一、病史摘要

患儿，女，5岁10个月，因 “全身红斑水疱伴发热3天”入院。患儿因 “癫痫”口服卡马西平18天后，出现面部、躯干红斑，并逐渐累积四肢、口唇黏膜。出疹后第4天红斑基础上出现水疱、大疱，部分水疱破裂后出现片状糜烂面，遂来我院。生长史、发育史无异常。既往无药物、食物过敏病史。查体：T 38.7℃、P 108次/min、R 28次/min，急性重病容，神清，神委。双肺呼吸音清晰，肝脾不大，全身浅表淋巴结无肿大。皮肤科专科情况：面部、躯干、四肢可见弥漫性红斑，融合成大片状，其中可见豌豆到鸽蛋大小薄壁水疱，其内疱液澄清，部分水疱破裂，露出其下鲜红色潮湿糜烂面，尼氏征阳性；口唇唇红糜烂，其表面结有黑褐色血痂；双眼结膜充血，可见浆液性分泌物；外阴黏膜红肿，糜烂。

诊断：大疱性表皮松解型药疹。

处理：立即停止卡马西平口服，甲泼尼龙冲击治疗，维持水电解质平衡等对症支持治疗，加强皮肤尤其是口腔、双眼护理，防止继发感染。

二、沟通背景知识

药疹亦称药物性皮炎，是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤黏膜上引起的炎症反应，严重者可累及机体其他系统，甚至引起死亡。小儿药疹是儿童药物治疗中常见的药物不良反应，是最多见的医源性疾病之一，也是近年来引起医患纠纷的常见原因。引起药疹的原因主要涉及个体因素和药物因素。不同个体对药物反应的敏感性差异较大，其原因包括：遗传因素、过敏体质、某些酶缺陷、机体病理或生理状态的影响等。同一个体在不同时期，对药物的敏感性也不同。而任何一种药物在一定条件下，都有引起药疹的可能；但不同种类的药物引起药疹的危险性是不同的。临床上易引起药疹的药物有：

（1）抗生素：

以β内酰胺类的青霉素为多见，包括半合成青霉素、头孢类抗生素、大环内酯类、磺胺类如复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑引起药疹较多等。

（2）解热镇痛类：

对乙酰氨基酚、阿司匹林、氨基比林等。

（3）镇静催眠药及抗癫痫药物：

苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等。

（4）异种血清：

破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清。

（5）中药制剂：

葛根、天花粉、板蓝根、莪术油、喜炎平、炎琥宁、川芎嗪等。

（6）其他少见药物：

异烟肼、地塞米松。

在儿童中引起药疹的致敏药物占前3位的分别为抗生素类、解热镇痛抗炎类和中成药。抗生素类：这有可能与小儿疾病种类较单一，以感染性疾病为主，新研发生产的抗生素种类越来越多，在临床应用越来越广泛，加上多种原因造成抗生素的不规范使用和滥用有关。其次为解热镇痛类，其作为家庭常备退热药物在小儿发热中使用频率很高，同时又与大量药物广告的误导有密切相关性。中成药作为抗病毒药物近年来也得到儿科医师的认可，应用亦有逐年增多趋势，由于制剂纯度不够，引起的不良反应较为常见。

药疹的发病机制可分为免疫性反应和非免疫性反应两大类。免疫性反应即变态反应，大多数药疹属于此类反应。引起免疫反应的物质可以是药物原形，也可以是药物的降解产物或者代谢产物，也可能是药物中的赋形剂甚至是杂质。药疹的免疫性反应机制复杂，既可以以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应中的任何一型为主，也可以两种或者多种共同参与。变态反应性药疹具有以下特点：

（1）只是发生于少数过敏体质的用药患者，大多数人则不发生反应。

（2）皮疹的轻重与药物的药理及毒理作用无关，与用药剂量无一定的相关性；高敏状态下极小剂量的药物亦可以诱发严重的药疹。

（3）药疹发生有一定的致敏期，首次用药者须经4～20日的致敏期，倘若致敏状态已形成，再次用药则多数在10分钟至24小时内即可发病。

（4）皮疹形态各异，很少有特异性，一个人对一种药物过敏，在不同时期可发生相同或者不同类型的药疹。

（5）有交叉过敏和多价过敏现象。

（6）停止使用致敏药物，糖皮质激素治疗有效。非免疫反应药疹相对较少，可能与药物直接诱导炎症介质释放、药物过量、蓄积作用、酶缺陷或者抑制、光毒性反应等有关。

药疹的临床表现多种多样，一种药物对不同患者，或者同一患者在不同时期可引起不同的皮疹和症状；而同一皮疹及症状也可由不同的药物诱发。在儿科中药疹以麻疹样型或猩红热样型最多见，其次为荨麻疹型和多形红斑型，也有少数患儿发展成重症多形红斑型、大疱性表皮松懈型以及剥脱性皮炎型重症药疹。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

（1）首先告知家属因基础疾病需要应用某些容易出现皮疹的药物，在用药期间需要注意有无皮疹发生，出现皮疹时需要及时就医。

（2）通过所用药物、用药时间、皮疹出现的时间，分析引起药疹的可能药物，并记录在患儿的病历上。

（3）告知家属药疹的发生是不可预计的，发生后主要靠临床表现进行诊断，没有特异的实验室检查方法。因存在潜在危险，一般不能做药物激发试验。

（4）无并发症的一般药疹出现时，通过立即停药，加速排泄，抗过敏治疗一般能痊愈，而重症药疹死亡率较高。

（5）有明确药物过敏者，需终身避免接触该类药物。

（6）药疹发生的必要条件是受遗传因素、身体功能状态因素等影响的患者的个体素质。大多数应用同种药物的人不会出现药疹，这跟医生选择药物的治疗作用以及药物的药理作用无关。发生药疹不能等同于医生选错药。

2.预后沟通

非重症药疹预后一般较好，但就诊不及时发展成重症多形红斑型、大疱性表皮松懈型以及剥脱性皮炎型药疹，并发水、电解质平衡紊乱，低蛋白血症，继发大面积皮肤感染，同时伴有严重系统损害的患者预后差，死亡率高。有报道大疱表皮松懈型药疹的死亡率高达30%～35%。

3.治疗沟通

应立即停用一切可疑致敏药物，患者多饮水，以加速致敏药物的排出。非重症药疹患者停用致敏药物后，皮损多迅速消退。一般给予抗过敏药物如：抗组胺制剂、维生素C等进行治疗，必要时口服糖皮质激素治疗。重症药疹患者应及时抢救，防止病情加重，减少并发症和后遗症，加强护理 （尤其是眼部、口腔黏膜护理），缩短病程，降低病死率。注意保暖、清洁，防止继发感染 （肺部及皮肤并发症）以及交叉过敏的发生。

4.费用沟通

普通药疹花费少，重症药疹花费多，如有并发症需要积极抢救。

5.其他注意事项

预防药疹的发生，须遵医嘱用药，自己不要滥用药物，不要过分追求所谓的新药、特效药，不要认为剂量愈大疗效愈好。医生开药前应询问患者有无过敏史，根据适应证尽可能减少用药品种，选用致敏性较低的药物。患者只要注意以下几点，就能有效地预防药疹：

（1）了解自己有无药物过敏史，如果有则应该避免服用该类药物，并在每次就诊时告诉医生。

（2）在用药过程中，如出现皮肤瘙痒、发热等，应及时咨询医生。

（3）怀疑已出现的不良反应而暂时找不到致敏药物时，应仔细记录用药情况，交由专科医生进行分析。