思考案例

萍萍是新升入初一的住校生。过去2周上课时反复发作胸闷、气喘，老师通知家长接回就医3次，经休息或治疗后可好转。因为症状反复，均为上课时发作，家长认为是教室装修污染引起的，他们担心可能需要转学，疾病对萍萍学习的影响。

就诊经历1：

医生：“你妈妈说你胸闷，多长时间了？还有其他症状吗？”

萍萍：“大概2个星期了，有时候还气喘。”

医生：“你的教室最近刚刚装修的吗？你觉得有异味吗？”

萍萍：“有，但其他同学说不明显。”

医生：“你的病可能是装修异味引起的过敏性哮喘。我建议你一定要远离过敏原。你需要做胸部X线和肺功能检查，根据结果服药治疗。”

就诊经历2：

医生：“你妈妈说你胸闷。能跟我详细说说吗？”

萍萍：“大概2个星期了，有时候还气喘，特别是在上课的时候。”

医生：“能告诉我，你胸闷时有咳嗽吗？”

萍萍：“是的，胸闷的时候就有咳嗽，总觉得是闻到教室的气味就想咳嗽。但其他同学说教室里没什么异味。”

萍萍妈妈：“不知道是不是跟教室刚装修有关系？我们需要转学吗？这个学校可是萍萍很努力才考上的。”

医生：“看来你们担心两件事，一是你担心教室装修对萍萍身体健康的影响。二是担心萍萍的学业。我能为你们做什么呢？”

萍萍：“有医生说我是哮喘，我想请您看看我是不是真的有病了？”

萍萍妈妈：“今天请假出来看病，我们还需要您写的病历和诊断证明。”

同样的病情不同的医生，诊断结果没有区别，但是在诊断的过程中，患方的感受却产生很大差距，社区诊疗中，也蕴藏着沟通的艺术。一、社区医疗的特点

（一）社区医疗机构的服务特点

社区卫生服务机构是我国医疗系统中最基层的综合卫生服务机构，主要为辖区居民提供全科医疗服务，包括预防、治疗、保健、康复、计划生育和健康教育等。全科医疗服务强调面向家庭和社区，提供连续性、综合性、协调性、整体性、个体化及人性化的医疗服务。社区医疗机构在提供医疗服务方面与医院有许多不同之处，包括：全科医生的工作地点在社区或家庭；与患者有持续的密切接触；往往独立接诊，缺乏上级医师或其他专科的及时支持与指导；缺乏先进仪器设备等。

社区医疗机构的服务对象包括不同性别、不同年龄的居民，尤其是妇女、儿童、老人、残疾人等重点人群。服务内容是全生命周期的健康服务，包括从分娩、婴幼儿生长发育、青少年保健、中老年的慢性病管理到濒死患者的临终关怀等，从健康危险因素的监测到机体出现功能失调、疾病发生、发展、演变、康复等的各个阶段。全科医生的主要任务是：解决患者现有的健康问题；改变患者就医行为；管理患者已有的长期慢性疾病，如检查血压或饮食习惯；把握机会进行健康促进，进行宫颈癌筛查和规劝戒烟等。

（二）社区医疗中患者的特点

1. 患者本身的特征 社区全科医生照顾的对象是社区居民，他们的背景、性格、观点、价值观和健康理念都有很大不同。全科医生永远无法预料下一位患者的情况，比专科医生接诊的患者要更复杂。比如消化专科医生门诊患者的症状以腹痛居多，心血管专科医生接诊的患者以老年患者为主，而全科医生对患者的性别、年龄及症状均无法预知。同时，某一社区居民的饮食习惯、文化背景、生活方式等又具有趋同性，因此了解社区特征，有利于对辖区居民的健康管理和医患沟通。

2. 患者疾病的特征 随着人民生活水平的提高、人口老龄化的加快，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已成为社区居民常见的健康问题，社区医疗机构管理的疾病逐渐以慢性病为主。慢性病的防治除有效药物治疗外，还需要生活方式的改变、社区医生的随访和患者的长期配合，良好的医患沟通有助于提高患者治疗依从性，从而改善防治效果。

