一、病史摘要

患儿，女，5岁6个月；因发现心脏杂音4年多入院。4年前，患儿1岁时因 “感冒”在当地就诊，体检发现心脏有杂音，疑有心脏病，因经济困难，未进一步检查及治疗，患儿常患 “感冒”，每次病程长，不易治愈，但无发绀，活动可，耐力稍差。入院查体：T36.5℃，R26次/min，P124次/min，W12kg，唇红，呼吸平稳，双肺呼吸音清，无啰音，心音有力律齐，胸骨左缘3～4肋间可闻及Ⅳ/Ⅵ级收缩期杂音，心前区扪及震颤，腹软，肝脾不肿大，双下肢无水肿。辅助检查：胸片见肺多血改变；心脏彩超示VSD，直径8mm。主动脉瓣、三尖瓣轻度反流；心电图检查示左心室肥大。

诊断：室间隔缺损。

处理措施：①术前检查；②VSD修补术。

二、沟通背景知识

室间隔缺损 （VSD）为最常见的先天性心脏病，约占出生婴儿2‰，占所有先天性心脏病的20%，VSD有自然闭合的可能性，估计20%～50%，其中小于0.5cm膜部缺损的自然关闭的可能性最大，而肺动脉瓣下型VSD的关闭可能性极小，自然闭合率在6个月以内最高，随年龄增长逐渐降低，到5岁以后几乎没有可能闭合。由于VSD（特别是非限制性）的存在，心内大量左向右分流，使肺充血，患儿常并发呼吸道感染、肺炎，生长发育明显迟缓，当发展到不可逆肺血管阻塞性病变，即器质性肺高压，会导致右向左分流，出现面唇发绀、心累气急，甚至缺氧发作急性死亡。因此，VSD须要早诊断、早治疗，所有儿科医师都应熟悉掌握VSD的诊断特点。

VSD的诊断特点：①小型VSD临床上可无症状，如缺损较大，患儿常喂养困难，瘦小，反复发生呼吸道感染，并发肺炎，严重者出现心衰。②常规体检可在心前区闻及收缩期杂音，常伴震颤，但要注意杂音与缺损大小呈负相关。③胸片检查可见心影扩大，肺充血；当缺损大、肺动脉高压时，可见肺动脉段突出。④心脏彩超检查是目前诊断VSD的主要方式，可准确检查VSD大小、位置、肺动脉压以及各房室大小、瓣膜开闭情况。⑤心导管检查，对于肺动脉高压的患儿，可测定心脏各部位压力，同时也可明确VSD大小、位置。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

（1）首先要告知家属患儿有VSD，最好用模型对照解释；VSD的大小、位置。

（2）要让家属明白，VSD为先天性心脏病，病因不明，除少部分可自然闭合外，绝大部分需要通过手术治疗。

（3）安慰家属，让家长深知病孩是不幸的受害者，同时关爱病儿，让其消除恐惧心理，勇于接受治疗。

（4）充分说明手术治疗效果，治愈的希望很大，治愈后不会留下太大的后遗症。

2.预后沟通

（1）VSD的危害性：VSD造成心内左向右分流，肺充血，左心容量负荷增加，导致左心衰，随肺血管阻力增加，右心负荷加重，导致全心衰；VSD患儿常并发呼吸道感染、肺炎，须长期用药治疗。喂养困难，生长发育差，给家庭带来精神上的痛苦及经济上的困难，若错过治疗时机，会造成肺血管阻塞性病变，导致死亡。

（2）VSD一经确诊，就需准备手术，特别是伴有肺动脉高压，应在1岁内手术，防止肺血管阻塞性病变的发生。

（3）VSD总的预后：VSD手术的预后与患儿手术年龄、体重、营养状况及是否伴其他畸形有关，随体外循环和心肌保护技术的发展，VSD修补的死亡率明显下降，现VSD的手术死亡率在1%以下，小年龄、低体重、6个月以内、5kg以下的VSD修补术，手术死亡率也逐年下降；VSD修补远期效果好，治愈后生活质量与同龄儿相似。

3.治疗沟通

（1）早期治疗：

对于小年龄VSD小（小于0.5cm），无明显临床症状，可随访观察；对VSD大的患儿，特别是有充血性心力衰竭的婴儿，需采取地高辛、利尿剂、减轻后负荷等治疗措施；有喂养困难，须营养支持，有效抗生素治疗肺部感染，创造手术条件，尽早手术。

（2）VSD修补术：

在体外循环下行心内直视手术，修补VSD。

（3）并发症：

①术中大出血；②术后心脏复跳困难；③发生心律失常，特别是Ⅲ度房室传导阻滞，可能须安装永久性起搏器；④发生低心排综合征；⑤术后出血再次手术可能；⑥溶血、血尿；⑦残余分流；⑧并发重要器官如脑、肾、肺功能障碍；⑨并发感染如肺炎、细菌性心内膜炎等。

4.费用沟通

治疗所需费用多少，根据病情程度不同，可能有较大差异。

5.其他注意事项

结合不同病例需要增加说明或调解。有的疾病涉及医学伦理问题，特别是遗传性疾病，需要增补沟通项目。