一、病史摘要

患儿，男，4岁，因 “全身反复皮疹伴剧烈瘙痒3年，再发10天”就诊。患儿于生后2个月，额部、双侧面颊出现对称分布的片状红斑，其上可见密集针头到粟粒大小红色丘疹和水疱，间有小片状糜烂，伴明显渗出和结痂，头顶部覆盖大片褐黄色污秽厚痂。院外多次诊断 “婴儿湿疹”，经过外用药物治疗，病情可缓解，但患儿在预防接种、腹泻、添加新辅食后以及冬春气温骤然变化时，皮疹可以复发加重。患儿2岁时，皮肤损害逐渐局限于颈部、肘窝、腘窝、腹股沟等部位，为暗红色浸润肥厚性斑块，伴有剧烈瘙痒。10天前患儿外出赏花后上述部位出现剧烈瘙痒，反复搔抓出现红斑、糜烂、大量渗出、结痂。查体：一般情况好，系统性检查无明显异常。专科查体：全身皮肤干燥，四肢伸侧可见小片状干燥鳞屑，颈部、肘窝、腘窝、腹股沟、小腿屈侧对称分布巴掌大小暗红色斑块，皮肤浸润肥厚、苔藓样变，中央可见糜烂、渗出，结痂，周边散在分布针头大小红色丘疹、水疱、大量的抓痕。血常规示：嗜酸性粒细胞622×10⁶/L，余无明显异常；免疫球蛋白示IgE 868IU/L；过敏原皮肤点刺检查：鸡蛋（+）、花粉（+）、尘螨（+++）。其母亲有哮喘病史。个人史无明显异常。

诊断：特应性皮炎。

处理措施：

（1）一般治疗，尽可能避免诱发及加重因素，修复皮肤屏障功能，缓解患儿及家长精神压力。

（2）根据皮肤损害的严重程度和病期选择适合的外用制剂，如皮质类固醇软膏、钙调神经磷酸酶抑制剂 （他克莫司）等。

（3）选择合适的止痒药物外用或者内服。

二、沟通背景知识

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）又称为“异位性皮炎”、“遗传过敏性皮炎”，是一种与遗传过敏有关的，多种内外因素诱导发生的慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤疾病。该病特征为皮肤干燥，皮疹多形性并具有明显的渗出倾向，伴有剧烈瘙痒，患儿常常同时合并哮喘、过敏性鼻炎及血清IgE、嗜酸性粒细胞绝对计数增高，对异种蛋白过敏等。在西方发达国家，儿童AD的患病率高达10%～20%，为儿童期主要的过敏性疾病，给患儿父母、家庭和卫生医疗系统均带来巨大的经济负担。有报道美国AD患儿每年的花费相当于哮喘和肺气肿等其他慢性疾病花费的总和，患儿在睡眠、活动和与人交流等方面存在不同程度的障碍。国内近年的流行病学调查结果显示，随着我国的工业化和城镇化进程，儿童AD的患病率也在逐年增加，应该引起人们的高度重视。AD的发病机制目前尚不完全清楚，涉及遗传、环境、免疫、皮肤屏障结构等多种因素。目前临床上缺乏快速、彻底治愈该疾病的方法，但在专科医生的指导下可以很好的控制病情，降低其对患儿身心健康发育的影响。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

（1）首先告知家长，患儿所患疾病叫特应性皮炎，是一种与遗传有关的特殊类型 “湿疹”，该病的特点是容易复发，冬春季节气温变化时加重，病情迁延不愈。除有剧烈瘙痒的湿疹样皮肤损害外，患儿可伴发对异种蛋白过敏，尤其是鸡蛋、牛奶，随年龄增长患儿可出现过敏性哮喘、鼻炎等过敏性疾病。

（2）特应性皮炎皮损形态、分布具有年龄阶段性。婴儿期主要累及面部、躯干以及四肢伸侧，以红斑、丘疹、水疱为主，渗出明显；当病情持续到儿童期，可累及手足、腕踝及肘窝、腘窝处，皮疹表现为苔藓样丘疹、斑块，渗出性的皮疹减少，在诱发因素存在的情况下可以急性发作；少部分可持续至青少年以及成年期表现为四肢屈侧、面颈背、手足及指趾伸侧干燥的暗红色苔藓样鳞屑性丘疹、斑块。

（3）告知家长避免可能的诱发加重因素，包括食入、吸入过敏原，穿戴羊毛、纤维制品衣物，过度使用含皂基的香皂、肥皂清洁皮肤，洗浴水温过高，洗浴次数过勤，局部继发细菌感染，消化不良，便秘，精神压力过大等。