社区接诊的疾病还包括某些疾病早期或未分化症状，通常这些症状具有广泛性、非特异性、隐蔽性，病因多元化，疾病转归不确定。其中有一部分症状（25%～50%），往往最终也不能做出明确病理和病因学诊断。这些临床问题对于忙碌的医生和担忧的患者都极具挑战性。

基层医疗国际分类第二版（International Classification Primary Care-2，ICPC-2）列出了近千种健康问题，包括体检、评估、觉得生病、全身疼痛等，这不同于医院病案管理应用的国际疾病分 类（International Classification of diseases，ICD-10）。社区医疗机构的日常工作中，慢性病患者取药、常规体检、咨询等所占比例较高，这些医疗过程往往以交流谈话的形式体现。

3. 社区患者就医习惯的特征 社区接诊的患者往往处于疾病早期或疾病康复阶段，缺乏对健康和疾病认知。社区慢性病居民往往习惯在治疗、药物上花费精力，而不愿意接受各种检查。由于就医经历尚少，患者往往不能有效地描述疾病情况和自己的真实感受，不能很好地遵守医生的建议。

（三）社区医患沟通的特征

社区卫生服务机构的功能决定了社区医患沟通与医院医患沟通之间存在较大不同。第一，沟通主体扩展。沟通主体的医方不仅指社区医生、护士，还包括社区卫生机构中从事管理、健康教育、心理咨询等工作的人员；患方不仅指患者及其亲属，还包括患者周围环境中的人群、社区卫生机构建立健康档案、进行健康教育的亚健康人群和健康人群。第二，沟通技能扩展。社区卫生工作需加强与社区居民在决定健康计划和康复方案方面的更高层次沟通，特别是进行群体健康管理对沟通综合技能的要求较高。第三，沟通内容方式的扩展。社区卫生服务中的医患沟通包括：建立健康档案沟通、健康教育沟通、接诊沟通、转诊沟通和康复沟通。按照沟通方式，又可分为会面沟通、电话沟通、入户沟通和群体宣传沟通。社区医疗中的医患沟通要求在不同沟通环节选择不同沟通对象，采用不同沟通方式与技巧。

医院的医患沟通中，医生在谈话中担任主角，多从疾病和生物学的角度解释患者的症状，较少关心患者的担心和想法，患者较少参与决定如何治疗疾病，这是以医生为中心的医患沟通模式。目前越来越多的证据表明，患者想对自己的疾病有更多的了解，并参与治疗方案的制定，以患者为中心的沟通能够让患者更满意，更愿意坚持治疗。本节思考案例中的就诊经历1是医院医患沟通的模式，重视疾病的发展过程，而缺少对患者的关注。

以患者为中心的沟通是社区医疗沟通的特点，适用于大多数医患沟通。以患者为中心的沟通要求全科医生能够“进入患者的内心世界，透过患者的眼睛看病”，而不是将患者拉进医生的专业知识框架中。回顾本章开始萍萍同学两次就诊经历的不同，就是对比了以医生和以患者为中心的沟通方式。就诊经历2中，通过医生关注患者的问诊，使得患者和家属的就诊原因更加明确，有利于医患的互相理解。

以患者为中心的沟通具有以下特点：①关注患者的患病经历；②关注患者对其疾病的认识；③让患者表达自己的想法；④让患者表达疾病对自己的影响和担心；⑤征求并尊重患者对治疗的意见。

在实践以患者为中心的沟通时，需注意它不适用于急诊或需急诊转诊的患者。另外，某些患者更愿意接受以医生为中心的沟通，让医生以家长式的谈话控制疾病的诊治过程。

二、社区医患沟通的关键要素

社区患者就诊时所展示给医生的行为和疾病“故事”只是表面很少的部分，而更大部分如患者的个性、所受教育、社会地位、文化背景及个人生活经历却不为人所见，这些决定了患者对待疾病的方式，影响其与人沟通的方式。患者对疾病的反应将决定其是否就医、何时就医、如何选择治疗等。因此，全科医生需了解患者对疾病的认知、对治疗的期望、了解患者希望讨论的问题，以及患病后的感受和疾病对其生活的影响。

