一、病史摘要

患儿，男，1岁1个月，因 “阵发性哭吵18小时伴呕吐、血便”入院。患儿无明显诱因出现阵发性哭吵，伴呕吐，呕吐物为胃内容物。入院前1小时排果酱样血便1次。查体：T 36.5℃，P 90次/min，R 35次/min，BP 120/70mmHg；神志清楚，反应可，无明显脱水貌。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，不伴肌紧张及反跳痛，右上腹可扪及质中偏软包块，包块可推动，大小约3.0cm×3.0cm×4.0cm，似腊肠样，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/min。血常规检查：WBC 8.3×10⁹/L，N 0.74，L 0.22，RBC 3.25×10⁹/L，Hb 118g/L；X线片提示肠梗阻；B超检查示结肠肝曲异常回声结构，长轴呈 “假肾”征，短轴呈 “同心圆”征，提示肠套叠 （套头位于结肠肝曲）。

临床诊断：急性肠套叠。

处理措施：镇静、解痉，急诊行空气灌肠复位术；如灌肠复位治疗失败，急诊行手术治疗。

二、沟通背景知识

小儿急性肠套叠是婴儿期最常见的急腹症，是指肠管的一部分及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内的一种肠梗阻。

肠套叠病因目前尚未完全清楚，其促发因素可能有：饮食性质与规律的改变，从单纯吃奶到增加辅食或断奶；肠道炎性病变如肠炎、细菌性痢疾等导致肠蠕动的正常节律发生紊乱；肠寄生虫及其毒素的刺激；腺病毒感染；胃泌素分泌异常；以及梅克尔憩室、肠息肉、肠重复畸形、肠血管病等器质性病变作为肠套叠诱因。

急性肠套叠的类型中以回盲型最多见，占总数的50%～60%；其次为回结型，约为30%；回回结型、小肠型、结肠型等较少见。

急性肠套叠的临床表现：肠套叠发病比较急骤，患儿无明显诱因出现阵发性哭吵，其哭吵原因是由于肠蠕动将套入的肠管向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部强烈收缩，产生剧烈疼痛。患儿疼痛不久出现呕吐，呕吐物为乳汁及其他胃内容物，严重时带有胆汁，晚期病例可出现粪汁。套入部肠壁压迫套入部肠管肠系膜发生严重的血液循环障碍，肠壁充血、水肿，导致黏膜渗血，与肠黏液混合形成黏液果酱色大便。查体时部分患儿上腹部可扪及腊肠样包块。患儿往往面色苍白，烦躁不安，严重者精神委靡，甚者高热、严重脱水、中毒、休克等。

治疗原则：选择手术治疗和非手术治疗。非手术治疗以空气灌肠为首选。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

病例中的患儿诊断为急性肠套叠。急性肠套叠是婴儿期的特有病，常见于2岁以下婴幼儿，尤其是4～10个月婴儿多见。男女比例为 （2～3）∶1。春季发病率较高，可能与上呼吸道炎症和腺病毒感染有关。患儿出现阵发性哭吵、呕吐、便血和腹部扪及腊肠样包块这四种症状时，急性肠套叠的诊断一般不难，如果这四个主要症状尚未完全出现，则要想到肠套叠的可能，可行B超检查，也可行X线下诊断性空气灌肠，以帮助诊断。急性肠套叠需和细菌性痢疾、蛔虫性肠梗阻、过敏性紫癜、急性坏死性小肠炎、直肠脱垂等相鉴别诊断。

2.治疗沟通

小儿急性肠套叠治疗有手术治疗及非手术治疗。非手术疗法中有钡灌肠、水压灌肠、空气灌肠复位疗法，以X线下空气灌肠复位疗法使用较多。

需严格掌握灌肠疗法的适应证：肠套叠病程不超过48小时，全身情况良好，无明显脱水及电解质紊乱、无明显腹胀。

患儿可施行空气灌肠。空气灌肠的压力一般控制在60～100mmHg。实施空气灌肠前应明确告知家长，空气灌肠有发生肠穿孔导致气腹及腹膜炎的风险，也有复位失败的可能，这两种情况均需急诊行剖腹探查手术治疗。如果行剖腹探查手术，术中应行手法复位，如发现手法复位困难，或者有肠坏死，则需行肠切除、肠吻合术。

近年来超声监视下水压灌肠进行整复治疗，也是一种简便且有效的方法。

3.预后及随访沟通

水压灌肠及空气灌肠复位成功患儿恢复较快，一般没有特殊并发症。如果不适合非手术治疗病例，灌肠治疗失败或者灌肠过程中出现肠穿孔的病例，需行手术治疗，术后可能出现肠粘连、肠梗阻、腹腔盆腔感染、吻合口狭窄、吻合口瘘等情况。一定要告知家长，不管是灌肠复位还是手术复位，均有再次发生肠套叠的可能，需严密随访，如有类似病情，及时就医。

4.费用沟通

告知家长灌肠复位和手术治疗的大致费用。

5.其他注意事项

肠套叠有复发可能，应告知家长尽量避免患儿感冒及腹泻等诱发因素，如有类似病情，及时就医。