一、病史摘要

患儿，男，4岁10个月，因 “转移性右下腹疼痛8小时”入院。患儿腹痛初为脐周持续性疼痛，阵发性加剧，3小时后疼痛转移至右下腹，伴恶心，无呕吐及腹泻。查体：T 38.5℃，P 90次/min，R 32次/min，BP 120/85mmHg；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹固定压痛，伴肌紧张及反跳痛，未扪及包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。血常规检查：WBC 17.3×10⁹/L，N 0.84，L 0.12，RBC 3.47×10⁹/L，Hb 110g/L；B超检查：右下腹回声杂乱，探及一管状低回声结构，提示右下腹炎性病变。

临床诊断：急性阑尾炎。

处理措施：完善术前准备，急诊行阑尾切除手术。

二、沟通背景知识

小儿急性阑尾炎是最常见的急腹症之一，可发生在任何年龄。因小儿阑尾自身解剖生理特点，其病理过程、临床表现及治疗原则均与成人有所不同，早期诊断、早期治疗尤其重要。

小儿阑尾的解剖生理特点：小儿阑尾腔开口较大，呈漏斗型，基底较宽，异物易于进入，也易于排出，不易梗阻；阑尾壁较薄、较脆弱，缺乏弹性，黏膜及黏膜下层可见到具有明显生发中心的淋巴滤泡；大网膜发育不完善，相对较短，小儿对疾病的防御能力弱，一旦阑尾发生炎症，病情进展快，容易发生化脓、坏疽、穿孔。

小儿阑尾炎的病因：

（1）阑尾腔梗阻：全身性炎症或胃肠道炎症致使阑尾壁淋巴组织增生，阑尾黏膜分泌物滞留，粪石、异物或寄生虫、阑尾壁纤维性增厚或瘢痕等所致阑尾管腔狭窄梗阻。

（2）病原菌的入侵：病原菌主要来自肠道、血液和淋巴道，大多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。

小儿阑尾炎的临床特点：阑尾炎主要表现为右下腹痛，伴发热、恶心、呕吐，右下腹压痛、外周血白细胞增多、中性粒细胞增高。小儿因大网膜较短，阑尾管腔狭小、细长而壁薄，肌层组织少，阑尾腔内多有粪石存在，使分泌物排出不畅，造成阑尾梗阻，腔内压力急剧升高，使阑尾容易发生穿孔；大网膜发育不完善，不能很好地起到包裹和局限炎症病灶的作用，使炎症容易扩散，导致严重的全腹膜炎。

治疗原则：尽早诊断，尽早手术。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

小儿阑尾炎是儿童最常见的外科急腹症之一，早期诊断不仅能提高治愈率，而且可以减少术后并发症的发生，但是小儿阑尾炎临床表现不典型，病史询问困难，患儿查体不合作，因而易误诊为其他疾病；部分疾病如急性胃肠炎、上呼吸道炎症等临床表现与阑尾炎相似，易误诊为急性阑尾炎。

急性阑尾炎转移性右下腹疼痛特点在小儿表现常不典型，学龄前期儿童多无转移性右下腹疼痛，腹痛可位于右下腹或其他部位，3岁以下的患儿常不能准确表述腹痛的部位，幼儿甚至不能述说有腹痛而代之以哭吵不安。阑尾炎患儿的恶心、呕吐、腹泻和便秘等胃肠道症状较成人多见，程度较成人重。小儿阑尾炎的感染中毒症状较成人出现早、发展快。儿童阑尾炎诊断最重要的体征是右下腹固定压痛和腹肌紧张，但是由于患儿表述不清楚，心理紧张、恐惧、焦虑，对刺激非常敏感，易出现假阳性体征；儿童腹壁较薄，腹肌发育不健全，腹膜炎时，腹肌紧张也可能较轻，常出现假阴性体征。外周血白细胞总数在急性阑尾炎患儿常增多，中性粒细胞比例也增高，但是部分患儿白细胞总数上升不明显，甚至降低。腹部B超检查在阑尾炎早期也不易发现炎症性改变。

耐心询问病史，仔细、反复查体，不过分依赖辅助检查结果，依据右下腹持续疼痛及右下腹固定压痛即可做出小儿急性阑尾炎的临床诊断，而伴随发热、消化道症状、血象高低、B超检查结果等可作为参考。本病例患儿既有右下腹持续疼痛又有右下腹固定压痛，故急性阑尾炎诊断成立。同时该患儿白细胞上升明显，中性粒细胞比例明显升高，腹部B超检查提示右下腹炎症性病变，更加支持阑尾炎诊断。

2.治疗沟通

治疗原则：早期手术。

（1）小儿急性阑尾炎提倡早期诊断，但早期阑尾炎与其他酷似阑尾炎的疾病鉴别有一定难度，可能出现误诊；持续性腹痛，伴右下腹固定压痛，排除其他疾病的肯定证据，即可临床诊断急性阑尾炎，即具手术指征。

（2）对难以确诊又不能排除急性阑尾炎的急腹症，为减少阑尾穿孔的发生，降低严重并发症的后果，可适当放宽手术指征，尽早行阑尾切除手术，因此不可避免会发生阑尾误切。

（3）在不断提高小儿急性阑尾炎诊断水平的基础上，注重阑尾炎的诊断和鉴别诊断，严格掌握手术指征，为了尽量避免阑尾炎严重并发症发生，在一定范围内允许阑尾误切的发生。

手术方式可以是传统的麦氏点斜切口或经右腹直肌纵切口，也可以行经腹腔镜阑尾切除术。腹腔镜阑尾切除术有以下优点：创伤小，腹腔镜切口小，术后腹壁美观；腹腔镜可提高诊断正确率，腹腔镜手术对腹腔器官进行全面探查，可直观的判断；容易找到阑尾，特别是异位阑尾；术后并发症少，胃肠功能恢复快，腹腔镜无缝线，阑尾取出时不接触切口，很少发生切口感染。

术后根据阑尾炎的病理分类、脓液培养结果选择敏感抗生素规则抗感染治疗。

3.预后及随访沟通

由于小儿阑尾的解剖生理特点，小儿急性阑尾炎并发症较成人多且严重。告知患儿家长阑尾炎术后可能出现的并发症，如切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎和腹腔盆腔残余脓肿等，根据不同的并发症做相应的治疗。

4.费用沟通

告知家长不同术式阑尾切除术的治疗大致费用。

5.其他注意事项

阑尾炎手术风险及术后可能出现的并发症应与患儿家长充分沟通。患儿家长在充分理解的基础上，才能主动有效地配合医疗工作。