（一）明确患者就诊的真实原因

全科门诊就诊患者以未分化疾病为主，可能就诊原因不仅仅是疾病本身，因此全科医生在沟通时需要注意探究患者就诊的真正原因，比如“患者关心或担忧什么”“患者为什么此时来就诊”。沟通时，可针对这些问题询问患者的个人及家庭背景、社会活动情况、生活方式等，了解导致患者身体不适的真正原因，明确患者需要全科医生帮助的临床问题。

（二）明确疾病对患者的影响

全科医生为患者提供以人为中心的健康照顾，不仅注重诊断处理患者的临床问题，同时关注疾病对患者本人、家庭、工作、心理、态度、精神的影响。比如，疾病可能会让学生错过一次关键的考试，导致运动员错过重要的比赛。乳腺癌患者担心手术对夫妻关系的影响。患者的这些担心和想法会直接影响其对诊治方案的选择。因此全科医生沟通时需了解患者的整体背景，全面地了解疾病对患者的影响，帮助患者解除担忧，共同制定合理的诊治方案。

（三）医患共同参与模式

医疗的决策者不只有医生，患者本人也同样重要。共同参与的医患关系将患者的地位提升为完全参与，医患双方拥有相等的权利，即双方都必须共享信息，并一起承担决策的责任。在全科医生诊室里，患者与医生都是专家。全科医生作为医疗专家——提供诊断和治疗的选择，治疗方案的有效性及潜在利弊的分析；患者本人或家属作为患者专家——了解自身情况，对于疾病和风险的态度、价值观和选择倾向，告知医生自己的倾向。

共同参与的医患关系模式需要双方具有更复杂的心智和社交能力，适用于成年人之间的沟通。其特点是“帮助患者去帮助自己”，让患者成为管理自己健康的主角。这种沟通模式更适用于社区医疗中的慢性病管理。

三、社区患者沟通的策略与技术

全科医生主要工作场所在门诊，对患者进行持续的管理，这些诊疗活动均需掌握相应的沟通策略与技能，以进行准确诊断的信息收集、治疗指导、合适的咨询和与患者建立和谐关系。

（一）沟通策略

1. RICE问诊模式 传统问诊方式包括：采集病史，物理检查，做出诊断，疾病诊疗。医生以疾病为中心，以解决“问题”为导向，快速而有效率。但这种方式医患间缺乏沟通，忽略了患者的感受。结果往往是，疾病诊断明确，治疗方案清晰，但患者却不满意，治疗依从性差。

RICE问诊方式强调明确患者就诊的原因，包括4点。reason（原因）：患者今天为什么来？idea（想法）：患者认为自己出了什么问题？concern（担忧）：患者忧虑什么？expectation（期望）：患者认为医生可以帮助他做些什么？

通过RICE问诊，医生可以更深入地了解到疾病对患者生活的影响，以及每一个患者对同一个症状或疾病的完全不同的想法和观念，因而也会有完全不同的处理方式。看似没有效率的问诊方式，往往会更好地了解患者就诊的需求，从而达到既治病又治人的作用。

在接诊患者时，我们应了解两个故事：一个是“疾病”发生、发展的故事，一个是患者患病后的独特故事。只有同时询问两个故事，才是一个完整的接诊过程，才能制定出一套更为合适的治疗方案（图1）。

图1 全科医生接诊时需了解的两个故事

①：传统模式；②、③：以患者为中心模式

引自：医患沟通（第2版）.第2版.ISBN:978-7-117-30319-4

2. 患者治疗与管理技能 全科医疗的患者管理需要安慰、告诫、处方、转诊、实验诊断、观察和预防等多方面的基本技能做支撑，这7个方面的英文字母简称为RAPRIOP。良好的医患沟通交流能力贯穿于整个患者管理过程中。

