突发胸痛入院，既往有大量吸烟史，结合心电图表现及心肌酶升高，诊断为“急性心肌梗死”，入院后行急诊经皮冠状动脉介入术，患者幸免于难，病情好转出院。出院时医生叮嘱其务必戒烟并规律服药，减少开车时间。但在1年后，老张再次突发心梗入院，医生询问第一次手术后的生活习惯、工作状态和服药情况，发现老张出院后即把医生的嘱咐忘到了脑后。他认为做完手术后就没事了，“该吃吃，该喝喝”，照常每天开车10多个小时，并未戒烟，也未根据医嘱坚持服用相关药物……

类似老李这样的心血管疾病患者，其疾病管理的主要任务是戒烟、限酒，遵医嘱用药，改变生活方式和工作模式等。传统的健康教育方法通常是叮嘱患者：“你烟得戒掉，酒要少喝，必须坚持吃药，别累着，别着急上火。”但是这样的叮嘱在改变患者行为方面收效甚微。正如上述案例所呈现的，医生在患者第一次手术出院前叮嘱了注意事项，但老李不执行医嘱（不听话）。面对这样的患者，医生该如何与之开展有效的沟通，让患者“听话”呢？研究发现，对于慢性病患者而言，他们需要通过专门的沟通帮助才能跨越知识与行动的鸿沟，而“动机谈话”应用于慢性病防治健康教育过程中，能够有效地提高宣教效果，使患者深刻掌握宣教内容。下面是动机谈话及其过程的阐释：

1. 动机谈话的概念 这里的“动机”概念，其含义不是指通常意义上的个性倾向性，而是指“人们改变行为的准备状态”，它可以随着时间和环境的变化而上下波动，也可以在别人的影响下有所改变。换句话说，这里所说的动机是能够改变的一种状态。所以动机谈话（motivational interview）的含义就是针对个体改变行为的准备状态的沟通交流。对慢性病患者而言，动机谈话的目标就是明确和化解患者内心的矛盾和彷徨，健康管理者要做的是设想和认识到患者的内心矛盾，然后指导性地帮助患者分析自己的内心矛盾，并帮助患者自己找到解决的办法。

2. 动机谈话的特征、原则和核心技术

（1） 动机谈话的特征：动机谈话有别于通常所见的医学意义上的医患沟通，其特征可以归纳为如下三个方面：①健康管理者与患者是合作式关系，相互尊重，共同工作，通常是健康管理者设计谈话的框架，患者提供谈话的内容；②动机谈话中的健康管理者要努力唤起患者自己的思想活动，相信患者，对患者的话感兴趣，相信改变行为的资源和动机把握在患者手中；③动机谈话中的健康管理者充分地尊重患者自主的选择，接受患者的想法。

（2） 动机谈话的基本原则：对患者表达同理心；鼓励患者认识到原有行为与目标和价值之间的差异；辅助患者克服改变阻力；支持患者提高自我效能（自信心）。

（3） 动机谈话的基本技术：为实现动机谈话式的有效性，健康管理者首先要掌握和运用四项基本的技术——开放式询问（open-ended question）、反应式倾听、归纳和表达同理心，这些沟通技术使医患双方都能够理解患者对改变行为的想法、态度和感受。

开放式询问是给患者机会讲自己的故事，目的是让健康管理者深入地了解患者的个人经历，以及这些经历对患者本身的意义。这种医患沟通方式与“传统的”医生说教方式截然不同。健康管理者不是给患者摆事实讲道理，不是“教育”患者，而是“唤起”患者。开放式问题是从很简单的提问开始，比如“你现在每天抽多少根烟？”然后在后面的谈话中询问“是怎样”和“怎么样”的问题，比如“下班之后要是不抽烟有多困难？”开放式问题中尽量不用“为什么”的问题（比如“你为什么不能把烟戒了呢”），因为这种提问可能引起患者的抵触情绪。当听到患者的答复时，对患者表达出来的想法和感受做出肯定，比如“很高兴能听到你如实地告诉我你不抽烟时难受的感觉”。

反应式倾听并不是简单地重复听到了什么，而是把患者的话重新组织后再讲给患者。如“如果我没有理解错的话，你刚才说你不想家里人看见你抽烟，但又忍不住那种难受的感觉，是这样吗？”反应式倾听是让患者确认或纠正健康管理者对患者所讲话的理解。

在动机谈话结束的时候，健康管理者要对谈话的要点进行归纳。特别是要对患者的信念与行动之间的差距进行归纳。比如“所以我听到你说你也觉得你应该戒烟，不过下班后吸烟能让你有放松的感觉，这种感觉让你舍不得戒掉。”在动机谈话中，健康管理者还要使用另外一个非常有效的沟通技术，即表达同理心。表达同理心（又称为共情）是促使患者行为改变的最有利工具，它通过避免评判患者是非、不对患者进行批评和指责，来建立起健康管理者与患者之间的融洽关系；它能让患者感到健康管理者是诚恳地同情患者面临的困难，并真心地希望理解患者的处境。比如“我能理解戒烟对你来说很困难，不过你还是想戒掉的。”

动机谈话的核心技术和基本技能归纳见表1和图1。

表1 动机谈话中使用的核心技术和基本技能

引自：医患沟通（第2版）.第2版.ISBN:978-7-117-30319-4

图1 动机谈话核心技术及其在病人行为改变各阶段的应用

引自：医患沟通（第2版）.第2版.ISBN:978-7-117-30319-4

上述动机谈话方式非常适合于在慢性病管理中运用，它可以有效地增加慢性病患者的行为管理动力，提高其疾病管理的依从性。但是对于大多数医药卫生工作者来说，很少接受上述这些沟通技术和技巧的培训和训练。即便有零星的培训，也主要是为了改善医患关系，并不是用于帮助患者改变行为的。所以，熟练地掌握和恰当地应用这些关键技术，需要专门的培训，更需要从事健康管理的医护人员长期练习和潜心揣摩。