一、病史摘要及诊疗经过

患儿张某，男，6岁。因车祸致 “左大腿根部肿胀伴活动受限一天”入院。入院前一天患儿因车撞击后左侧大腿根部肿胀，疼痛剧烈，活动受限，无昏迷及呕吐。入院查体：T 37.5℃，P 116次/min，R 25次/min，SpO₂99%，血压105/68mmHg。营养发育正常，神清，反应可，面色红润，双肺呼吸音清晰、无干湿啰音，心率116次/min，心音有力，肝脾不肿大，左大腿根部及上段肿胀，压痛明显，皮肤明显瘀斑，左腿活动受限，左足背动脉搏动明显。X线片提示：左股骨颈骨折。

根据患儿的病史，结合X线平片检查资料，医疗小组讨论 “左股骨颈骨折”诊断成立，鉴于部位特殊除手术复位外，拟用钢针进行内固定，并就术中及术后可能出现意外、并发症及防范措施等问题进行了充分的讨论。在常规术前准备的同时，主治医生杨教授与家属进行了术前谈话：阐明手术的必要性、重要性及可能存在的风险及防范处理措施，家属表示理解，同意手术并签字。次日，在静脉复合全身麻醉下行左股骨切开复位内固定术，术后支具固定。术后经抗炎止血，对症处理，伤口愈合较好，X线片复查提示：骨折断端对位、对线良好，且内固定、支架外固定良好，家属要求出院予准。出院后两周，患儿家长自行拆除患儿左大腿外固定支架；四周后复查时，X线检查发现患儿骨折对合不良，内固定已移位，需要重新住院进行手术复位；家长因此投诉到院方。

二、家属投诉要点

1.患儿手术效果不好，出院四周后X线检查表明 “骨折对合不良”，需重新手术，增加患儿痛苦和家长的经济负担。

2.医生没有强调过早取下外固定支架可以导致骨折内固定移位，致使患方对 “过早取下外固定支架进行肢体功能训练可能导致不良后果”的问题认识不足，因此，骨折内固定移位是医师术后注意事项告知不详所致；同时，家长也是应医生 “加强功能锻炼”的要求而自行拆除外固定支架的，因此院方应该承担相应责任。

3.车祸伤后，患方选择了最好的医院，并在住院期间十分配合医院的治疗，但没有得到最好的结果。而且，医务人员态度冷淡，关心病儿不够，解释不详细。

三、家属心理与表现分析

1.患儿属车祸伤，费用由车方负责，家长以为只要不存在经济问题，医院就能给予最好的医疗结果，让患儿肢体功能恢复到车祸前水平；同时，家长也认为既然是医疗技术水平高的 “三甲”专科医院，治疗效果理所当然也是最好的，因此，对于恢复到正常人水平的期望值非常高。基于上述理由，患方对于现实治疗结果和较高心理预期形成的巨大落差极为不满。

2.患儿住院期间，医师曾和家长交流过关于 “限制患肢活动、外支架固定、加强功能锻炼”等诸多问题；但由于医务人员态度冷淡、解释不详细，导致家长只知道功能锻炼的重要性，忽略了过早取支架的严重后果，因而才发生需要第二次手术的结局，医院理应负全部责任。

四、投诉处理情况及成效

1.调阅患儿住院期间的病历资料和影像学资料，走访当事科室相关人员，详细了解患儿治疗经过，邀请骨科专家一起讨论和分析患儿治疗效果不好的原因。

2.将调查情况、治疗结果原因分析等如实与患儿家长沟通。

（1）该患儿经手术治疗出院时X线片检查证实骨折断端对位、对线良好，内固定良好。说明当时的手术效果是满意的。

（2）医务人员对患儿病情，尤其是手术效果和出院后 “适当限制活动”方面的注意事项等问题的强调不够和没有记录在案，存在医患沟通不良甚至缺陷，并成为患儿过早取下外固定支架进行肢体功能训练导致不良后果的原因之一。

（3）患儿家属未按要求适当限制患儿的活动，未经复查自行取下外支架是导致患儿骨折断端移位的主要原因，家长也应承担相应责任。

3.基于上述理由，医院减免部分医疗费用，并请院内外专家会诊讨论制订新的治疗方案，给患儿进行第二次手术及相关治疗。

4.对服务态度冷淡、解释不耐心、不仔细的相关医务人员予以严肃的批评教育和一定的经济处罚。

5.家属对投诉的沟通和处理结果满意，并愿意积极配合和支持医生的工作，争取使患儿的治疗效果达到最满意。

五、评析

1.投诉原因分析

（1）医患沟通存在缺陷，医师对患儿出院后的随访、复查、限制活动等重要的注意事项只有口头交流，没有相应文字记录，其沟通效果差的原因既可能是医师没有讲清楚或强调不够，也有可能是家长不理解或者误解或者忘记了，总之没有引起患儿家长的足够重视，以致过早取下外固定进行肢体功能训练，导致骨折断端移位，不得不进行第二次手术，不仅使患儿增加痛苦，也给家庭经济带来负担，还致医、患、车祸肇事三方的经济纠葛。

（2）少数医务人员服务态度不好，给患儿家长留下的不愉快体验可能是引发投诉的间接原因。

2.预防性医患沟通要点

（1）详细告知家长给患儿进行手术固定断肢的方法、目的、效果；应详细交代出院医嘱及随访要求，尤其要考虑到 “适当限制活动”是保证骨折复位术后效果的重要措施，必须保证患儿和家属的理解以及引起其足够的重视，在告知后应核实患儿家长的理解或采取患方复述告知内容的方式了解其知晓程度，并将重要内容记录在出院记录上，既方便患儿家长查阅和依从医嘱，同时也是医方已尽告知义务的直接证据。

（2）由于肢体骨折后功能恢复好坏取决于骨折的严重程度、手术方式、患儿身体素质和恰当的功能训练等诸多因素，主管医生还需要告知家长医疗措施的局限性，任何治疗手段都不能保证达到百分之百满意的效果。

3.经验与教训

（1）一般情况下，骨折手术固定后骨折对合不良的原因有两种，一种是手术未固定好，另一种是患儿未按要求制动，尤其是过早的脱离支架活动，或活动过度引起的移位。前者是医生医疗技术问题，可以通过X线检查能及早发现和处理；而后者主要是与患肢制动有关，不存在技术性问题，主要是对该问题严重性的认识问题和医患交流的有效性问题，医务人员要注意与家长的交流与沟通，特别是核实患儿家长的理解和知晓程度，避免患方似懂非懂、一知半解而酿成不良后果。同时，完善相关记录也是防范类似事件发生的重要措施。

（2）本例医患沟通的特点是，为确保骨折复位后对合良好，一方面要求患者 “适当限制活动”，而另一方面，为使患肢最终的肢体功能恢复到车祸前水平，又要求患者出院应进行 “功能训练”。对这一类患方看来似有冲突的医嘱，医方和患方交流中，无论是口头或书面问题，均应双方强调两个医嘱的重要性和依从要点，包含：哪些活动需要限制和如何限制？如何功能训练？取下支架前和取下后如何训练才为 “适当”？何时取下外固定支架或者需要医生复查同意后方可取下？否则，即便医方告知仍可能使患者重视这一点而忽略另一点。这类问题临床上并不鲜见，例如血管支架安装后，医生强调长期服用抗凝药物的重要性，使患者记忆深刻依从性好，而对医生要求长期定时检查凝血功能的医嘱依从性不够，最终导致大出血，诸如此类，医方在沟通中应引起足够的重视。