（1） 安慰与解释：去医院对大多数人来说是一种令人心神不安的经历，患者就诊时往往有一定程度的焦虑、担心、恐惧，对自己的疾病诊断及预后的想法各式各样。医护人员应首先站在患者的立场上，换位（移情）理解患者的处境、心情，表现出对患者的同情，从医学和心理学角度给予医学信息支持，通过安慰、解释来消除患者的疑虑与担心，纠正患者不利于健康的态度、信念与认识。面临严重疾病时，做好此项工作更为重要，要让患者有信心同医生一道去战胜疾病。同时医生需了解由于所受训练、自身个性及身心因素对医患沟通产生的妨碍与限制。清楚自己可能有的偏见，避免这些偏见影响与患者的沟通。

（2） 告诫或建议：全科医护人员可以就有关患者健康的生理、心理、社会各方面的问题对患者进行教育，提供经常性的咨询服务，进行必要的健康行为干预。应向患者开出有关预防、干预、治疗及合理用药注意事项等医嘱。工作中要注意针对患者的具体情况提出切实可行的有效建议，不可泛泛而谈。告诉患者与其疾病有关的注意事项，什么是必须做或不能做的事情，但说话要留有余地。

（3） 处方：全科医生开具处方时，在遵循用药原则、高度关注特殊人群用药特点等前提下，需就用药问题对患者进行耐心细致的教育和解释：为什么开此药物，药物的种类、费用如何？服药的剂量、次数与时间、用药疗程及途径、药物的预期效果如何？药物的禁忌证，可能的毒副作用及其临床表现是什么以及发生时怎么办？如何防止重复用药、过量用药？多种药物同步使用时的注意事项是什么？此外还应对何时需要更换处方等问题进行指导。对重要的告知内容要确认患者已经清楚并记录在案，要求患者遇到严重的用药问题要立即停药并及时报告医生进行鉴别与处理。

全科医生经常会遇到治疗方案很合理，但效果不满意，即使经治疗方案调整后，仍达不到预期效果的情况。此时应了解医嘱执行情况，比如：服药品种、时间、方式、剂量等细节。应用多种方法努力提高患者的依从性是保证疗效的关键。

（4） 转诊：转诊与会诊是全科医生协调利用专科医生和医院服务的重要工作内容，全科医生需加强转诊能力的培养。转诊过程中需保持患者信息的完整记录和连续管理，与患者、家属、会诊医生、转诊医院及转运人员进行准确充分的沟通交流必不可少。

（5） 实验室检查和其他辅助检查：全科医生一般使用的是适宜在基层操作的检查项目，较复杂的检查项目需转诊到大医院检查。由于工作地点的特殊和患者就医的习惯，全科医生往往需要花费更多的时间解释进行检查的目的与必要性、沟通告知患者任何检查项目都会有假阳性或假阴性的结果、判读检查结果及某些检查对患者可能的损伤。

（6） 观察或随访：随访是由医生预约、患者认可的持续性观察，可在诊室或家中进行。持续的观察或随访是建立在良好的医患关系基础之上的。随访内容除观察明确诊断、疗效、并发症发生情况等，还应关注患者遵从医嘱的情况，评价患者的生理、心理、社会功能状况并予以支持。

（7） 预防：全科医生为患者提供的临床预防工作内容包括：临床咨询、患者教育、疾病风险评价、疾病筛检（特别是机会性筛检、周期性健康检查）、免疫、化学预防（重点是药物预防）等。这些服务的实施需要进行大量密切的沟通，与专科医生提供的诊治服务截然不同。

