一、病史摘要

患儿，男，3个月25天，因 “发现左侧腹股沟区可复性包块1个月余，包块不可回纳8小时”急诊入院。患儿入院前1个月余，无明显诱因左侧腹股沟出现无痛性包块，站立及哭吵时明显，安静后包块可自行还纳，患儿不伴呕吐、腹泻，无消化不良表现。包块逐渐长大，由腹股沟突入到左侧阴囊中。院外未行特殊治疗。入院前8小时包块不能自行还纳，患儿出现哭吵，烦躁不安。入院前5小时，出现拒食、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，呕吐数次。不伴发热及血便。查体：T 36.8℃，P 102次/min，R 35次/min；神志清楚，反应尚可，轻度脱水貌。腹部饱满，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，不伴肌紧张及反跳痛，腹部未扪及包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。左侧腹股沟区局限性突起，可扪及包块，包块大小约2.0cm×2.0cm×4.0cm，质中，上界不清，下界突入左侧阴囊中，透光实验阴性。右侧腹股沟未扪及包块。双侧睾丸阴囊内可扪及，左侧睾丸较右侧肿大，无明显触痛。

临床诊断：左侧嵌顿性腹股沟疝。

处理措施：积极术前准备，急诊行左侧腹股沟探查手术治疗。

二、沟通背景知识

嵌顿性腹股沟疝指腹腔脏器进入疝囊后不能自行复位而停留在疝囊内，是小儿腹股沟疝的常见并发症，如不能及时恰当处理，因发生绞窄性肠梗阻、肠坏死可引起严重后果。

剧哭或阵咳等引起腹内压增高的因素迫使更多的腹腔脏器扩张疝环进入疝囊，当腹内压降低时，疝环弹性回缩，阻止疝内容物复位而发生嵌顿。疝嵌顿后，引起局部疼痛，反射性引起腹壁肌肉痉挛，加重嵌顿。进入疝囊的小肠被嵌顿后，血液循环障碍，肠管及肠系膜出现淤血肿胀，肠管片状出血，严重时发生绞窄性肠坏死。

男性婴幼儿的嵌顿性疝中，由于精索长时间受压，可并发睾丸梗死，发生率为10%～15%。

治疗原则：早期病例可试行手法复位，复位成功后择期手术治疗，不能复位者应急诊手术。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

小儿嵌顿性腹股沟疝的诊断并不困难。患儿腹股沟及阴囊出现不能自行复位包块，就应考虑到腹股沟嵌顿性疝的可能，特别是患儿有腹股沟及阴囊可复性包块病史的，诊断更为明确。由于嵌顿性腹股沟疝常发生于婴幼儿，其病史往往模糊不清，临床上特别需与鞘膜积液、隐睾并发精索扭转、急性腹股沟淋巴结炎鉴别。临床上因肠梗阻表现就诊的患者，应常规检查腹股沟区及阴囊，以免延误诊断。嵌顿性疝合并有肠梗阻表现时，肛指检查可以帮助诊断，肛指检查配合腹部扪诊对鉴别婴幼儿嵌顿性疝和其他疾病有重要价值。女孩发生嵌顿性疝其内容物常为卵巢及输卵管，因为没有肠梗阻症状易被忽略。

本病例患儿诊断左侧腹股沟嵌顿性疝明确。

2.治疗沟通

小儿腹股沟嵌顿性疝治疗有手法复位治疗及手术治疗。

嵌顿时间在12小时以内，患儿全身及局部情况良好者，可试行手法复位。如果疝块张力不大，阴囊无水肿及发红，虽时间稍长，也可试行手法复位。如果嵌顿时间超过12小时；已经试行手法复位失败；女孩嵌顿疝内容物常为卵巢或者输卵管，不易复位；新生儿无法准确估计嵌顿时间；全身情况很差，已经有便血的病例，一般不行手法复位。

本病例患儿可试行手法复位，应告知家长手法复位后可能出现肠穿孔、便血、发热等并发症，复位后需严密观察腹部病情变化。同时也应告知家长手法复位后，择期行疝囊高位结扎术；手法复位如果不成功，需行手术治疗。

手法复位失败或者不宜行手法复位者，均需行急症手术治疗，术前纠正水、电解质紊乱对手术耐受及预后非常重要。术前应告知家长术中可能出现的情况及可能采取的治疗措施，使家长对疾病有清楚的了解，特别是要告知家长疝内容物有出现迟发性坏死的风险及疝有复发的可能性。

术中需仔细观察嵌顿性疝内容物有无坏死。如果嵌顿性疝内容物为肠管，则需观察肠管颜色、张力、肠蠕动情况及肠系膜血管搏动等，确定肠管活力正常后，才能还纳入腹腔，切不可存侥幸心理。值得注意的是，男性患儿嵌顿性疝，必须探查同侧睾丸，判断睾丸存活情况。嵌顿的睾丸、卵巢、大网膜有坏死的，应切除。术中避免肠管、膀胱、输精管等副损伤。

应告知家长术后可能出现阴囊水肿、阴囊血肿、疝复发等并发症。

3.预后及随访沟通

小儿嵌顿性疝治愈后患儿生长发育不受影响。嵌顿性疝手法复位后，建议择期行疝囊高位结扎术。手术治疗患儿，要告知家长长期观察有无疝复发及随访睾丸的发育情况，同时观察对侧，如有类似病情，及时就医。

4.费用沟通

告知家长手法复位和手术治疗的大致费用。

5.其他注意事项

应告知家长手法复位或者手术后患儿尽量避免剧烈咳嗽及用力排便等增加腹内压的因素以避免嵌顿或者复发。如果手法复位后疝再次嵌顿，需及时就医。