（4）病情缓解后患儿应该坚持到专科医生处规律的随访，以便了解患儿皮肤状况和用药情况以早期发现随年龄增长出现的过敏性鼻炎、哮喘等，以便及早干预处理。

（5）家长应在病情复发皮损加重时及时到医院就诊。

2.预后沟通

AD常自婴儿期开始发病，慢性病程，容易迁延反复，治疗上无根治办法，但患儿家长不必焦急，此病虽然呈现慢性复发过程，但是在医生的专业指导下，经过规范性用药和仔细皮肤基础护理后，病情可以得到良好控制，随着年龄增长病情趋于缓解。

3.治疗沟通

（1）告知家长治疗旨在控制、缓解病情，减少或延长复发间隔，缓解和减轻瘙痒，提高患儿及家庭的生活质量。

（2）局部外用皮质类固醇激素仍然是应该给家长树立正确合理的应用糖皮质激素观念，不要因惧怕激素副作用而 “谈激素色变”，也不要在无专业知识指导下滥用皮质类固醇激素，应在医师的指导下规则治疗。根据不同年龄、不同部位、不同分期及皮损范围，选择用药浓度、方式和时间。年龄越小，越应选择副作用小、低效、低浓度、不含氟的激素，从小面积开始，逐渐扩大，最大不超过10%，连续用药时间一般不超过2周。

（3）告知治疗相关副作用：外用糖皮质激素可引起局部皮肤变薄、多毛、毛细血管扩张、色素沉着、继发细菌感染等，长期大量使用皮肤吸收后还会引起系统性副作用；钙调神经磷酸酶抑制剂他克莫司使用的1～2天，局部有灼热、刺痛等轻微不适，但不影响治疗效果，并随治疗时间延长可以很好耐受。

（4）治疗按病情严重程度采取阶梯式治疗方案。仅表现为皮肤干燥的轻度患儿以基础治疗为主。包括避免诱发和刺激因素：避免过热、过晒；避免接触吸入/食入过敏原。合并食物过敏的患儿应适当推迟辅食添加时间，酌情调整消化功能，保持大便通畅，保持室内环境清洁、温度适宜，患儿应尽量穿宽松、柔软全棉衣物，避免化纤、羊毛制品。恢复并保护皮肤屏障功能：家长应该了解AD患儿皮肤屏障功能因遗传因素存在缺陷，突出表现为皮肤角质层内神经酰胺含量下降，水分丢失增加，易受各种因子刺激，并对各种刺激呈高反应性。有些药物如糖皮质激素在抗炎同时对皮肤屏障有一定的破坏作用，因此修复皮肤屏障功能对缓解病情不可或缺。规则使用润肤剂在修复皮肤屏障功能中至关重要。洗浴次数以1～2次/周为宜，水温不宜过高，使用不含皂基中性沐浴露，避免沐浴时过度摩擦，浴后3分钟内使用无刺激的润肤剂。轻～中度AD：基础治疗基础上应用弱～中效糖皮质激素和 （或）钙调神经磷酸酶抑制剂 （TCI）外用，早上用1次皮质类固醇激素，晚上用1次钙调神经磷酸酶抑制剂，持续1～2周，病情缓解后可停用激素并坚持应用钙调神经磷酸酶抑制剂2次/天，持续1～2周，至无明显炎症反应后，可仅用润肤剂。中～重度AD：基础治疗基础上，中～强效糖皮质激素和 （或）钙调神经磷酸酶抑制剂 （TCI）外用，方法同上，炎症反应减轻可以换成弱～中效糖皮质激素外用。顽固、重度AD：采用基础治疗，局部中～强效糖皮质激素和 （或）钙调神经磷酸酶抑制剂 （TCI）外用基础上，还需要系统性治疗 （如环孢素A或UVB光疗）。

（5）与正常人相比，AD患者耐痒阈值显著下降，瘙痒持续时间更长，因此控制瘙痒是治疗AD的首要目标，除了避免各种诱发加重因素，局部外用药物外，根据患儿年龄体重选择抗组胺药物口服有助于缓解瘙痒。

（6）控制减轻精神压力和焦虑情绪。精神压力会加重瘙痒感觉。精神压力很难完全消除，患儿父母不要有意增加患儿的精神负担。由于疾病产生的精神压力及焦虑需要进行治疗性干预。

4.费用沟通

通过平时积极的皮肤基础护理可减少因病情反复复发、加重引起的经济负担。

5.其他注意事项

首次随访应该在7～14天内进行，以便观察疗效。随访时应该向患者及其父母询问其用药方法和用药量。可以通过指尖单位判断外用糖皮质激素每天用量。患者还应该在每次随访时带回剩余的口服药物以便计算用药量。第一次随访结束时应该评价抗组胺药物的疗效。之后随访可以每月一次，直到患者每日仅需外用润肤剂，随访次数可以减少为每3～6个月一次。