（二）全科接诊中的沟通技巧

与患者进行有效沟通的核心技能包括提问、主动倾听和谈话时对患者的协助。

1. 开放式问题开始，闭合式问题补充 全科RICE问诊中，对症状的询问应尽量采用开放式问题，特别是在与患者谈话的开始阶段。“你今天感觉不舒服吗”和“能告诉我今天感觉怎么样吗”就分别是闭合性问题和开放性问题。对于腹痛的患者，封闭式的问题如“腹痛时有没有恶心、呕吐”“有没有黑便”；开放式的提问如：“请您具体描述一下您的腹痛”“后来发生了什么”。前者能够快速锁定症状的性质，有利于医生快速做出鉴别诊断，但这个就诊过程完全是医生主导的，未触及患者的想法。后者则获得更多有关疾病的信息，有助于了解疾病的经过及患者的想法，找到患者就诊的真正原因，有利于后续治疗方案的沟通。

当有必要获得特定信息，患者由于各种原因没有说出时，可使用封闭式提问。当必须在有限的时间内获得必要信息时，适合封闭式提问。如老年患者摔伤后一侧下肢疼痛，医生需尽快明确疼痛的部位和下肢活动情况。

全科接诊中常用的开放式问题如下：

关于Reason（原因）：你今天为什么来看病？请告诉我是什么问题使你来医院？

关于Idea（想法）：你认为是什么导致了疾病？你认为这是一种怎样的疾病？你是如何看待这种疾病的？

关于Concern（担忧）：你最担心的是什么？你认为疾病最严重的后果是什么？疾病会对你的生活、工作产生怎样的影响？

关于Expectation（期望）：你希望医生如何帮助你？你认为疾病最好的治疗方案是什么？

2. 主动有效的倾听 主动有效的倾听是指集中精力听患者讲话，并在患者说话时努力理解患者的情感。良好沟通的最大障碍是缺乏倾听技能。有时最难的就是不打断患者的陈述。医生可能做出正确的诊断赢得同事的赞许，但患者会因为医生无心倾听而离开诊室。避免打断患者的谈话，让患者自己叙述病史，往往需花费更多的时间。研究表明大部分医生打断患者之前，主诉有18～23秒的时间。但如果不打扰，他们的主诉平均至需要29秒，仅仅多出6秒。它会帮助医生认识到一个最重要的问题：“你觉得你有什么不舒服”。有效的倾听需要在接诊开始前与患者沟通此次接诊的目的，以使患者知道需要向医生提供什么信息。同时，还要与患者沟通协商这次需解决的症状和问题。有时患者来询问头痛，只是为了让医生确认它是不是肿瘤性的疾病，以使自己安心。

倾听的过程中应给予谈话者适当的回应，让患者知道医生在认真听。可以通过适当的目光接触、点头、提问或说“嗯，请继续”“嗯，好的，我知道了”表现出来。对患者语言或非语言暗示做出反应。患者在叙述头痛问题时提到“自从母亲去世就开始头痛”，医生可以提问“能谈一谈母亲去世后你感觉怎么样？”此时医生应注意患者的反应。当患者谈话时难以保持目光接触，可能提示患者对谈话内容感到不适或不感兴趣。相反，过度的目光接触可能预示患者的愤怒和攻击性。

认真倾听时适当的沉默表示尊敬，能够使患者参与更多，医生也有时间理清思路。沉默与简洁的应答相结合可以使倾听更加完美。有效倾听可以使患者轻松自在地提供病史，常常比以医生为主导的封闭式接诊快很多。

3. 从患者的角度理解问题，及时鼓励 当患者此次就诊不同意做某些检查或治疗时，医生的态度不能是轻蔑和反感，避免用自身的价值观审视患者或家属，使患者产生距离感、离心或负罪感，但又不能放任迁就，放松管理。较好的反应是：“我理解你现在的情况，但是这项检查或治疗特别重要，可以进一步了解病情，及时采取措施，防治并发症。即使这次您做不了，希望下次您一定要做。”这样就为患者留下了期望和空间，等待患者的合作。今后患者可能会感悟到医生的话是对的，在下次随访时就会遵从医生的建议。

及时正确的表扬和鼓励可以增加患者表达自己意愿的信心和勇气。即使医生对患者的观点持反对态度，也不应表现出不屑的情绪或使用简单粗暴的言辞，需从患者的角度理解问题，给予理解与尊重，这样可以避免引起患者的抵触，为日后的沟通和治疗留出余地。

4. 充分告知消息 充分告知患者相关信息可以帮助患者理解医生的诊疗活动，减少患者的担心和疑虑，在诊治过程中得到患者的配合。而当医生没有告知患者信息或提供的信息不充分时，往往导致患者不满意或医疗纠纷。

在日常工作中，全科医生需要告知患者大量的消息，包括各种检查结果和坏消息等。在申请检查项目的过程中，医生需与患者讨论检查目的、价值。在告知患者检查结果时，首先询问患者是否记得为什么进行检查，这样以了解患者对疾病的理解程度，并观察结果对患者的影响。

告知坏消息在社区医疗实践中具有很大的挑战性。有时坏消息是相对而言的，要预先考虑患者的反应。对已预料到坏消息的患者，医生需尽力帮助他们接受这一事实。对于没有预料到坏消息的患者，可提醒患者此次检查的目的或询问患者对疾病的理解。一位中学生上体育课时倒地，经及时急诊救治好转。当母亲带他到社区做体检时，接诊医生看到了患者急诊时的心电图，便告知母亲“您的孩子仍有发生猝死的风险”，却遭到患者母亲的呵斥和打骂。这样的告知坏消息是不成功的，在告知前，未充分考虑告知的对象、告知时间及可能的后果。

患者和家属都需要时间去接受坏消息，停顿、等待、沉默数分钟都是合理的。患者可能询问一些自己关心的问题，医生需尽力寻找答案并解释，让患者知道得知坏消息后的咨询是符合情理的，医生愿意回答这些问题。

5. 适时的总结 对谈话内容适时的总结可以是对就诊问题的总结，也可以是诊治方案的总结。如“我想确认一下我的理解是否正确”“您告诉我您的问题有……”。总结可以给患者纠正误解的机会，确认医生对患者故事的了解准确性，可有效地控制接诊节奏，帮助患者理清就诊原因、患病后的感受，有利于医生汇总沟通内容和思路，同时向患者展现出医生集中精力倾听、理解患者的努力。总结也是一种结束谈话的合适方法。这些总结在得到患者理解认同后往往能够很好地促进医患关系，取得患者的合作。

表示对患者的同情心也是一种技能：与患者保持良好的目光接触，采用合适的身体姿势和音调；注意听患者的话；捕捉患者的言语和非言语暗示并予以适当的回应；表明自己对患者的理解。

英国皇家全科医师协会（RCGP）推荐的全科医生沟通的基本原则如下：①鼓励患者积极说话或提供更多信息；②发现患者的想法、担忧和期望；③试图了解患者对健康的认知；④做出合理诊断；⑤采用恰当语言解释问题；⑥试图确认患者是否可以理解病情；⑦给予患者参与重要决定的机会；⑧给出明确随诊或复诊条件和时间。

全科医生门诊沟通流程：

谈话开始：

问候患者，称呼患者名字（“早上好，×××”），并在合适的情况下与患者握手

请患者坐下

自我介绍（“我是×××，您的接诊医生”）

解释谈话的目的（“我想查出你现在得的什么病”）

告诉患者要用多长时间与其交谈

向患者解释要做谈话记录，并问患者是否接受

谈话过程：

保持良好的气氛、热情的举止和得体的视线接触

开始谈话时用开放性问题（open question）提问

患者说话时要认真听

对语言和非语言性暗示给予快速的反应

用语言（“和我详细说说”）和肢体语言（运用手势、点头）帮助患者

在适当的时候使用封闭式问题（closed question）提问

确认患者说过的话

鼓励患者提出与其疾病相关的问题

谈话结束：

总结患者所谈的内容，并问患者总结的是否准确

询问患者是否想补充什么

感谢患者（感谢您的配合）